A combócsont subtrochanteralis törései: Anatómia, osztályozás és kezelési lehetőségek

A subtrochanteres (ST) combcsont-törések olyan törések, amelyek a kisebb trochantertől lefelé számított 5 cm-es távolságon belül fordulnak elő. Általánosságban az ilyen törések becsült incidenciája évente kb. 15–20 eset 100 000 főre. Az életkor-eloszlás bimodális: a 40 év alattiak kb. 20%-át teszik ki az ST-töréseknek, míg az 50 év felettiak több mint kétharmadát. A fiatalabb korcsoportban a férfiak és nők aránya majdnem egyenlő; azonban az életkor növekedésével a nőknél magasabb a törések gyakorisága. További kockázati tényezők az ST-töréseknél az osteoporosisban szenvedő betegek biszfoszfonát-kezelése, alacsony teljes csontásvány-sűrűség, valamint krónikus betegségek, például a diabetes mellitus.

• A műtéti ellátás az ST-törések kezelésének fő módszere, ahol a csontbelső rögzítők (IM) és a csonton kívüli lemezek a leggyakrabban alkalmazott implantátumok.
• Ezek közül az intramedulláris clavizálás biológiai és biomechanikai előnyöket kínál, és a subtrochantericus combcsont-törések kezelésének aranystandardjává vált.
• A traumatológusoknak ismerniük és gyakorlottan kell alkalmazniuk több redukciós technikát, hogy anatómiai igazítást érjenek el minden egyedi subtrochantericus törési mintánál.
• Ez a cikk átfogó áttekintést nyújt a subtrochantericus combcsont-törések epidemiológiájáról, anatómiájáról, biomechanikájáról, klinikai megjelenéséről, diagnosztizálásáról és kezeléséről.

Anatómia

Az ST-törések megfelelő diagnosztizálásához és kezeléséhez az ortopéd sebészeknek alaposan ismerniük kell a kapcsolódó anatómiát. Az ST-tartomány a combcsont proximális részének metafízis–diáfízis határát foglalja magában, amely a kis trochantertől distálisan 5 cm-es távolságon belül helyezkedik el. A calcar femorale kulcsszerepet játszik a combcsont proximális csontszerkezetének integritásának fenntartásában, mechanikai támogatást nyújtva a combcsont proximális részének. Ez a sűrű csontos struktúra a combcsont hátsó-mediális oldalán helyezkedik el, a kis trochantertől distálisan indul és a combcsont nyakának hátsó-inferior részén végződik. Álló és járó helyzetben a calcar femorale akár 1000 N-nál nagyobb terhelést is elviselhet. Az ST-tartományra számos izomtapadás is hatással van. Ezek az izmok másodlagos erőket fejtenek ki, amelyek növelik a combcsont proximális részére és a csípőre ható feszültséget. Ilyen izmok például a csípő abdukcióra szolgáló izmok, addukcióra szolgáló izmok, rövid külső rotátor izmok, valamint az iliopsoas izom.

Biomechanika

Több deformáló erő hat a törés proximális és distalis töredékeire, amely jellegzetes deformitásokhoz vezet. A proximális töredéken a gluteus medius és minimus abdukciót, az iliopsoas flexiót, míg a rövid külső rotátorok (piriformis, obturator internus, quadratus femoris, valamint a felső és alsó gemellus izmok) külső rotációt okoznak. A distalis töredéken a gracilis és adductor izmok addukciót és rövidülést eredményeznek (1. ábra). Ezek az erők együttesen a ST-törések jellegzetes deformitását eredményezik: a proximális töredék abdukált, külső rotációban áll és flexiós helyzetben van, míg a distalis töredék addukált – összességében tipikus varus és procurvatum törési mintázatot eredményezve. Ezek az anatómiai deformáló erők nehezítik az ST-törések intraoperatív redukcióját.

1. ábra: A deformáló erők (piros nyilak) a proximális és distális töredékeken a subtrochantericus törések koronális (A) és szagittális (B) síkjában. A proximális töredék az oldalra térítést (abdukciót) szenved a gluteus medius és minimus izmoktól (1), a combhajlítást (flexiót) az iliopsoas izomtól (2), valamint a külső rotációt a rövid külső rotátor izmoktól (3). A distális töredék az adductorok és a gracilis izom (4) hatására addukcióba kerül és megrövidül.

Szabályozás

Több osztályozási rendszer is létezik a subtrochantericus (ST) combcsonttörésekre. A Russell–Taylor-osztályozás a kisebb trochanter érintettségén és a törés piriformis fossába való kiterjedésén alapul. A trochanterikus bevezetésű clavikulák kifejlesztése előtt ezt az osztályozást használták annak megkülönböztetésére, hogy mely törések kezelhetők intramedulláris clavikulával, és melyek igényelnek oldalsó rögzített szögű eszközöket. A Russell–Taylor I. típusú törések nem érintik a piriformis fossát, és piriformis fossa-bevezetésű intramedulláris clavikulával kezelhetők.

Forrás: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Osztályozások röviden: A Russell–Taylor-osztályozás a subtrochanteralis csípőtöréseknél. Clin Orthop Relat Res. 2019 január;477(1):257–261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Az ábra a Russell–Taylor-osztályozási rendszer szerint meghatározott négy törés típust mutatja be:

1-A típus: A törés nem érinti a piriformis-fossát.
1-B típus: A törés nem érinti a piriformis-fossát, de érinti a kis trochantert.
2-A típus: A törés áthalad a piriformis-fossán, de nem érinti a kis trochantert.
2-B típus: A törés mind a kis trochantert, mind a piriformis-fossát érinti.

Az AO/OTA osztályozás előnye a világosság. Megjegyzendő, hogy jelenleg egyetlen osztályozási rendszer sem tűnik ideálisnak a kezelés irányításához, a prognózis előrejelzéséhez és az elfogadható interobserver reprodukálhatóság eléréséhez.

Két specifikus ST törésforma különösen megjegyzésre méltó – a fordított ferde törések és az atipikus törések.

A fordított ferde törések intertrochanterikus vagy subtrochanterikus (a törés proximális kiterjedésétől függően) sérülések, amelyeknél a fő törésvonal a proximális-mediális irányból a distalis-laterális irányba húzódik. Ezeknél a töréseknél a csontszár medialis elmozdulása jellemző, műtéti kezelés esetén csúsztatható csípőcsavar alkalmazásakor magas az implantátum-elégedetlenség aránya, és legjobban intramedullaris clampinggal kezelhetők.

Az atipikus törésformák összefüggésbe hozhatók a biszfoszfonátok használatával. Az atipikus combcsont-törések esetében fontos azonosítani a fő kockázati tényezőket: ezek a törések viszonylag magas arányban érintik mindkét oldalt; ha hiányos elváltozás jelenik meg a combcsont oldalsó kortikális rétegében, akkor megelőző rögzítést kell végezni a teljes törés kialakulásának megelőzése érdekében. A biszfoszfonátok használatát ajánlott megszüntetni, és más gyógyszerekre áttérni. Az Amerikai Csont- és Ásványanyag-kutatási Társaság (ASBMR) a leggyakoribb radiográfiai jellemzőket, amelyek az atipikus ST-töréseknél fordulnak elő, fő és mellék kritériumokra osztotta. Egy törés atipikusnak minősül, ha az öt fő kritériumból legalább négy teljesül, míg a mellék kritériumok egyedi alapon jelenhetnek meg vagy hiányozhatnak. A fő kritériumok a következők: alacsony energiájú trauma, minimális szétesés, a combcsont oldalsó kortikális rétegéből kiinduló transzverzális törés, az oldalsó kortikális réteg vastagodása, valamint egy medialis csúcs jelenléte teljes törés esetén.

Klinikai értékelés

A ST-törésekkel rendelkező betegek klinikai megjelenése kétcsúcsos eloszlást mutat. A fiatalabb betegeknél a subtrochantericus törések általában magas energiájú trauma következtében alakulnak ki, például közúti balesetek vagy magasról történő esések során. Ez a sérülésmechanizmus gyakran más traumás sérülésekkel jár együtt, és a beteget a traumaellátó csapatnak teljes körűen fel kell mérnie. Az idősebb betegeknél a ST-törések általában alacsony energiájú trauma eredményei, és gyakran izolált sérülésként jelentkeznek. A sebésznek részletes anamnézist kell készítenie, amely során megvizsgálja a társbetegségeket és a gyógyszeres kezelést, különös figyelmet fordítva a biszfoszfonát-kezelésre és annak időtartamára.

A sérült végtag fizikális vizsgálata általában rövidülést és külső rotációt mutat. A beteg csípő- és/vagy combfájdalmat, terhelés alatti fájdalmat és csípőmozgás közbeni fájdalmat jelent. Bár ezek a törések általában zárt sérülések, bőrvizsgálatot kell végezni, mivel a proximális töredék jelentős hajlítása veszélyeztetheti a felette lévő bőrt. A fizikális vizsgálatnak tartalmaznia kell a környező ideg- és érrendszeri struktúrák épségének értékelését. Teljes csontrendszeri felmérést kell végezni az esetleges társult ortopédiai sérülések kizárására. Miután más sérüléseket kizártak az azonos oldali alsó végtagon, a beteget trakcióba lehet helyezni, ami segíthet a törés hosszának helyreállításában és javíthatja a preoperatív fájdalomértékeket.

Képalkotó diagnosztika

A megfelelő képalkotó vizsgálatok elengedhetetlenek a törés helyes azonosításához és besorolásához, amelyek az előműtéti tervezés alapját képezik. A gyanított ST-törésekkel küzdő betegek esetében a kezdeti képalkotó vizsgálatoknak tartalmazniuk kell: az anteroposterior (AP) medencefelvételt, a combcsont AP- és oldalnézeti felvételeit, valamint a térd AP- és oldalnézeti felvételeit. Az ellenoldali combcsont képalkotása hasznos lehet a combcsont elülső elfordulásának (anteversio) értékeléséhez. Összetört töréseknél, ahol hiányoznak a kortikális tájékozódási pontok az anatómiai redukcióhoz, az ellenoldali felvételek különösen hasznosak. A CT-vizsgálat nem szükséges rutinszerűen, de gyakran része a kezdeti trauma-képalkotó vizsgálatnak; a CT-képeket gondosan át kell tekinteni. A CT részletesebb értékelést tesz lehetővé a törés morfológiájáról, beleértve a törés proximális kiterjedését is. Ez az információ befolyásolja az előműtéti tervezést, a redukciós módszereket és az implantátum kiválasztását. Az ST-törések klasszikus röntgenképi jelei közé tartozik: a proximális töredék abdukciója, külső rotációja és flexiója; valamint a distalis töredék addukciója.

Kezelés

Az ST-törések nem műtéti kezelése általában nem lehetséges. Műtéti redukció és rögzítés nélkül a betegek magas kockázatnak vannak kitéve rossz gyógyulásra (malunio) vagy gyógyulatlan törésre (nonunio); ami még fontosabb, a betegek járásukat vesztik, ami növeli a halálozást. A nem műtéti kezelésre esetlegesen szóba jöhető kevés beteg közé tartoznak azok, akik nem tudnak műtétre készülni a túlzott altatási kockázat miatt, illetve azok, akik palliatív ellátásban részesülnek és csak enyhe csípőproblémákkal küzdenek. Ugyanakkor, mivel a műtét fájdalomcsillapítást és javult mozgásképességet biztosít, a döntéshozatalban részt vevő összes szakembernek gondosan meg kell beszélnie a nem műtéti lehetőségeket a műtét elvégzése előtt.

Az ST-törések sebészi kezelése általában két fő kategóriára osztható: intramedullaris csavar (IM) rögzítés és extramedullaris lemezrögzítés (2. ábra; 1. táblázat). Ezek közül az intramedullaris csavarozás több okból is az aranystandard kezelési módszer lett – rövidebb kórházi tartózkodás, kevesebb vérveszteség, rövidebb műtétidő, azonnali terhelhetőség és jobb funkcionális eredmények. Az adatok azt mutatják, hogy az ST-törések túlnyomó többségét intramedullaris csavarokkal kezelik. Az intramedullaris csavarok biomechanikai előnyökkel is rendelkeznek: nagyobb merevséggel és szilárdsággal, valamint rövidebb karjával, ami erősebb konstrukciót és kisebb terhelést jelent a beültetett eszközre. A csavar behelyezési pontja és a beültetett eszköz terve befolyásolja a törés redukcióját és stabilitását; ezért a sebészeknek érteniük kell azokat a módosítható tényezőket, amelyek javíthatják a kezelés eredményeit.

2. ábra: A jobb oldali subtrochanterialis combcsont-törés röntgenfelvétele (intertrochanterialis kiterjedéssel). A: Műtét előtti AP nézet. B: Műtét azonnali utáni AP nézet. C: Műtét azonnali utáni oldalnézet. Ezt a törést rekonstrukciós intramedullaris csavarral kezelték, amelyet a piriformis-mélyedésből vezettek be.

1. táblázat: Jelenlegi bizonyítékok a subtrochanterialis combcsont-törésekről (csak a cím, részletes tartalom nincs megadva az eredetiben).

A bevezetési pontot illetően a sebész választhatja a piriformis-mélyedést vagy a trochanteres bevezetést. Mindkét megközelítés esetében a metszést a combcsont csontvelőüregének görbületi tengelye előtt, de ahhoz párhuzamosan kell elvégezni, hogy elkerüljük a felső gluteális ideg sérülését. Egy kissé hátsóbb helyen végzett metszés lehetővé teszi, hogy a vezetőtűt hátulról előre irányítva helyezzük be, így az illeszkedik a combcsont anatómiai görbületéhez. Ez csökkenti a proximális töredék szagittális síkban történő excentrikus fúrásának kockázatát. A piriformis-fossa belépési pont előnye, hogy egy egyenes tű illeszkedik a combcsont csontvelőüregének koronális tengelyéhez. Ez a kollineáris elhelyezés csökkenti a varus-hibás gyógyulás kockázatát, valamint minimálisra csökkenti az excentrikus mediális kortikális fúrás kockázatát. Ugyanakkor a piriformis-fossa megközelítés nehezebb elvégezni elhízott betegeknél. A túlzottan anterior elhelyezés növeli az anterior kortikális perforáció kockázatát. A trochanteres belépési pont felszínesebb, és enyhén csökkentheti a lágyrészek diszekcióját. Ugyanakkor megszünteti az abductorok rögzítését. Emellett a trochanteres belépési pont magasabb kockázatot jelent a varus-hibás gyógyulásra. Továbbá a trochanter anatómiai variabilitása a betegek között nagyfokú, ami magas műtéti variabilitáshoz vezet. Összességében a belépési pont kiválasztását egyéni alapon kell elvégezni, figyelembe véve a beteg anatómiáját, a sebész preferenciáját, a törés jellemzőit és a törés mintázatának kiterjedését.

Az ST-törések kezelésére az ideális csontvelőbeli clon egy antegrád cephalomedullaris clon. Ez a clon statikus distalis rögzítést igényel. Proximális rögzítést biztosít a combcsont nyakában és fejében. Lehetőségként egy nagy cephalomedullaris csavar vagy egy spirális pengét lehet alkalmazni. Ezek az eszközök azonban elsősorban a törés összenyomásán keresztül működnek, és inkább intertrochanterikus törések kezelésére alkalmasak. Alternatív megoldásként két kisebb átmérőjű rekonstrukciós csavart is használhatunk. Ez csökkenti a combcsont nyakában és fejében eltávolított csontmennyiséget, miközben továbbra is megfelelő proximális rögzítést biztosít. Egyéb előnyös clonjellemzők a nagyobb proximális átmérő és a teljes hosszúságú clon alkalmazása. A rövidebb clonokhoz képest a teljes hosszúságú clonok jobb rotációs és axiális stabilitást biztosítanak. Ez növeli az egész konstrukció szilárdságát, valamint csökkenti a posztoperatív periprotetikus törés kockázatát. Két distalis zárszerkezeti csavar alkalmazása erősebb rotációs és axiális stabilitást biztosít, mint egyetlen csavar.

A ST-törések sebészi rögzítésének második fő kategóriája a zárt (locking) vagy rögzített szögű extramedulláris lemezek alkalmazása. A rögzített szögű pengeszerű lemezek beültetése technikailag igényes eljárás. Ez a tényező, valamint az alacsonyabb gyógyulási arányok, a hosszabb műtői időtartamok, a hosszabb ideig tartó súlymentesítés és a csontvelőbe vezető tűzéshez képest magasabb fertőzési arányok miatt csökkentették az alkalmazásukat. A zárt lemezek biomechanikai teljesítménye jobbnak bizonyult a rögzített szögű pengeszerű lemezekénél. Azonban Collinge és munkatársai tanulmányai azt mutatták, hogy ezek a rögzítési megoldások több mint 40%-ban vezettek rögzítési hibához, rossz helyzetbe kerüléshez/rossz gyógyuláshoz és mély fertőzésekhez; e betegek több mint harmada újabb műtétre szorult. Ennek ellenére az extramedulláris lemezek továbbra is szerepet játszanak, különösen akkor, ha nyitott redukcióra van szükség, és kisfragmens lemezeket használnak ideiglenes rögzítésre. Ezzel az ideiglenes lemeztechnikával a rossz gyógyulás aránya 27%-ról 0%-ra csökkent.

Csökkentési stratégiák és technikák

Mivel a ST-törésekre deformáló erők hatnak, az anatómiai csökkentés elérésére számos technika alkalmazható. Ezek a csökkentési technikák a következők: csökkentő fogók használata, golyós-tüske nyomó eszköz kombinálva csonthoroggal, percután Schanz-tűk „játékbotként”, combcsonti távolító eszköz, ujjal hasonlító csökkentő eszközök, blokkoló csavarok vagy huzalok, valamint cerclage-huzalok. A műtét előtti betegpozícionálás során figyelembe kell venni a sebész szokásait és preferenciáit, mivel minden pozíció előnyei és hátrányai vannak. Például az oldalfekvéses pozícióban a sérült végtag addukciója megkönnyíti a hozzáférést elhízott betegeknél, és ez a pozíció emellett egyszerűbbé teszi a distalis töredék csökkentését. A hátfele fekvés ismert a legtöbb sebész számára, előnyös politrauma esetén, mivel lehetővé teszi más végtagokhoz való hozzáférést, és védi a sérült gerincet.

Számos ST-törés esetén a redukciós fogók használata ajánlott a redukció fenntartásához (3. ábra). Ez a technika jó redukciós eredményeket és magas gyógyulási arányt eredményez. Egyszerű, két részből álló ST-törések esetén a percután Schanz-tűket „játékbotként”, illetve egy gömbcsúcsos tolóeszközt és csonthorpadékot kombinálva lehet használni a töredékek helyzetének beállítására és a megfelelő irányvezető tű elhelyezésére. A Schanz-tűket egy combcsonti távolítóval együtt is alkalmazhatjuk: először helyreállítjuk a törés hosszát, majd – miután kielégítő az alignálás – rögzítjük a redukciót.

3. ábra: Gömbcsúcsos tolóeszköz használata a distalis töredék mediális tolására, miközben egy csonthorpadék retrahálja a proximális töredéket a varus deformitás korrigálásához (A). Az irányvezető tű elhelyezése után a redukciós fogók fenntartják a redukciót a koronális (B) és a szagittális (C) síkban. Anatómiai redukció elérése után a subtrochantericus törést rekonstrukciós intramedullaris csavarral rögzítjük trochanterikus bevezetési pontból (D).

Két részre tört ST-töréseknél egy ujj alakú redukciós eszköz nagyon hasznos (4. ábra). A hosszanti húzás általában javítja a hosszat, de mivel az abdukcióra szolgáló izmok proximálisan, az addukcióra szolgáló izmok distálisan tapadnak, gyakran fennmarad a varus helytelen állás; az ujj alakú eszközzel ekkor a proximális töredék irányításával korrigálható a varus. A vezetőtű helytelen bevezetése vagy pályája excentrikus fúrást eredményezhet, ami kortikális perforációhoz vezethet, illetve megszüntetheti az már elértek redukciót. Összetettebb törésmintázatoknál (pl. törmelékes törések vagy distális kiterjedés esetén) blokkoló csavarokat vagy drótokat lehet elhelyezni a proximális töredék deformitásának konkáv oldalán a redukció fenntartására és a konstrukció merevségének növelésére (5. ábra). Bár aggodalmak merülnek fel a combcsont vérellátásának megkárosítása miatt, a percután cerclage-drótok hatékony és biztonságos redukciós módszerként bizonyultak.

4. ábra: Több redukciós technikát alkalmaztak ebben a komplex szubtrochanteri törésben, amely intertrochanteri kiterjedést is mutat. Egy ujjal hasonló redukciós eszközt helyeznek be a piriformis-fossa belépésen keresztül a proximális töredék irányítására (A). Egy Cobb-emelő és egy hátsó blokkoló huzal segítségével korrigálják a sagittális deformitást (B). Az ujjal hasonló eszközt ezután a distalis töredék szintjéig tolják előre, hogy lehetővé váljon a vezetőhuzal bevezetése (C). Az anatómiai redukció elérése után egy piriformis-fossa belépésű rekonstrukciós intramedullaris clavát alkalmaznak a redukció fenntartására (D).

5. ábra: Egy blokkoló huzalt helyeznek el a proximális töredék deformitásának konkáv oldalán, a vezetőhuzal medial oldalán, és a fúrás során is a helyén hagyják, hogy irányítsák a proximális töredék fúrását (A). A clava bevezetésekor (B) a blokkoló huzal hatékonyan laterálisan elmozdítja a distalis töredéket (C), így anatómiai redukciót érnek el, amelyet egy piriformis-fossa belépésű rekonstrukciós intramedullaris clavával fenntartanak (D).

Bonyodalmak

A ST-törések sebészi szövődményei hasonlóak a többi proximális combcsont-törés szövődményeihez, és ide tartoznak a rossz gyógyulás, a nem gyógyulás, a fertőzés, az implantátum meghibásodása és a halálozás. A ST-törések 30 napos, 1 éves és 4 éves halálozási aránya körülbelül 9,5 %, 27 % és 60 %.

A ST-törések belső rögzítését követő leggyakoribb szövődmények közé tartozik a varus és a procurvatum irányú rossz gyógyulás vagy a nem gyógyulás. Ennek a kockázata elsősorban a műtét során elérhető anatómiai helyreállítás suboptimális minőségéhez kapcsolódik; a megfelelő helyreállítási technikák következetes alkalmazása javíthatja a csontok helyzetét, és csökkentheti a gyógyulással összefüggő szövődményeket.

A rossz gyógyulás (malunio) forgási deformitást is magában foglalhat, ami járási zavarokhoz és csípőfájdalomhoz vezethet. A forgási helytelen állás különösen gyakori akkor, ha húzóasztalt használnak, mivel a törés redukciójának megkísérlése során gyakran túlzott belső rotációt alkalmaznak. Ez különösen aggasztó súlyosan töredékes törések esetén. Ha a törés a tipikus ST-malredukciós minta szerint gyógyul, a proximális töredék túlzott varus-állása és flexiója negatívan befolyásolja a beteg járásmozgását. A tünetes rossz gyógyulás osteotomiát és belső rögzítést igényelhet; a nem gyógyuló törés (nonunio) hatékonyan kezelhető implantátum-csere útján, csonttranszplantációval vagy anélkül. Mint minden műtét esetén, a fertőzés is lehetséges kockázat. A felszíni fertőzéseket gyakran egyedül antibiotikumokkal lehet kezelni. A mély fertőzések azonban sebészi öblítést és szennyeződésmentesítést igényelnek, és esetleges implantátum-eltávolítást is szükségessé tehetnek. A fertőzött nem gyógyuló törés esetén az implantátum eltávolítása és antibiotikummal impregnált intramedullaris implantátumra való cseréje, valamint hosszú távú intravénás vagy orális antibiotikum-kezelés szükséges.

Összegzés

A subtrochanteralis (ST) comban törtések kezelése kihívást jelent. A deformáló erők nagyok és összetettek, ami nehezíti a redukciót és a rögzítést. A műtét továbbra is a definitív kezelési módszer ezeknél a töréseknél, és az ilyen erők megértése, valamint a megfelelő redukció technikáinak ismerete elengedhetetlen az egyenesedés, az instabilitás és a beteg kimenetel javítása érdekében.

Irodalomjegyzék:
1. Subtrochanteralis comban törtések: jelenlegi kezelési áttekintés.
2. Rövid osztályozások: A Russell–Taylor-osztályozás a subtrochanteralis csípőtöréseknél.