Переломы субтрохантерического отдела бедренной кости: анатомия, классификация и варианты лечения

Субтрохантерические (СТ) переломы бедренной кости определяются как переломы, возникающие в пределах 5 см дистальнее малого вертела. В целом оценочная частота таких переломов составляет приблизительно 15–20 случаев на 100 000 человек в год. Распределение по возрасту имеет бимодальный характер: лица моложе 40 лет составляют около 20 % всех СТ-переломов, тогда как лица старше 50 лет — более двух третей. У молодых пациентов соотношение мужчин и женщин почти одинаково; однако с возрастом частота переломов становится выше у женщин. Дополнительными факторами риска СТ-переломов являются остеопороз у пациентов, получающих бисфосфонатную терапию, низкая общая плотность костной ткани и хронические заболевания, такие как сахарный диабет.

• Хирургическое вмешательство является основным методом лечения СТ-переломов, при этом основными имплантатами служат интрамедуллярные гвозди (ИМ) и экстрамедуллярные пластины.
• Среди этих методов интрамедуллярное гвоздевание обеспечивает биологические и биомеханические преимущества и стало «золотым стандартом» лечения субтрохантерических переломов бедренной кости.
• Ортопедические хирурги должны быть знакомы с различными техниками репозиции и владеть ими в совершенстве, чтобы достичь анатомического выравнивания при всех уникальных типах субтрохантерических переломов.
• В данной статье представлен всесторонний обзор эпидемиологии, анатомии, биомеханики, клинической картины, диагностики и лечения субтрохантерических переломов бедренной кости.

Анатомия

Для правильной диагностики и лечения переломов области ST ортопедические хирурги должны обладать глубоким пониманием соответствующей анатомии. Область ST включает метафизарно-диафизарный переход проксимального отдела бедренной кости в пределах 5 см дистальнее малого вертела. Калькар бедренной кости играет ключевую роль в поддержании целостности костной структуры проксимального отдела бедренной кости, обеспечивая механическую поддержку проксимальной части бедренной кости. Эта плотная костная структура расположена на заднемедиальной поверхности бедренной кости, начинается дистальнее малого вертела и проходит до задне-нижнего участка шейки бедренной кости. При стоянии и ходьбе калькар бедренной кости может испытывать нагрузки, превышающие 1000 Н. Область ST также подвержена влиянию множества мышечных прикреплений. Эти мышцы создают вторичные силы, повышающие напряжения в проксимальном отделе бедренной кости и тазобедренного сустава. К числу соответствующих мышц относятся отводящие и приводящие мышцы бедра, короткие наружные ротаторы и подвздошно-поясничная мышца.

Биомеханика

На проксимальный и дистальный отломки действуют несколько деформирующих сил, вызывающих характерные деформации. На проксимальном отломке средняя и малая ягодичные мышцы вызывают отведение, подвздошно-поясничная мышца — сгибание, а короткие наружные ротаторы (грушевидная, внутренняя запирательная, квадратная мышца бедра, а также верхняя и нижняя близнецовые мышцы) — наружную ротацию. На дистальном отломке гребенчатая и приводящие мышцы создают силы приведения и укорочения (рисунок 1). В совокупности эти силы приводят к характерной деформации при переломах шейки бедра: проксимальный отломок отведён, повернут кнаружи и согнут, а дистальный отломок приведён — в целом формируя типичный варусный и прокурватный перелом. Эти анатомические деформирующие силы затрудняют интраоперационную репозицию при переломах шейки бедра.

Рисунок 1: Деформирующие силы (красные стрелки), действующие на проксимальный и дистальный фрагменты при субтрохантерических переломах в коронарной (А) и сагиттальной (В) плоскостях. Проксимальный фрагмент отводится средней и малой ягодичными мышцами (1), сгибается подвздошно-поясничной мышцей (2) и поворачивается кнаружи короткими наружными ротаторами (3). Дистальный фрагмент приводится и укорачивается приводящими мышцами и гребешковой мышцей (4).

Классификация

Существует несколько классификаций субтрохантерических переломов бедренной кости. Классификация Расселла–Тейлора основана на вовлечении малого вертела и распространении перелома в ямку грушевидной мышцы. До появления интрамедуллярных стержней с входом через область большого вертела данная классификация использовалась для различения переломов, подходящих для интрамедуллярного спицевания, и тех, которые требуют применения боковых фиксированных угловых устройств. Переломы типа I по Расселлу–Тейлору не затрагивают ямку грушевидной мышцы и могут лечиться с помощью интрамедуллярного спицевания через вход в ямку грушевидной мышцы.

Источник: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Классификации в кратком изложении: классификация субтрохантерических переломов бедра по Расселу–Тейлору. Clin Orthop Relat Res. 2019 г., январь;477(1):257–261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

На рисунке показаны четыре типа переломов, определённые классификацией Рассела–Тейлора:

Тип 1-А: Перелом не затрагивает ямку грушевидной мышцы.
Тип 1-Б: Перелом не затрагивает ямку грушевидной мышцы, но затрагивает малый вертел.
Тип 2-А: Перелом проходит через ямку грушевидной мышцы, но не затрагивает малый вертел.
Тип 2-Б: Перелом затрагивает как малый вертел, так и ямку грушевидной мышцы.

Классификация AO/OTA имеет преимущество универсальности. Следует отметить, что на сегодняшний день ни одна из существующих классификаций не является идеальной для руководства выбором лечения, прогнозирования исхода и обеспечения удовлетворительной межнаблюдательной воспроизводимости.

Следует выделить два специфических типа переломов шейки бедра — реверсивно-косые переломы и атипичные переломы.

Реверсивно-косые переломы представляют собой интертрохантерные или субтрохантерные (в зависимости от проксимального распространения перелома) повреждения, при которых основная линия перелома проходит от проксимально-медиального к дистально-латеральному направлению. Эти переломы склонны к медиальному смещению диафиза, характеризуются высокой частотой отказа импланта при хирургическом лечении с использованием скользящего бедренного винта и наиболее эффективно лечатся интрамедуллярным гвоздём.

Атипичные паттерны переломов ассоциированы с применением бисфосфонатов. При атипичных переломах бедренной кости важно выявить основные факторы риска: такие переломы характеризуются относительно высокой частотой двустороннего поражения; при наличии неполного повреждения латеральной кортикальной пластинки бедра следует выполнить профилактическую фиксацию, чтобы предотвратить прогрессирование до полного перелома. Рекомендуется прекратить применение бисфосфонатов и перейти на другие препараты. Американское общество по исследованию костной ткани и минерального обмена (ASBMR) классифицировало типичные рентгенологические признаки атипичных переломов бедренной кости на основные и вспомогательные критерии. Для определения перелома как атипичного необходимо выполнение четырёх из пяти основных критериев, тогда как вспомогательные критерии могут присутствовать или отсутствовать у конкретного пациента. Основные критерии включают: перелом вследствие низкоэнергетической травмы, минимальное оскольчатое разрушение, поперечный перелом, исходящий из латеральной кортикальной пластинки, утолщение латеральной кортикальной пластинки и медиальный «шип», ассоциированный с полным переломом.

Клиническая оценка

Клиническая картина у пациентов с субтрохантерными переломами имеет бимодальное распределение. У молодых пациентов субтрохантерные переломы, как правило, вызваны травмой высокой энергии, например, дорожно-транспортными происшествиями или падениями с высоты. Такой механизм травмы часто сопровождается другими травматическими повреждениями, и пациента следует комплексно обследовать бригадой специалистов по оказанию помощи при травмах. У пожилых пациентов субтрохантерные переломы обычно возникают в результате травмы низкой энергии и зачастую проявляются как изолированные повреждения. Хирург должен собрать подробный анамнез, оценить сопутствующие заболевания и применяемые лекарственные препараты, уделяя особое внимание режиму терапии бисфосфонатами и продолжительности их применения.

Физикальное обследование пораженной конечности обычно выявляет укорочение и наружную ротацию. Пациент жалуется на боль в области тазобедренного сустава и/или бедра, невозможность опоры на конечность и боль при движениях в тазобедренном суставе. Хотя такие переломы, как правило, являются закрытыми травмами, необходимо провести осмотр кожи, поскольку выраженный сгиб в проксимальном фрагменте может угрожать целостности покрывающей его кожи. Физикальное обследование должно включать оценку состояния окружающих нервно-сосудистых структур. Необходимо выполнить полное рентгенологическое обследование скелета для исключения сопутствующих ортопедических повреждений. После исключения других повреждений одноименной нижней конечности пациенту может быть применена вытяжение, что способствует восстановлению длины конечности при переломе и улучшает показатели болевого синдрома до операции.

Рентгенологическая оценка

Адекватные методы визуализации необходимы для правильной идентификации и классификации перелома и служат основой для предоперационного планирования. У пациентов с подозрением на переломы типа ST первичное рентгенологическое обследование должно включать: антеропостеральную (АП) проекцию таза, АП- и боковую проекции бедра, а также АП- и боковую проекции коленного сустава. Рентгенография противоположного бедра может быть полезна для оценки переднего наклона бедренной кости (антеверсии). При оскольчатых переломах, когда отсутствуют кортикальные ориентиры для анатомической репозиции, снимки противоположной стороны особенно информативны. Компьютерная томография (КТ) не является рутинным исследованием, однако часто выполняется в рамках первичной оценки травмы; КТ-изображения следует тщательно проанализировать. КТ обеспечивает более полную оценку морфологии перелома, включая проксимальное распространение линии перелома. Эта информация влияет на предоперационное планирование, методы репозиции и выбор имплантов. Классические рентгенологические признаки переломов типа ST включают: отведение, наружную ротацию и сгибание проксимального фрагмента, а также приведение дистального фрагмента.

Обработка

Консервативное лечение переломов шейки бедра, как правило, нецелесообразно. Без хирургической репозиции и фиксации у пациентов высок риск неправильного сращения или несращения; что еще более важно, пациенты теряют способность к передвижению, что приводит к повышению смертности. Некоторые пациенты, у которых может рассматриваться консервативное лечение, — это лица, неспособные переносить операцию из-за чрезмерно высоких рисков, связанных с анестезией, или те, кто получает паллиативную помощь при наличии лишь умеренных симптомов со стороны тазобедренного сустава. Однако, учитывая, что хирургическое вмешательство обеспечивает облегчение боли и улучшение подвижности, все участники процесса принятия решений должны тщательно обсудить варианты консервативного лечения до начала операции.

Хирургическое лечение переломов бедренной кости может быть в целом разделено на две основные категории: фиксация интрамедуллярным стержнем (ИМ) и экстрамедуллярная фиксация пластиной (рисунок 2; таблица 1). Среди них интрамедуллярное стержневое остеосинтезирование стало «золотым стандартом» лечения по нескольким причинам — более короткий срок госпитализации, меньшая кровопотеря, сокращение общей продолжительности операции, возможность немедленной нагрузки на конечность и лучшие функциональные результаты. Данные свидетельствуют о том, что подавляющее большинство переломов бедренной кости лечится с применением интрамедуллярных стержней. Интрамедуллярные стержни также обеспечивают биомеханические преимущества: повышенную жёсткость и прочность, а также более короткий рычаг, что обеспечивает более прочную фиксацию и снижает нагрузку на имплантат. Точка входа стержня и конструкция имплантата влияют на репозицию перелома и его стабильность; поэтому хирурги должны понимать модифицируемые факторы, способствующие улучшению результатов.

Рисунок 2: Рентгенограммы перелома бедренной кости в подвертельной области справа (с распространением в межвертельную область). А: Предоперационный вид в прямой проекции. B: Немедленный послеоперационный вид в прямой проекции. C: Немедленный послеоперационный вид в боковой проекции. Перелом был зафиксирован реконструктивным интрамедуллярным гвоздём с доступом через ямку грушевидной мышцы.

Таблица 1: Современные данные по подвертельным переломам бедренной кости (только заголовок, подробное содержание в исходном тексте не приводится).

Что касается точки входа, хирург может выбрать либо доступ через ямку грушевидной мышцы, либо вертельный доступ. При обоих подходах разрез должен выполняться проксимальнее и вдоль оси кривизны костномозгового канала бедренной кости, чтобы избежать повреждения верхнего ягодичного нерва. Более задний разрез позволяет ввести направляющую проволоку сзади наперёд, что обеспечивает совпадение с анатомической кривизной бедренной кости. Это снижает риск эксцентрического резекционного расширения проксимального фрагмента в сагиттальной плоскости. Вход в область ямки грушевидной мышцы имеет то преимущество, что прямой стержень располагается коллинеарно коронарной оси костномозгового канала бедренной кости. Такая коллинеарность снижает риск варусной неправильной сращённости и также минимизирует риск эксцентрического резекционного расширения медиальной кортикальной пластинки. Однако подход через ямку грушевидной мышцы сложнее у пациентов с ожирением. Избыточное переднее расположение увеличивает риск перфорации передней кортикальной пластинки. Трохантерный вход более поверхностен и может несколько снизить объём рассечения мягких тканей. Однако он нарушает место прикрепления отводящих мышц. Кроме того, трохантерный вход связан с повышенным риском варусной неправильной сращённости. Более того, значительная анатомическая вариабельность трохантера у разных пациентов приводит к высокой хирургической вариабельности. В целом выбор входа должен быть индивидуализирован с учётом анатомии пациента, предпочтений хирурга, характеристик перелома и степени распространённости переломного поражения.

Для лечения переломов типа ST идеальным интрамедуллярным гвоздем является антеградный цефаломедуллярный гвоздь. Данный гвоздь требует статической дистальной фиксации. Он обеспечивает проксимальную фиксацию в области шейки и головки бедренной кости. Вариантами являются крупный цефаломедуллярный винт или спиралевидный ножевой элемент. Однако эти устройства действуют преимущественно за счет компрессии перелома и более эффективны при межвертельных переломах. Альтернативно могут быть использованы два винта меньшего диаметра для реконструкции. Это снижает объем резекции костной ткани в области шейки и головки бедренной кости, одновременно обеспечивая достаточную проксимальную фиксацию. Другие предпочтительные характеристики гвоздя включают увеличенный проксимальный диаметр и применение гвоздя полной длины. По сравнению с короткими гвоздями, гвозди полной длины обеспечивают лучшую ротационную и осевую стабильность. Это повышает общую прочность конструкции и снижает риск развития послеоперационного перипротезного перелома. Использование двух дистальных блокирующих винтов обеспечивает более высокую ротационную и осевую стабильность по сравнению с одним винтом.

Вторая основная категория хирургической фиксации при переломах дистального отдела бедренной кости — использование блокирующих или фиксированных по углу экстрамедуллярных пластин. Имплантация фиксированных по углу пластин-ножей является технически сложной процедурой. Этот фактор в сочетании с более низкими показателями консолидации, более продолжительным временем операции, более длительным сроком до разрешения нагрузки и более высоким уровнем инфекционных осложнений по сравнению с интрамедуллярным гвоздеванием привёл к снижению частоты их применения. Блокирующие пластины продемонстрировали лучшие биомеханические характеристики по сравнению с фиксированными по углу пластинами-ножами. Однако исследования Коллинджа и соавт. показали, что такие конструкции приводили к несостоятельности фиксации, нарушению оси/неправильному сращению и глубоким инфекциям более чем у 40 % пациентов; более чем у трети этих пациентов потребовалась ревизионная операция. Тем не менее экстрамедуллярные пластины сохраняют своё значение, особенно при необходимости открытой репозиции, когда малые фрагментарные пластины используются в качестве временной фиксации. При применении этой техники временного наложения пластин частота неправильного сращения снизилась с 27 % до 0 %.

Стратегии и методы редукции

Вследствие деформирующих сил, действующих на переломы ST, для достижения анатомической редукции может применяться ряд различных методов. К таким методам редукции относятся: использование редукционных зажимов, шарико-шипового толкателя в сочетании с костным крючком, чрескожных штифтов Шанца в качестве «джойстиков», феморального дистрактора, редукционных инструментов типа «пальцев», блокирующих винтов или спиц, а также церкляжных проволок. Предоперационное положение пациента должно учитывать привычки и предпочтения хирурга, поскольку каждое положение обладает как преимуществами, так и недостатками. Например, при боковом положении пациента (латеральное декубитальное положение) приведение пораженной конечности облегчает доступ у пациентов с ожирением, а также упрощает редукцию дистального фрагмента. Горизонтальное положение (лежа на спине) является наиболее привычным для большинства хирургов, имеет преимущества при множественных травмах, поскольку позволяет получить доступ к другим конечностям, и обеспечивает защиту поврежденного позвоночника.

Для многих переломов подвертельной области (ST) для поддержания репозиции могут применяться редукционные зажимы (рисунок 3). Данная техника обеспечивает хорошее восстановление анатомического соотношения отломков и высокие показатели сращения. При простых двухфрагментных переломах подвертельной области (ST) для выравнивания отломков и правильного размещения направляющих игл могут использоваться чрескожные штифты Шанца в качестве «джойстиков» либо шарико-шиповый толкатель в сочетании с костным крючком. Штифты Шанца также могут применяться совместно с бедренным дистрактором для первоначального восстановления длины бедра, после чего достигнутое удовлетворительное положение фиксируется.

Рисунок 3: Применение шарико-шипового толкателя для смещения дистального отломка медиально при одновременном отведении проксимального отломка костным крючком с целью коррекции варусной деформации (А). После установки направляющей иглы редукционные зажимы поддерживают репозицию в коронарной (В) и сагиттальной (С) плоскостях. После достижения анатомической репозиции подвертельный перелом фиксируется реконструктивным интрамедуллярным гвоздем через вертеловую точку входа (D).

Для двухчастных переломов шейки бедра инструмент для репозиции типа «палец» является весьма полезным (рис. 4). Продольное вытяжение, как правило, улучшает длину конечности, однако поскольку отводящие мышцы прикрепляются проксимально, а приводящие — дистально, часто сохраняется варусная деформация; с помощью инструмента типа «палец» можно контролировать проксимальный фрагмент и устранить варус. Неправильное введение или траектория направляющего проволочного штифта могут привести к эксцентричному рассверливанию, что чревато перфорацией кортикального слоя или нарушением уже достигнутой репозиции. При более сложных типах переломов (с комминуцией или дистальным распространением) блокирующие винты или спицы можно устанавливать на вогнутой стороне деформации проксимального фрагмента для поддержания репозиции и повышения жесткости конструкции (рис. 5). Хотя существуют опасения по поводу возможного нарушения кровоснабжения бедренной кости, чрескожные церкляжные спицы были признаны эффективным и безопасным методом репозиции.

Рис. 4: Применяются несколько методов репозиции при лечении этого сложного субтрохантерического перелома с распространением в межвертельный отдел. Для контроля проксимального фрагмента через вход в ямку грушевидной мышцы вводится инструмент типа «пальца» (А). Для коррекции сагиттальной деформации используются элеватор Кобба и задний блокирующий проводник (В). Затем инструмент типа «пальца» продвигается до уровня дистального фрагмента, чтобы обеспечить прохождение направляющего проводника (С). После достижения анатомической репозиции для её стабилизации применяется интрамедуллярный реконструктивный гвоздь с входом в ямку грушевидной мышцы (D).

Рисунок 5: Блокирующий проводник устанавливается на вогнутой стороне деформации проксимального фрагмента — медиально по отношению к направляющему проводнику — и остаётся на месте во время расширения канала, направляя расширение проксимального фрагмента (А). Во время введения гвоздя (В) блокирующий проводник эффективно смещает дистальный фрагмент в латеральном направлении (С), что позволяет достичь анатомической репозиции; её стабилизация обеспечивается интрамедуллярным реконструктивным гвоздём с входом в ямку грушевидной мышцы (D).

Осложнений

Хирургические осложнения переломов шейки бедра (ST) схожи с осложнениями других переломов проксимального отдела бедренной кости и включают неправильное сращение, ложный сустав, инфекцию, отказ имплантата и летальный исход. 30‑дневная, 1‑летняя и 4‑летняя смертность при переломах ST составляют приблизительно 9,5 %, 27 % и 60 % соответственно.

Одним из наиболее распространённых осложнений после внутренней фиксации переломов ST является неправильное сращение в варусе и прокурватуме или ложный сустав. Этот риск в первую очередь связан с неоптимальным анатомическим восстановлением во время операции; последовательное применение правильных методик репозиции должно улучшить выравнивание и снизить частоту осложнений, связанных с заживлением.

Неправильное сращение может также сопровождаться ротационной деформацией, что приводит к нарушениям походки и болям в области тазобедренного сустава. Ротационное неправильное положение отломков особенно часто возникает при использовании вытяжной стола, поскольку для попытки репозиции перелома зачастую применяется чрезмерная внутренняя ротация. Это особенно актуально при тяжёлых комминутированных переломах. Если перелом срастается по типичному паттерну ST-неправильной репозиции, чрезмерное варусное искривление и сгибание проксимального отломка негативно влияют на биомеханику походки пациента. Симптоматическое неправильное сращение может потребовать остеотомии и внутренней фиксации; ложный сустав эффективно лечится заменой импланта с или без костного трансплантата. Как и при всех хирургических вмешательствах, существует риск инфекции. Поверхностные инфекции зачастую удается контролировать только антибиотиками. Однако глубокие инфекции требуют хирургического промывания и дебридмента, а также могут потребовать удаления импланта. При инфицированном ложном суставе требуется удаление импланта и его замена на интрамедуллярный имплант, насыщенный антибиотиком, в сочетании с длительной внутривенной или пероральной антибиотикотерапией.

Заключение

Субтрохантерические (СТ) переломы бедренной кости представляют собой сложную задачу. Деформирующие силы велики и многообразны, что затрудняет репозицию и фиксацию. Хирургическое вмешательство остается окончательным методом лечения таких переломов, а понимание этих сил и техник правильной репозиции имеет решающее значение для улучшения осевой линии, стабильности и исходов у пациентов.

Ссылки:
1. Субтрохантерические переломы бедренной кости: современный обзор тактики ведения.
2. Краткое описание классификаций: классификация субтрохантерических переломов тазобедренного сустава по Расселлу–Тейлору.