Subtrokanteriska femurfrakturer: Anatomi, klassificering och behandlingsalternativ

Subtrokanteriska (ST) lårbenfrakturer definieras som frakturer som uppstår inom 5 cm distalt till den mindre trokantern. Sammantaget uppskattas incidensen av dessa frakturer vara cirka 15–20 per 100 000 personer per år. Åldersfördelningen visar ett bimodalt mönster: personer under 40 år utgör cirka 20 % av ST-frakturerna, medan personer över 50 år utgör mer än två tredjedelar. Hos yngre populationer är förhållandet mellan män och kvinnor nästan lika; dock ökar incidensen hos kvinnor med åldern. Ytterligare riskfaktorer för ST-frakturer inkluderar patienter med benmässig osteoporos som får behandling med bisfosfonater, låg total benmineraldensitet samt kroniska tillstånd såsom diabetes mellitus.

• Kirurgi är huvudbehandlingen för ST-frakturer, där intramedullära spetsar (IM) och extramedullära plattor är de primära implantaten.
• Av dessa erbjuder intramedullär spetsning biologiska och biomekaniska fördelar och har blivit guldstandarden för behandling av subtrokanteriska lårbenfrakturer.
• Ortopedkirurger bör vara bekanta med och skickliga i flera reduktionstekniker för att uppnå anatomiisk justering vid alla unika subtrokanteriska frakturmönster.
• Den här artikeln ger en omfattande översikt över epidemiologi, anatomi, biomekanik, klinisk presentation, diagnos och behandling av subtrokanteriska lårbenfrakturer.

Anatomi

För att korrekt diagnostisera och behandla ST-frakturer måste ortopediska kirurger ha en grundlig förståelse av den relevanta anatomin. ST-regionen omfattar den metafys-diaphysära övergången i den proksimala delen av lårbenet inom 5 cm distalt till den mindre trochanteren. Calcar femorale är avgörande för att bibehålla integriteten i den proksimala benstrukturen i lårbenet och ger mekanisk stöd åt den proksimala delen av lårbenet. Denna tät benstruktur ligger på den posteromediala sidan av lårbenet, utgår distalt till den mindre trochanteren och löper fram till den posteroinferiora delen av lårbenshalsen. Vid stående och gående kan calcar femorale utsättas för belastningar som överstiger 1000 N. ST-regionen påverkas också av flera muskelinfästningar. Dessa muskler genererar sekundära krafter som ökar spänningarna över den proksimala delen av lårbenet och höften. Relevanta muskler inkluderar höftabduktorerna, adduktorerna, de korta yttre rotatorerna samt iliopsoasmusklerna.

Biomekanik

Flera deformationskrafter verkar på proximala och distala frakturfragment, vilket leder till karakteristiska deformiteter. På det proximala fragmentet orsakar musculus gluteus medius och minimus abduktion, musculus iliopsoas orsakar flexion och de korta yttre rotatorerna (musculus piriformis, musculus obturator internus, musculus quadratus femoris samt musculus gemellus superior och inferior) orsakar yttre rotation. På det distala fragmentet orsakar musculus gracilis och adduktorerna adduktions- och förkortningskrafter (Figur 1). Tillsammans resulterar dessa krafter i den karakteristiska deformiteten vid ST-frakturer: det proximala fragmentet är abducerat, yttre roterat och flexerat, medan det distala fragmentet är adducerat – vilket sammanlagt ger ett typiskt varus- och procurvatumfrakturmönster. Dessa anatomi-baserade deformationskrafter gör intraoperativ reduktion av ST-frakturer utmanande.

Figur 1: Deformerande krafter (röda pilar) på proximala och distala fragment i koronala (A) och sagittala (B) plan vid subtrokanteriska frakturer. Det proximala fragmentet abduceras av gluteus medius och minimus (1), flexeras av iliopsoas (2) och utsätts för extern rotation av de korta yttre rotatorerna (3). Det distala fragmentet adducerats och förkortats av adduktorerna och gracilis (4).

Klassificering

Det finns flera klassificeringssystem för ST-femurfrakturer. Russell-Taylor-klassificeringen grundar sig på om den mindre trokantern är involverad och om frakturen sträcker sig in i piriformisfossan. Innan utvecklingen av trokanteriska intramedullära spetsar användes denna klassificering för att skilja mellan frakturer som är lämpliga för intramedullär nailing och sådana som kräver laterala fixeringsvinkelapparater. Russell-Taylor-typ I-frakturer innefattar inte piriformisfossan och kan behandlas med intramedullär nailing via en piriformisfossa-entré.

Källa: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Klassificeringar i korthet: Russell‑Taylor-klassificeringen av subtrokanteriska höftfrakturer. Clin Orthop Relat Res. 2019 jan;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Figuren visar de fyra frakturtyper som definieras av Russell‑Taylor-klassificeringssystemet:

Typ 1‑A: Frakturen omfattar inte piriformisfosset.
Typ 1‑B: Frakturen omfattar inte piriformisfosset men omfattar den mindre trokantern.
Typ 2‑A: Frakturen går genom piriformisfosset men omfattar inte den mindre trokantern.
Typ 2‑B: Frakturen omfattar både den mindre trokantern och piriformisfosset.

AO/OTA-klassificeringen har fördelen med universalitet. Det bör noteras att ingen enskild klassificeringsmetod hittills verkar vara idealisk för att vägleda behandlingen, förutsäga prognosen och uppnå tillfredsställande interobservatörers reproducerbarhet.

Två specifika ST-frakturmönster kräver erkännande – omvända oblika frakturer och atypiska frakturer.

Omvända oblika frakturer är intertrokanteriska eller subtrokanteriska (beroende på hur långt proksimalt frakturen sträcker sig) skador där den huvudsakliga frakturlinjen går från proksimal-medialt till distal-lateralt. Dessa frakturer tenderar att ge medial axiell förskjutning, har en hög implantatbrottshastighet vid kirurgisk behandling med en glidande höftskruv och hanteras bäst med intramedullär spetsning.

Atypiska frakturmönster är kopplade till användning av bisfosfonater. För atypiska lårbenfrakturer är det viktigt att identifiera de största underliggande riskfaktorerna: dessa frakturer har en relativt hög andel bilateral inverkan; om en ofullständig lesion i den laterala lårbenkortikalen finns bör profylaktisk fixering utföras för att undvika progression till en fullständig fraktur. Det rekommenderas att avsluta behandlingen med bisfosfonater och övergå till andra läkemedel. American Society for Bone and Mineral Research har klassificerat de vanliga radiografiska fynden vid atypiska ST-frakturer i huvudkriterier och mindre kriterier. Fyra av de fem huvudkriterierna måste uppfyllas för att definiera en fraktur som atypisk, medan mindre kriterier kan vara närvarande eller frånvarande på individnivå. Huvudkriterierna inkluderar: lågenergi-trauma, minimal fragmentation, en tvärgående fraktur som utgår från den laterala kortikalen, tjockning av den laterala kortikalen och en medial spets i samband med en fullständig fraktur.

Klinisk utvärdering

Klinisk presentation hos patienter med subtrokanteriska frakturer visar en bimodal fördelning. Hos yngre patienter orsakas subtrokanteriska frakturer vanligtvis av traumatisk skada med hög energi, till exempel bilkollisioner eller fall från höjd. Denna skadamekanism är ofta associerad med andra traumatiska skador, och patienten bör omfattande utvärderas av traumateamet. Hos äldre patienter beror subtrokanteriska frakturer vanligtvis på traumatisk skada med låg energi och presenterar sig ofta som isolerade skador. Kirurgen bör inhämta en detaljerad anamnes och bedöma komorbiditeter samt läkemedelsanvändning, särskilt bisfosfonatbehandling och hur länge behandlingen pågått.

Fysisk undersökning av den drabbade extremiteten visar vanligtvis förkortning och yttre rotation. Patienten klagar på höft- och/eller lårsmärta, oförmåga att bära vikt samt smärta vid rörelse i höften. Även om dessa frakturer vanligtvis är slutna skador bör en hudundersökning utföras, eftersom den markanta flexionen av den proximala fragmentet kan hota den ovanliggande huden. Den fysiska undersökningen bör inkludera bedömning av integriteten hos de omgivande neurovaskulära strukturerna. En fullständig skelettskanning bör utföras för att utesluta andra ortopediska skador. När andra skador i den ipsilaterala underextremiteten har uteslutits kan patienten placeras i drag, vilket kan hjälpa till att återställa frakturlängden och förbättra preoperativa smärtvärden.

Avbildningsutvärdering

Lämpliga avbildningsstudier är avgörande för korrekt identifiering och klassificering av frakturerna och utgör grunden för preoperativ planering. För patienter med misstänkta ST-frakturer bör den initiala avbildningsutredningen inkludera: anteroposterior (AP) bäcken, AP- och laterala bilder av lårbenet samt AP- och laterala bilder av knäet. Avbildning av det motstående lårbenet kan vara användbart för att bedöma lårbenets anteversion. Vid komminuerade frakturer, där kortikala landmärken för anatomiisk reduktion saknas, är motstående bilder särskilt hjälpsamma. CT-skanning krävs inte rutinmässigt, men utförs ofta som en del av den initiala traumatologiska utredningen; CT-bilderna bör noggrant granskas. CT ger en mer omfattande bedömning av frakturmorfologin, inklusive proximal utbredning av frakturen. Denna information påverkar preoperativ planering, reduktionsmetoder och val av implantat. Klassiska radiografiska fynd vid ST-frakturer inkluderar: abduktion, yttre rotation och flexion av den proximala fragmentet samt adduktion av det distala fragmentet.

Behandling

Icke-kirurgisk behandling av ST-frakturer är i allmänhet inte möjlig. Utan kirurgisk reduktion och fixering finns det ett högt risk för felknäckning eller icke-sammanväxning; ännu viktigare är att patienterna blir icke-gående, vilket leder till ökad dödlighet. De få patienter som eventuellt kan övervägas för icke-kirurgisk behandling inkluderar de som inte tål kirurgi på grund av allvarliga anestesi-relaterade risker eller de som får palliativ vård med endast lätta höftsymtom. Dock, eftersom kirurgi ger smärtlindring och förbättrad rörlighet bör alla parter som är involverade i beslutsprocessen noggrant diskutera icke-kirurgiska alternativ innan man går vidare.

Kirurgisk behandling av ST-frakturer kan grovt delas in i två huvudkategorier: intramedullär spetsfixering (IM) och extramedullär plattfixering (figur 2; tabell 1). Av dessa har intramedullär spetsfixering blivit guldstandarden för behandling av flera skäl – kortare sjukhusvistelse, mindre blodförlust, kortare total operations tid, omedelbar belastning och bättre funktionella resultat. Data visar att den stora majoriteten av ST-frakturer behandlas med intramedullära spetsar. Intramedullära spetsar ger även biomekaniska fördelar, med högre styvhet och styrka samt en kortare hävarm, vilket innebär en starkare konstruktion och mindre belastning på implantatet. Spetsens införingspunkt och implantatets design påverkar frakturreduktion och stabilitet; därför bör kirurger förstå de justerbara faktorer som kan förbättra resultaten.

Figur 2: Röntgenbilder av en subtrokanterisk fraktur på höger sida i lårbenet (med intertrokanterisk utbredning). A: Föroperationell AP-bild. B: Omedelbart postoperativ AP-bild. C: Omedelbart postoperativ lateralbild. Denna fraktur behandlades med en rekonstruktionsintramedullär spets via en piriformisfossainträde.

Tabell 1: Nuvarande evidens för subtrokanteriska frakturer i lårbenet (endast rubrik, inga detaljerade innehåll angivna i originaltexten).

När det gäller inträdespunkten kan kirurgen välja antingen piriformisfossan eller trokanterin som inträdespunkt. För båda tillvägagångssätten bör snittet göras proximalt till och i linje med axeln för benmärgsgångens krökning i lårbenet, för att undvika skada på den övre gluteala nerven. Ett mer posteriort snitt möjliggör införandet av ledtråden från posterior till anterior, vilket är i linje med den anatomiiska krökningen i lårbenet. Detta minskar risken för excentrisk borrning av den proximala fragmentet i sagittalplanet. Piriformisfossans inledning har fördelen att en rak spets är i linje med koronalaxeln för lårbenets benmärgsgång. Denna kolinjäritet minskar risken för varusfelställning och minimerar också risken för excentrisk borrning av den mediala kortikaln. Dock är piriformisfossans tillvägagångssätt svårare att utföra hos fetma patienter. För mycket anterior placering ökar risken för perforation av den anteriore kortikalen. Trokanteriska inledningen är mer ytvålig och kan något minska vävnadsdissektionen. Den innebär dock en påverkan på abduktorernas infästning. Dessutom medför trokanteriska inledningen en högre risk för varusfelställning. Vidare leder den betydande anatomiiska variationen av trokantern mellan olika patienter till stor kirurgisk variation. Sammanfattningsvis bör valet av inledning individualiseras med hänsyn till patientens anatomi, kirurgens preferenser, frakturkarakteristika och omfattningen av frakturmönstret.

För behandling av ST-frakturer är den ideala intramedullära spiken en antegrade cephalomedullär spik. Denna spik kräver statisk distal låsning. Den ger proximal fixering inom lårbenets hals och huvud. Alternativ inkluderar en stor cephalomedullär skruv eller en spiralbladskruv. Dessa enheter fungerar dock främst genom frakturkompression och är mer användbara vid intertrokanteriska frakturer. Alternativt kan två mindre rekonstruktionsskruvar användas. Detta minskar benavtagningen inom lårbenets hals och huvud samtidigt som tillräcklig proximal fixering bibehålls. Andra fördelaktiga egenskaper hos spiken inkluderar en större proximal diameter och användning av en fullängdsspik. Jämfört med korta spikar förbättrar fullängdsspikar både rotationell och axial stabilitet. Detta förstärker den totala konstruktionens hållfasthet och minskar även risken för postoperativ periprostetisk fraktur. Användning av två distala interlockingskruvar ger starkare rotationell och axial stabilitet än en enda skruv.

Den andra större kategorin av kirurgisk fixering för ST-frakturer är användning av låsande eller fastvinklade extramedullära plattor. Implantation av fastvinklade knivbladsplattor är tekniskt krävande. Denna faktor, kombinerad med lägre samlingsfrekvenser, längre operations­tider, längre tid till viktbelastning och högre infektionsfrekvenser jämfört med intramedullär spetsning, har lett till en minskad användning av dessa plattor. Låsande plattor har visat bättre biomekanisk prestanda än fastvinklade knivbladsplattor. Studier av Collinge et al. har dock visat att dessa konstruktioner ledde till fixeringsfel, felställning/felknöning och djupa infektioner hos mer än 40 % av patienterna; mer än en tredjedel av dessa patienter krävde omoperation. Trots detta har extramedullära plattor fortfarande en roll, särskilt när öppen reduktion krävs, där småfragmentplattor används som tillfällig fixering. Med denna teknik för tillfällig plattfixering har andelen felknöningar minskat från 27 % till 0 %.

Minskningstrategier och tekniker

På grund av de deformationsframkallande krafter som verkar på ST-frakturer kan en mängd olika tekniker användas för att uppnå anatomisk reduktion. Dessa reduktionstekniker inkluderar: användning av reductionsfäng, en klotspets-påtryckare kombinerad med en benkrok, perkutana Schanz-nålar som joystickar, en femoral distraktor, fingerslika reductionverktyg, blockeringsskruvar eller -trådar samt cerklagetrådar. Preoperativ patientpositionering bör ta hänsyn till kirurgens vanor och preferenser, eftersom varje position har både fördelar och nackdelar. Till exempel kan adduktion av den drabbade extremiteten i lateral decubitusposition underlätta tillträdet hos fetma patienter, och denna position gör också reduktionen av den distala fragmentet lättare. Supinapositionen är bekant för de flesta kirurger, erbjuder fördelar i situationer med polytrauma genom att möjliggöra tillträde till andra extremiteter och skyddar en skadad ryggrad.

För många subtrokanteriska frakturer kan reduktionsklämmor övervägas för att hjälpa till att bibehålla reduktionen (figur 3). Denna teknik ger goda reduktionsresultat och höga sammansmältningstakter. För enkla tvådelade subtrokanteriska frakturer kan perkutana Schanz-nålar användas som joystickar, eller en kuglappspetspussare i kombination med en benkrok, för att justera fragmenten och möjliggöra korrekt placering av ledtråd. Schanz-nålar kan också användas tillsammans med en femoral distraktor för att först återställa frakturlängden och sedan låsa reduktionen när tillfredsställande justering uppnåtts.

Figur 3: Användning av en kuglappspetspussare för att trycka det distala fragmentet medialt samtidigt som en benkrok retraherar det proximala fragmentet för att rätta till varusdeformitet (A). Efter placering av ledtråd bibehåller reduktionsklämmor reduktionen i koronala (B) och sagittala (C) plan. När anatomisk reduktion uppnåtts fixeras subtrokanteriska frakturen med en rekonstruktionsintramedullär spets via en trokanterisk ingång (D).

För tvådelade ST-frakturer är ett fingersliknande reduktionsverktyg mycket användbart (figur 4). Längsgående drag förbättrar i allmänhet längden, men eftersom abduktorerna fäster proximalt och adduktorerna fäster distalt återstår varusmissställning ofta; det fingersliknande verktyget kan då kontrollera den proximala fragmentet för att korrigera varus. Felaktig införingspunkt eller bana för guidetråden kan orsaka excentrisk borrning, vilket kan leda till kortikal perforation eller störa en redan uppnådd reduktion. För mer komplexa frakturmönster (med komminution eller distal utbredning) kan blockeringsskruvar eller -trådar placeras på konkav sidan av den proximala fragmentets missställning för att bibehålla reduktionen och öka konstruktionens styvhet (figur 5). Även om det finns bekymmer angående påverkan på lårbenets blodförsörjning har percutana cerclagetrådar visat sig vara en effektiv och säker metod för reduktion.

Figur 4: Flera reduktionstekniker används för denna komplexa subtrokanteriska fraktur med intertrokanterisk utbredning. Ett fingerliknande reduktionsverktyg placeras genom en piriformisfossainträde för att kontrollera den proksimala fragmentet (A). En Cobb-elevator och en bakre blockeringstråd används för att korrigera sagittal deformitet (B). Det fingerliknande verktyget förs sedan fram till nivån av det distala fragmentet för att möjliggöra passage av guidtråden (C). När anatomiisk reduktion uppnåtts bibehålls denna med en intramedullär rekonstruktionsnål med inträde via piriformisfossan (D).

Figur 5: En blockeringstråd placeras på den konkava sidan av den proksimala fragmentets deformitet, medialt till guidtråden, och lämnas på plats under borrningen för att styra borrningen av det proksimala fragmentet (A). Under insättning av nalen (B) förskjuter blockeringstråden effektivt det distala fragmentet lateralt (C), vilket därmed uppnår anatomiisk reduktion, som bibehålls med en intramedullär rekonstruktionsnål med inträde via piriformisfossan (D).

Komplikationer

Kirurgiska komplikationer vid ST-frakturer är liknande de som förekommer vid andra frakturer i proximala delen av lårbenet och inkluderar felställning, icke-släppning, infektion, implantatbrott och dödsfall. Dödlighetsgraderna vid ST-frakturer inom 30 dagar, 1 år och 4 år är ungefär 9,5 %, 27 % respektive 60 %.

En av de vanligaste komplikationerna efter intern fixation av ST-frakturer är felställning i varus- eller procurvatumriktning eller icke-släppning. Denna risk är främst kopplad till suboptimal anatomiisk reduktion under operationen; konsekvent användning av korrekta reduktionstekniker bör förbättra justeringen och minska komplikationer relaterade till läkning.

En felställning kan också innebära rotationsdeformitet, vilket kan leda till gångstörningar och höftsmärta. Rotationsfelställning är särskilt vanlig vid användning av en tractionstabell, eftersom överdriven inåtrotation ofta används för att försöka åstadkomma frakturreduktion. Detta är särskilt oroande vid allvarligt komminuerade frakturer. Om frakturen läker i den typiska ST-felställningsmönstret kommer överdriven varusvinkel och flexion av den proksimala fragmentet att negativt påverka patientens gångmekanik. Symptomatisk felställning kan kräva osteotomi och intern fixation; icke-läkning kan effektivt hanteras med utbyte av implantat, med eller utan bentransplantation. Som vid alla kirurgiska ingrepp finns det en potentiell risk för infektion. Ytliga infektioner kan ofta hanteras endast med antibiotika. Djupa infektioner kräver dock kirurgisk spolning och rengöring och kan kräva borttagning av implantatet. Vid infekterad icke-läkning krävs borttagning av implantatet och utbyte mot ett intramedullärt implantat beladdat med antibiotika, kombinerat med långvarig intravenös eller oral antibiotikabehandling.

Slutsats

Subtrokanteriska (ST) lårbenfrakturer är utmanande. De deformera krafterna är stora och komplexa, vilket gör reduktion och fixering svårt. Kirurgi förblir den definitiva behandlingen för dessa frakturer, och att förstå dessa krafter samt teknikerna för korrekt reduktion är avgörande för att förbättra justering, stabilitet och patientens resultat.

Referenser:
1. Subtrokanteriska lårbenfrakturer: aktuell översikt av behandling.
2. Klassificeringar i korthet: Russell‑Taylor-klassificeringen av subtrokanteriska höftfrakturer.