Субтрохантерични фрактури на бедрената кост: анатомия, класификация и варианти на лечение

Субтрохантерните (ST) фрактури на бедрената кост се дефинират като фрактури, които възникват на разстояние до 5 см дистално от малкия трохантер. Общо взето, оценяваната инцидентност на тези фрактури е приблизително 15–20 на 100 000 души годишно. Възрастовото разпределение показва бимодален модел: хората под 40-годишна възраст представляват около 20 % от ST фрактурите, докато лицата над 50-годишна възраст са повече от две трети. При по-младите пациенти мъжко-женското съотношение е почти равно; обаче с напредването на възрастта инцидентността става по-висока при жените. Допълнителни рискови фактори за ST фрактури включват пациенти с остеопороза, получаващи бисфосфонатна терапия, ниска обща минерална плътност на костта и хронични заболявания като диабет мелитус.

• Хирургичното лечение е основният метод за лечение на ST фрактурите, като интрамедуларните клинове (IM) и екстрамедуларните плочи са основните импланти.
• Сред тези методи интрамедуларното фиксиране предлага биологични и биомеханични предимства и е станало златният стандарт за лечение на субтрохантерни фрактури на бедрената кост.
• Ортопедите-хирурзи трябва да познават и да владеят множество техники за редукция, за да постигнат анатомично уравновесяване при всички уникални типове субтрохантерни фрактури.
• В настоящата статия се представя всеобхватен преглед на епидемиологията, анатомията, биомеханиката, клиничната картина, диагностика и лечение на субтрохантерните фрактури на бедрената кост.

Анатомия

За правилната диагностика и лечение на фрактурите на ST ортопедските хирурзи трябва да притежават задълбочено разбиране на съответната анатомия. Регионът ST включва метафизарно-диафизарната граница на горната част на бедрената кост в рамките на 5 см дистално от малкия трохантер. Калкарът на бедрената кост е от решаващо значение за поддържането на цялостта на костната структура на горната част на бедрената кост и осигурява механична подкрепа на горната част на бедрената кост. Тази плътна костна структура се намира в задната медиална част на бедрената кост, започва дистално от малкия трохантер и се простира до задната долна част на шийката на бедрената кост. По време на стояне и ходене калкарът на бедрената кост може да поема натоварвания, надвишаващи 1000 N. Регионът ST също е под влиянието на множество мускулни прикрепления. Тези мускули генерират вторични сили, които увеличават напреженията в горната част на бедрената кост и тазобедрената става. Съответните мускули включват абдукторите на тазобедрената става, адукторите, кратките външни ротатори и iliopsoas.

Биомеханика

Върху проксималния и дисталния фрагменти на счупването действат множество деформиращи сили, които водят до характерни деформитети. Върху проксималния фрагмент m. gluteus medius и m. gluteus minimus предизвикват абдукция, m. iliopsoas – флексия, а кратките външни ротатори (m. piriformis, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris и m. gemellus superior и m. gemellus inferior) – външна ротация. Върху дисталния фрагмент m. gracilis и адукторите предизвикват сили за адукция и укъсяване (Фигура 1). Заедно тези сили водят до характерния деформитет при счупванията на шията на бедрената кост (ST): проксималният фрагмент е абдуциран, външно ротиран и флексиран, докато дисталният фрагмент е адуктиран – като цяло се получава типичен варусен и продънен (procurvatum) фрактурен модел. Тези анатомични деформиращи сили правят интраоперативното репониране на ST счупвания трудно.

Фигура 1: Деформиращите сили (червени стрелки) върху проксималния и дисталния фрагменти в короналната (А) и сагиталната (В) равнина при субтрохантерни фрактури. Проксималният фрагмент се отвежда от m. gluteus medius и m. gluteus minimus (1), се свива от m. iliopsoas (2) и се външно ротира от кратките външни ротатори (3). Дисталният фрагмент се приближава и скъсява от адукторите и m. gracilis (4).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Съществуват няколко класификационни системи за субтрохантерни фрактури на бедрената кост. Класификацията на Ръсел-Тейлър се основава на засягането на малкия трохантер и дали фрактурата се разпространява в пириформната ямка. Преди разработването на интрамедуларни титанови гвоздеи с вход в областта на трохантера тази класификация се използваше за разграничаване на фрактурите, подходящи за интрамедуларно фиксиране, от тези, които изискват латерални фиксиращи устройства с постоянен ъгъл. Фрактурите от тип I по Ръсел-Тейлър не засягат пириформната ямка и могат да се лечат чрез интрамедуларно фиксиране с вход в пириформната ямка.

Източник: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Класификации в кратък формат: Класификация на субтрохантеричните тазобедрени фрактури според Ръсел-Тейлър. Clin Orthop Relat Res. 2019 януари;477(1):257–261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Фигурата илюстрира четирите типа фрактури, дефинирани от класификационната система на Ръсел-Тейлър:

Тип 1-A: Фрактурата не засяга пирамидалната ямка.
Тип 1-B: Фрактурата не засяга пирамидалната ямка, но засяга малкия трохантер.
Тип 2-A: Фрактурата преминава през пирамидалната ямка, но не засяга малкия трохантер.
Тип 2-B: Фрактурата засяга както малкия трохантер, така и пирамидалната ямка.

Класификацията AO/OTA има предимството на универсалност. Стои да се отбележи, че досега нито една единствена класификационна система не изглежда идеална за насочване на лечението, прогнозиране на прогнозата и постигане на задоволителна възпроизводимост между наблюдателите.

Два специфични типа фрактури на ST заслужават внимание – реверсно-косите фрактури и атипичните фрактури.

Реверсно-косите фрактури са интертрохантерни или субтрохантерни (в зависимост от проксималното разпространение на фрактурата) наранявания, при които основната фрактурна линия минава от проксимално-медиално към дистално-латерално. Тези фрактури имат тенденция към медиално преместване на шафта, имат висок процент провал на имплантата при хирургично лечение с плъзгащ се тазобедрен винт и най-добре се управляват чрез интрамедуларно набиване.

Атипичните фрактурни модели са свързани с употребата на бисфосфонати. При атипичните фрактури на бедрената кост е важно да се идентифицират основните предразполагащи фактори: тези фрактури имат относително висок процент двустранно засягане; ако е налична непълна лезия на латералния кортикален слой на бедрената кост, трябва да се извърши профилактична фиксация, за да се предотврати прогресирането към пълна фрактура. Препоръчва се прекратяване на терапията с бисфосфонати и преминаване към други лекарствени средства. Американското дружество по костна и минерална метаболитна медицина (ASBMR) е класифицирало често срещаните рентгенологични белези на атипичните фрактури на бедрената кост в основни и второстепенни критерии. За да се определи една фрактура като атипична, трябва да бъдат изпълнени четири от петте основни критерия, докато второстепенните критерии могат да присъстват или да липсват индивидуално. Основните критерии включват: травма с ниска енергия, минимална коминуция, трансверзална фрактура, започваща от латералния кортикален слой, уплътняване на латералния кортикален слой и медиален шип, асоцииран с пълна фрактура.

Клинична оценка

Клиничната картина при пациенти със субтрохантерни (ST) фрактури показва бимодално разпределение. При по-младите пациенти субтрохантерните фрактури обикновено се дължат на травми с висока енергия, като например автомобилни катастрофи или падания от височина. Този механизъм на нараняване често се асоциира с други травматични увреждания и пациентът трябва да бъде изследван комплексно от екипа за спешна травматологична помощ. При възрастните пациенти ST фрактурите обикновено са резултат от травми с ниска енергия и често се проявяват като изолирани увреждания. Хирургът трябва да събере подробна анамнеза, като оцени съществуващите съпътстващи заболявания и употребата на лекарства, като особено внимание се обръща на режимите с бисфосфонати и продължителността на тяхното прилагане.

Физикалният преглед на засегнатата крайника обикновено показва укъсяване и външна ротация. Пациентът се оплаква от болки в хълбока и/или бедрото, неспособност да носи тегло и болки при движение на хълбока. Въпреки че тези фрактури обикновено са затворени травми, трябва да се извърши преглед на кожата, тъй като силното огъване на проксималния фрагмент може да застраши кожата над него. Физикалният преглед трябва да включва оценка на цялостта на околните невро-съдови структури. Трябва да се извърши пълен скелетен преглед, за да се изключат свързани ортопедични наранявания. След като се изключат други наранявания на същата долна крайника, пациентът може да бъде поставен в тракция, която може да помогне за възстановяване на дължината на фрактурата и подобряване на предоперативните показатели за болка.

Рентгенологична оценка

Съответните образни изследвания са от съществено значение за правилната идентификация и класификация на фрактурата и осигуряват основата за предоперативно планиране. При пациенти с подозрение за фрактури на тип ST първоначалното образно изследване трябва да включва: антеропостероларна (АР) рентгенография на таза, антеропостероларна и латерална рентгенография на бедрената кост и антеропостероларна и латерална рентгенография на коляното. Рентгенографията на контралатералната бедрена кост може да е полезна за оценка на предната ротация на бедрената кост. При коминутни фрактури, при които липсват кортикални ориентири за анатомично възстановяване, контралатералните рентгенови снимки са особено полезни. Компютърната томография (КТ) не е рутинно задължителна, но често се извършва като част от първоначалната травматологична оценка; КТ-изображенията трябва да се анализират внимателно. КТ предоставя по-изчерпателна оценка на морфологията на фрактурата, включително проксималното разпространение на фрактурата. Тази информация влияе върху предоперативното планиране, методите за редукция и избора на импланти. Класическите рентгенологични намирания при фрактури на тип ST включват: абдукция, външна ротация и флексия на проксималния фрагмент; и адукция на дисталния фрагмент.

Обработка

Неконсервативното лечение на ST фрактурите обикновено не е възможно. Без хирургично редукция и фиксация пациентите имат висок риск от неправилно срастване или несрастване; по-важно е, че пациентите стават немобилни, което води до увеличена смъртност. Малцината пациенти, които може да се разглеждат за неконсервативно лечение, включват тези, които не могат да понесат операцията поради изключително висок риск, свързан с анестезията, или онези, които получават палиативна помощ и имат само леки симптоми в областта на тазобедрената става. Въпреки това, като се има предвид, че операцията осигурява облекчение на болката и подобрява мобилността, всички участници в процеса на вземане на решение трябва внимателно да обсъдят неконсервативните опции, преди да се пристъпи към операция.

Хирургичното лечение на фрактурите на стъпалото (ST) може да се раздели условно на две основни категории: фиксация с интрамедуларен клин (IM) и екстрамедуларна плочкова фиксация (Фигура 2; Таблица 1). От тях интрамедуларната клинова фиксация е станала златният стандарт за лечение поради няколко причини – по-кратки болнични престои, по-малка загуба на кръв, по-кратко общо оперативно време, възможност за незабавно теглене на тежест и по-добри функционални резултати. Данните показват, че подавляща част от фрактурите на стъпалото се лекуват с интрамедуларни клинове. Интрамедуларните клинове освен това предлагат биомеханични предимства – по-голяма твърдост и якост, както и по-кратък лостов момент, което означава по-здрава конструкция и по-малко напрежение върху импланта. Мястото на влизане на клина и дизайна на импланта влияят върху редукцията и стабилността на фрактурата; затова хирурзите трябва да познават модифицируемите фактори, които могат да подобрят резултатите.

Фигура 2: Рентгенови снимки на субтрохантерична фрактура на десния фемур (с интротрохантерично разпространение). А: Предоперативна антеропостериорна проекция. В: Незабавна следоперативна антеропостериорна проекция. С: Незабавна следоперативна латерална проекция. Тази фрактура е лекувана с реконструктивен интрамедуларен нейл чрез вход в пириформната ямка.

Таблица 1: Настоящи данни за субтрохантерични фрактури на фемура (само заглавие, без подробни съдържания в оригинала).

Що се отнася до входната точка, хирургът може да избере или пириформната ямка, или трохантеричния вход. При двата подхода разрезът трябва да се извърши проксимално и в посока, успоредна на оста на кривината на феморалния медуларен канал, за да се избегне увреждане на горната глутеална нервна клонка. По-задният разрез позволява вкарването на насочващия проводник от задна към предна посока, което съответства на анатомичната кривина на фемора. Това намалява риска от ексцентрично разширение на проксималния фрагмент в сагиталната равнина. Входът през пирiformната ямка има предимството, че правият фиксиращ стержън се подравнява с короналната ос на феморалния медуларен канал. Тази колинеарност намалява риска от варусна неправилна консолидация и също така минимизира риска от ексцентрично разширение на медиалната кортикален слой. Въпреки това подходът през пирiformната ямка е по-труден при затлъстели пациенти. Излишното предно разположение увеличава риска от перфорация на предния кортикален слой. Трохантерният вход е по-повърхностен и може леко да намали дисекцията на меките тъкани. Въпреки това той наруши вмъкването на абдукторните мускули. Освен това трохантерният вход носи по-висок риск от варусна неправилна консолидация. Допълнително значителната анатомична вариабилност на трохантера сред различните пациенти води до висока хирургична вариабилност. Като цяло изборът на вход трябва да бъде индивидуализиран, като се вземат предвид анатомията на пациента, предпочитанията на хирурга, характеристиките на фрактурата и степента на фрактурния модел.

За лечение на ST фрактурите идеалният интрамедуларен нокъл е антеграден цефаломедуларен нокъл. Този нокъл изисква статично дистално заключване. Той осигурява проксимална фиксация вътре в феморалния врат и глава. Възможностите включват голям цефаломедуларен винт или спираловиден брънник. Обаче тези устройства действат предимно чрез компресия на фрактурата и са по-ефективни при интертрохантерични фрактури. Алтернативно могат да се използват два по-малки по диаметър реконструктивни винта. Това намалява количеството премахнат кост вътре в феморалния врат и глава, като все пак осигурява адекватна проксимална фиксация. Други предимства на нокъла включват по-голям проксимален диаметър и използването на нокъл с пълна дължина. В сравнение с късите нокли, ноклите с пълна дължина подобряват както ротационната, така и аксиалната стабилност. Това повишава общата здравина на конструкцията и намалява риска от постоперативна перипротезна фрактура. Използването на два дистални интерлокинг винта осигурява по-голяма ротационна и аксиална стабилност в сравнение с единичен винт.

Втората основна категория хирургично фиксиране за фрактури на ST е използването на блокиращи или с фиксиран ъгъл екстрамедуларни плочи. Имплантацията на плочи с фиксиран ъгъл е технически сложна. Този фактор, комбиниран с по-ниски показатели на консолидация, по-дълги оперативни времена, по-дълго време до допускане на тегловно натоварване и по-високи показатели на инфекции в сравнение с интрамедуларното набождане, доведе до намаляване на тяхното използване. Блокиращите плочи демонстрират по-добра биомеханична производителност в сравнение с плочите с фиксиран ъгъл. Въпреки това проучванията на Колиндж и др. показват, че тези конструкции водят до неуспех на фиксацията, неправилна алайнмент/неправилна консолидация и дълбоки инфекции при повече от 40% от пациентите; повече от една трета от тези пациенти изискват ревизионна операция. Въпреки това екстрамедуларните плочи все още имат роля, особено когато е необходима отворена редукция, като се използват плочи за малки фрагменти като временна фиксация. При тази техника на временна плакиране процентът на неправилна консолидация е намален от 27% до 0%.

Стратегии и техники за редукция

Поради деформиращите сили, действащи върху ST фрактурите, могат да се приложат различни техники за постигане на анатомична редукция. Тези техники за редукция включват: използване на редукционни човки, топло-шипов тласкатор в комбинация с костен кукичка, чрезкожни пинове по Шанц като джойстикови устройства, бедрен разтегач, инструменти за редукция от пръстов тип, блокиращи винтове или жици и церкляжни жици. Предоперативното положение на пациента трябва да отчита навиците и предпочитанията на хирурга, тъй като всяко положение има своите предимства и недостатъци. Например, в латерално лежащото положение адукцията на засегнатата крайника може да улесни достъпа при затлъстели пациенти, а това положение също така прави редукцията на дисталния фрагмент по-лесна. Супинираното положение е познато на повечето хирурзи, предлага предимства при поли-травми, като позволява достъп до други крайници, и осигурява защита на повредения гръбначен стълб.

При много субтрохантерни фрактури за поддържане на редукцията могат да се използват редукционни клещи (Фигура 3). Тази техника дава добри резултати от редукция и високи проценти на консолидация. При прости двучастни субтрохантерни фрактури чрез перкутанно вкарване на Schanz-пинове като джойстикове или чрез комбинация от бал-спайк тласъчна пластина и костен кукичък може да се осъществи правилно подреждане на фрагментите и подходящо поставяне на насочващия проводник. Schanz-пиновете могат да се използват и заедно с бедрен дистрактор, за да се възстанови първо дължината на фрактурата, а след това – да се закрепи редукцията, когато е постигнато задоволително подреждане.

Фигура 3: Използване на бал-спайк тласъчна пластина за тласкане на дисталния фрагмент медиално, докато костен кукичък ретрахира проксималния фрагмент, за корекция на варусна деформация (А). След поставяне на насочващия проводник редукционните клещи поддържат редукцията в короналната (Б) и сагиталната (В) равнина. След постигане на анатомична редукция субтрохантерната фрактура се фиксира с реконструктивен интрамедуларен гвоздей чрез трохантерно влизане (Г).

За двучастни ST фрактури пръстовидният инструмент за редукция е много полезен (Фигура 4). Продългителното разтягане обикновено подобрява дължината, но тъй като абдукторите се прикрепват проксимално, а адукторите – дистално, често се запазва варусна мисалгнация; в такъв случай пръстовидният инструмент може да контролира проксималния фрагмент, за да се коригира варусът. Неправилен вход или траектория на водещия винт могат да доведат до ексцентрично разширение на канала, което може да предизвика перфорация на кортикалния слой или да наруши вече постигнатата редукция. При по-сложни фрактурни модели (с коминуция или дистално разпространение) блокиращи винтове или жици могат да бъдат поставени от вдлъбнатата страна на деформацията на проксималния фрагмент, за да се запази редукцията и да се повиши стабилността на конструкцията (Фигура 5). Въпреки опасенията относно възможното компрометиране на кръвоснабдяването на бедрената кост, перкутанните церкляжни жици са показали, че са ефективен и безопасен метод за редукция.

Фигура 4: Използвани са множество техники за редукция при тази сложна субтрохантерна фрактура с интротрохантерно разпространение. Инструмент за редукция от пръстов тип се поставя чрез вход в пириформната ямка, за да се контролира проксималният фрагмент (A). Коб-елеватор и заден блокиращ проводник се използват за коригиране на сагиталната деформация (B). След това инструментът от пръстов тип се напредва до нивото на дисталния фрагмент, за да се позволи преминаването на водещия проводник (C). След постигане на анатомична редукция редукцията се поддържа чрез интрамедуларен фиксатор за реконструкция с вход в пириформната ямка (D).

Фигура 5: Блокиращ проводник се поставя от вдлъбнатата страна на деформацията на проксималния фрагмент, медиално спрямо водещия проводник, и остава на място по време на разширение, за да насочва разширяването на проксималния фрагмент (A). По време на вкарване на фиксатора (B) блокиращият проводник ефективно отмества дисталния фрагмент латерално (C), като по този начин постига анатомична редукция, която се поддържа чрез интрамедуларен фиксатор за реконструкция с вход в пириформната ямка (D).

Сложности

Хирургичните усложнения при ST фрактури са подобни на тези при други фрактури на проксималната част на бедрената кост и включват неправилно срастване, несрастване, инфекция, отказ на имплантата и смъртен изход. 30-дневната, 1-годишната и 4-годишната смъртност при ST фрактури са приблизително съответно 9,5 %, 27 % и 60 %.

Едно от най-често срещаните усложнения след вътрешна фиксация на ST фрактури е неправилно срастване във варус и прокурватум или несрастване. Този риск е предимно свързан с недостатъчно точна анатомична редукция по време на операцията; последователното прилагане на правилни техники за редукция трябва да подобри алайнмента и да намали усложненията, свързани с процеса на заздравяване.

Неправилното срастване може да включва и ротационна деформация, която води до нарушения в походката и болки в тазобедрената става. Ротационното неправилно подреждане е особено често при използване на тракционна маса, тъй като за опит за редукция на фрактурата често се прилага прекомерна вътрешна ротация. Това е особено тревожно при тежко коминутирани фрактури. Ако фрактурата зарасне в типичния ST модел на неправилна редукция, прекомерната варусна ангулация и флексия на проксималния фрагмент ще отрицателно повлияят върху биомеханиката на походката на пациента. Симптоматичното неправилно срастване може да изисква остеотомия и вътрешна фиксация; несрастването може да се управлява ефективно чрез замяна на имплантата, с или без костна трансплантация. Както при всички хирургични интервенции, инфекцията е потенциален риск. Повърхностните инфекции често могат да се лекуват само с антибиотици. Въпреки това дълбоките инфекции изискват хирургично промиване и дебридмент и може да наложат премахване на импланта. При случаите на инфектирано несрастване е необходимо премахване на импланта и замяна с антибиотик-натоварен интрамедуларен имплант, комбинирано с дълготрайна интравенозна или перорална антибиотична терапия.

Заключение

Субтрохантеричните (ST) фрактури на бедрената кост са предизвикателство. Деформиращите сили са големи и сложни, което затруднява редукцията и фиксацията. Хирургичното лечение остава дефинитивната терапия за тези фрактури, а разбирането на тези сили и техниките за правилна редукция е от съществено значение за подобряване на алайнмента, стабилността и резултатите при пациентите.

Референции:
1. Субтрохантерични фрактури на бедрената кост: актуален преглед на лечението.
2. Класификации в кратък формат: Класификацията на Ръсел-Тейлър за субтрохантерични тазобедрени фрактури.