Zlomi subtrohanteričnega stegnenca: anatomija, klasifikacija in možnosti zdravljenja

Subtrohanterične (ST) stegnene zlomine so definirane kot zlomine, ki se pojavijo v razdalji do 5 cm distalno od manjšega trohantera. Skupna ocenjena incidenco teh zlomin je približno 15–20 na 100.000 ljudi na leto. Starostna porazdelitev kaže dvomodalen vzorec: osebe mlajše od 40 let predstavljajo približno 20 % ST zlominov, medtem ko osebe starejše od 50 let predstavljajo več kot dve tretjini. Pri mlajših populacijah je razmerje med moškimi in ženskami skoraj enako; vendar pa se z naraščajočo starostjo incidenco poveča pri ženskah. Dodatni dejavniki tveganja za ST zlomine vključujejo bolnike z osteoporozo, ki prejemajo terapijo z bisfosfonati, nizko skupno gostoto kosti ter kronične bolezni, kot je sladkorna bolezen.

• Kirurgija je glavna oblika zdravljenja ST zlominov, pri čemer sta intramedularna klinca (IM) in ekstramedularne plošče glavni implantata.
• Med njimi intramedularno nožičenje ponuja biološke in biomehanske prednosti ter se je uveljavilo kot zlati standard za zdravljenje subtrohanteričnih femoralnih fraktur.
• Ortopedski kirurgi morajo biti seznanjeni z več tehnikami redukcije in jih morajo obvladati, da dosežejo anatomsko poravnavo pri vseh posebnih vzorcih subtrohanteričnih fraktur.
• Ta članek podrobno obravnava epidemiologijo, anatomijo, biomehaniko, klinično sliko, diagnozo in zdravljenje subtrohanteričnih femoralnih fraktur.

Anatomija

Za pravilno diagnosticiranje in zdravljenje fraktur regije ST morajo ortopedski kirurgi imeti temeljito razumevanje relevantne anatomije. Regija ST vključuje metafizno-diafizno spojko proksimalnega stegnenca na razdalji do 5 cm distalno od manjšega trokantera. Calcar femorale je ključnega pomena za ohranitev celovitosti kostne strukture proksimalnega stegnenca in zagotavlja mehansko podporo proksimalnemu stegnencu. Ta goste kostne strukture se nahaja na posteromedialni strani stegnenca, izvira distalno od manjšega trokantera in se nadaljuje do zadnje spodnje strani vratu stegnenca. Med stojanjem in hodjo lahko calcar femorale prenaša obremenitve, ki presegajo 1000 N. Na regijo ST vplivajo tudi večkratne mišične priklopnice. Ti mišični priklopi ustvarjajo sekundarne sile, ki povečujejo napetosti na proksimalnem stegnencu in kuku. Pomembni mišici so abduktorji kuka, adduktorji, kratki zunanji rotatorji ter mišica iliopsoas.

Biomehanika

Na proksimalni in distalni zlomljivi fragment deluje več deformacijskih sil, kar povzroča značilne deformitete. Na proksimalnem fragmentu gluteus medius in minimus povzročata abdukcijo, iliopsoas fleksijo, kratki zunanji rotatorji (piriformis, obturator internus, quadratus femoris ter superior in inferior gemellus) pa zunanjo rotacijo. Na distalnem fragmentu gracilis in aduktorji povzročajo adukcijske in skrajševalne sile (slika 1). Skupaj te anatomske deformacijske sile povzročajo značilno deformiteto ST zlomov: proksimalni fragment je abduciran, zunanje rotiran in fleksiran, distalni fragment pa aduciran – kar skupaj povzroča tipičen varusni in procurvatum zlomski vzorec. Te anatomske deformacijske sile naredijo intraoperativno redukcijo ST zlomov zahtevno.

Slika 1: Sile, ki povzročajo deformacijo (rdeče puščice), na proksimalnem in distalnem fragmentu v koronalni (A) in sagitalni (B) ravnini podtrohanteričnih fraktur. Proksimalni fragment je odveden s strani mišice gluteus medius in minimus (1), upognjen s strani mišice iliopsoas (2) ter zavrtinjen navzven s strani kratkih zunanjih rotatorjev (3). Distalni fragment je približen in skrajšan s strani aduktorjev in mišice gracilis (4).

Klasifikacija

Za podtrohanterične frakture stegnene kosti obstaja več klasifikacijskih sistemov. Klasifikacija Russell–Taylor temelji na vključitvi manjše trohanterne grebene in na tem, ali se fraktura razširi v jamico piriformis. Pred razvojem intramedularnih vijakov z vstopom v območje trohanterja je ta klasifikacija služila za ločevanje fraktur, ki so primerni za intramedularno vpenjanje, od tistih, ki zahtevajo lateralne fiksirane kotne naprave. Frakturi tipa Russell–Taylor I ne vključujeta jamice piriformis in ju je mogoče zdraviti z intramedularnim vpenjanjem prek vstopa v jamico piriformis.

Vir: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Razvrstitve v kratek pregled: Russell‑Taylorjeva razvrstitev subtrohanteričnih hipovih zlomov. Clin Orthop Relat Res. 2019 januar;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Slika prikazuje štiri vrste zlomov, ki jih določa Russell‑Taylorjev razvrstitveni sistem:

Vrsta 1‑A: Zlom ne zajema jamice piriformisa.
Vrsta 1‑B: Zlom ne zajema jamice piriformisa, vendar zajema manjši trohanter.
Vrsta 2‑A: Zlom poteka skozi jamico piriformisa, vendar ne zajema manjšega trohantera.
Vrsta 2‑B: Zlom zajema tako manjši trohanter kot jamico piriformisa.

Klasifikacija AO/OTA ima prednost univerzalnosti. Opozoriti je treba, da do sedaj ni nobenega posameznega klasifikacijskega sistema, ki bi bil idealen za vodstvo zdravljenja, napovedovanje prognoze in dosego zadovoljive medopazovalne ponovljivosti.

Treba je prepoznati dva posebna vzorca zlomov ST – obrnjene poševne zlome in atipične zlome.

Obrnjene poševne zlome so intertrohanterične ali subtrohanterične (odvisno od proksimalnega obsega zloma) poškodbe, pri katerih glavna linija zloma poteka od proksimalno-medialno do distalno-lateralno. Ti zlomi imajo tendenco medialnega premika diaphizarnega dela, imajo visoko stopnjo odpovedi implantata pri kirurškem zdravljenju z drsno bokovno sponko in jih najbolje zdravimo z intramedularnim ukaljanjem.

Nenavadni vzorci zlomov so povezani z uporabo bifosfonatov. Pri nenavadnih stegenskih zlomih je pomembno določiti glavne osnovne tveganje: ti zlomi imajo relativno visoko stopnjo bilateralne vključenosti; če je prisotna nepopolna lezija lateralne stegenske kortikalne plasti, je potrebno izvesti profilaktično fiksacijo, da se prepreči napredovanje do popolnega zloma. Priporočljivo je prekiniti uporabo bifosfonatov in preiti na druge zdravila. Ameriško društvo za raziskave kosti in mineralov (American Society for Bone and Mineral Research) je radiografske značilnosti nenavadnih stegenskih zlomov razdelilo na glavne in manjše kriterije. Za opredelitev zloma kot nenavadnega mora biti izpolnjenih štirih od petih glavnih kriterijev, medtem ko manjši kriteriji lahko pri posamezniku prisotni ali odsotni. Glavni kriteriji vključujejo: poškodbo z nizko energijo, minimalno kominucijo, transverzalni zlom, ki izvira iz lateralne kortikalne plasti, debeljenje lateralne kortikalne plasti ter medialni šiljek, povezan s popolnim zlomom.

Klinična ocena

Klinična slika bolnikov s subtrohanterskimi (ST) zlomi kaže dvomodno porazdelitev. Pri mlajših bolnikih so subtrohanterski zlomi običajno posledica travme visoke energije, na primer trkov vozil ali padcev z višine. Tak mehanizem poškodb je pogosto povezan z drugimi travmatskimi poškodbami, zato je treba bolnika celovito oceniti s strani ekipe za travme. Pri starejših bolnikih so ST zlomi običajno posledica travme nizke energije in se pogosto pojavijo kot izolirane poškodbe. Kirurg mora zbrati podrobno anamnezo, pri čemer oceni spremembe v splošnem zdravstvenem stanju in uporabo zdravil, zlasti zdravil iz skupine bisfosfonatov ter trajanje njihove uporabe.

Fizični pregled prizadete okončine običajno pokaže skrajšanje in zunanjo rotacijo. Bolnik se pritožuje nad bolečino v kolkovem sklepu in/ali stegnu, nezmožnostjo nositve teže in bolečino pri gibanju kolka. Čeprav so ti zlomi običajno zaprti poškodbe, je treba izvesti pregled kože, saj lahko močna fleksija proksimalnega fragmenta ogrozi ležočo kožo. Fizični pregled mora vključevati oceno integritete okoliških živčno-žilnih struktur. Treba je izvesti celotno skeletno preiskavo, da se izključijo povezane ortopedične poškodbe. Po izključitvi drugih poškodb istostranske spodnje okončine lahko bolnika postavimo v napenjanje, kar lahko pomaga obnoviti dolžino zloma in izboljšati predoperativne ocene bolečine.

Radiološka evaluacija

Ustrezne slikovne preiskave so nujne za pravilno ugotavljanje in razvrstitev zloma ter predstavljajo osnovo za načrtovanje operacije. Pri bolnikih z sumom na zlome spodnjega dela stegnenice (ST) naj bi se začetna slikovna preiskava sestavljala iz: anteroposteriorne (AP) slike medeničnega obroča, AP in lateralne slike stegnenice ter AP in lateralne slike kolena. Slikanje nasprotnega stegna lahko pomaga pri oceni anteversije stegnenice. Pri drobno razdrobljenih zlomih, kjer anatomske corticalne oznake za anatomske zdravljenje manjkajo, so slike nasprotnega stegna še posebej uporabne. CT skeniranje ni rutinsko zahtevano, vendar se pogosto izvede kot del začetne travmatske ocene; CT slike je treba natančno pregledati. CT omogoča bolj celovito oceno morfologije zloma, vključno z proksimalnim nadaljevanjem zloma. Te informacije vplivajo na načrtovanje operacije, metode redukcije in izbiro implantata. Klasični radiološki nahodi pri zlomih spodnjega dela stegnenice (ST) vključujejo: abdukcijo, eksterno rotacijo in fleksijo proksimalnega fragmenta ter adukcijo distalnega fragmenta.

Obdelava

Nehirurško zdravljenje prelomov ST je na splošno neizvedljivo. Brez kirurške redukcije in fiksacije imajo bolniki visoko tveganje za nepravilno zarastitev ali nesporočljivost; še pomembneje je, da bolniki postanejo nepremični, kar poveča smrtnost. Med bolniki, ki jih morda lahko obravnavamo nehirurško, so le tisti, ki ne morejo prenesti operacije zaradi izjemno visokega anestezije povezanega tveganja, ali tisti, ki prejemajo hospicijsko oskrbo in imajo le blage simptome v kolkovem sklepu. Vendar pa, saj operacija omogoča zmanjšanje bolečine in izboljšano mobilnost, bi morali vsi člani, vključeni v odločitveni proces, pred nadaljevanjem natančno razpravljati o nehirurških možnostih.

Kirurško zdravljenje fraktur stegnenice se lahko na splošno razdeli na dve glavni kategoriji: fiksacija z notranjim vretencem (IM) in fiksacija z zunanjim ploščastim implantatom (slika 2; tabela 1). Med njimi je fiksacija z notranjim vretencem postala zlata standardna metoda zdravljenja iz več razlogov – krajši bivanja v bolnišnici, manjša izguba krvi, krajša skupna operacijska doba, takojšnje obremenjevanje z težo in boljši funkcionalni izidi. Podatki kažejo, da se večina fraktur stegnenice zdravi z notranjimi vretenci. Notranja vretence ponujajo tudi biomehanske prednosti, saj imajo višjo togost in trdnost ter krajši vzvod, kar pomeni tršo konstrukcijo in manjšo obremenitev implanta. Točka vstopa vretenca in oblika implanta vplivata na redukcijo frakture in stabilnost; zato morajo kirurgi razumeti spremenljive dejavnike, ki lahko izboljšajo izide.

Slika 2: Rentgenski posnetki subtrohanterične frakture desne stegnenice (z intertrohanteričnim razširjanjem). A: Predoperativni AP posnetek. B: Takojšnji postoperativni AP posnetek. C: Takojšnji postoperativni lateralni posnetek. Frakturo so zdravili z rekonstrukcijskim intramedularnim klinom prek vstopne točke v piriformno jamo.

Tabela 1: Trenutni dokazi za subtrohanterične frakture stegnenice (samo naslov, podrobne vsebine v izvirniku niso podane).

Kar se tiče vstopne točke, kirurg lahko izbere bodisi vstopno točko v piriformno jamo bodisi trohanterično vstopno točko. Pri obeh pristopih naj bo rez izveden proksimalno in usklajen z osjo krivulje kostnega kanala stegnenice, pri čemer je treba izogniti poškodbam zgornjega glutealnega živca. Bolj posterioren rez omogoča vstavljanje vodilne igle od zadaj naprej, kar je usklajeno z anatomsko krivuljo stegnenice. To zmanjša tveganje ekscentričnega razvrtavanja proksimalnega fragmenta v sagitalni ravnini. Vstopna točka v piriformno jamico ima prednost, da se ravna klin uskladi s koronalno osjo kostnega kanala stegnenice. Ta kolinearnost zmanjša tveganje varusne nepravilne združitve in hkrati zmanjša tveganje ekscentričnega razvrtavanja medialne kortikalne plasti. Vendar je pristop prek piriformne jame težje izvesti pri debelih bolnikih. Preveč prednja postavitev poveča tveganje perforacije prednje kortikalne plasti. Trohanterični vstop je površnejši in lahko nekoliko zmanjša disekcijo mehkih tkiv. Vendar krši vstavek abduktorjev. Poleg tega trohanterični vstop poveča tveganje varusne nepravilne združitve. Še več, pomembna anatomska variabilnost trohanterja med posameznimi bolniki povzroča visoko kirurško variabilnost. Na splošno naj bo izbira vstopne točke individualizirana in naj upošteva anatomijo bolnika, preferenco kirurga, značilnosti frakture ter obseg vzorca frakture.

Za zdravljenje fraktur tipa ST je idealen intramedularni klin antegradni cefalomediarni klin. Ta klin zahteva statično distalno zaklepanje. Omogoča proksimalno fiksacijo znotraj femoralne vratnice in glave. Možnosti vključujejo velik cefalomediarni vijak ali helikalno rezilo. Ti napravi delujeta predvsem prek kompresije frakture in so bolj uporabne pri intertrohanteričnih frakturah. Kot alternativa se lahko uporabita dva manjšega rekonstrukcijska vijaka. To zmanjša odstranjevanje kosti znotraj femoralne vratnice in glave, hkrati pa zagotavlja ustrezno proksimalno fiksacijo. Druge ugodne lastnosti klina vključujejo večji proksimalni premer in uporabo polnodelnega klina. V primerjavi s krajšimi klini polnodelni klini izboljšajo tako rotacijsko kot osno stabilnost. To poveča skupno trdnost konstrukcije in zmanjša tudi tveganje pooperativne periprostetične frakture. Uporaba dveh distalnih zaklepajih vijakov zagotavlja močnejšo rotacijsko in osno stabilnost kot en sam vijak.

Druga glavna kategorija kirurške fiksacije za zlome ST je uporaba zaklepnih ali fiksno kotnih ekstramedularnih plošč. Implantacija fiksno kotnih nožičastih plošč je tehnično zahtevna. Ta dejavnik, skupaj z nižjimi stopnjami združitve, daljšimi operacijskimi časi, daljšim časom do obremenitve in višjimi stopnjami okužbe v primerjavi z notranjo (intramedularno) klinastostjo, je povzročil zmanjšanje njihove uporabe. Zaklepne plošče so pokazale boljše biomehanske lastnosti kot fiksno kotne nožičaste plošče. Študije Collingea et al. pa so pokazale, da so ti konstrukti pri več kot 40 % bolnikov povzročili odpoved fiksacije, nepravilno poravnavo/nezdružitev in globoke okužbe; več kot tretjina teh bolnikov je potrebovala popravno operacijo. Kljub temu ekstramedularne plošče še naprej imajo svojo vlogo, zlasti kadar je potrebna odprta redukcija, pri čemer se majhne fragmentne plošče uporabljajo kot začasna fiksacija. Z to tehniko začasne ploščenja se je stopnja nezdružitve zmanjšala z 27 % na 0 %.

Strategije in tehnike za redukcijo

Zaradi deformirajočih sil, ki delujejo na zlome ST, je mogoče uporabiti različne tehnike za dosego anatomske redukcije. Te tehnike redukcije vključujejo: uporabo redukcijskih klešč, kroglo-spičastega potiskalnika v kombinaciji s kostnim kaveljcem, perkutane Schanzove igle kot ročaje, femoralni raztezalnik, orodja za redukcijo v obliki prstov, blokirne vijake ali žice ter cerklage žice. Predoperativno položaj pacienta naj upošteva navade in preferenco kirurga, saj ima vsak položaj svoje prednosti in slabosti. Na primer, v lateralnem položaju (na strani) lahko pri debelih bolnikih približanje olajša addukcija prizadete okončine, ta položaj pa tudi olajša redukcijo distalnega fragmenta. Supinen položaj je večini kirurgov poznan, ponuja prednosti pri politraumi, saj omogoča dostop do drugih okončin, hkrati pa ščiti poškodovani hrbtenični stolp.

Pri mnogih subtrohanterskih (ST) zlomih lahko za ohranjanje redukcije uporabimo redukcijske klešče (slika 3). Ta tehnika zagotavlja dobre rezultate redukcije in visoke stopnje združitve. Pri preprostih dvodelnih ST zlomih lahko za poravnavo fragmentov in pravilno postavitev vodilne žice uporabimo perkutane Schanzove pine kot »joysticke« ali kroglo-spičasto potiskalno napravo v kombinaciji s kostnim kavkom. Schanzove pine lahko uporabimo tudi skupaj z femoralnim raztezalnikom, da najprej obnovimo dolžino zloma, nato pa po doseženi zadovoljivi poravnani redukcijo zaklenemo.

Slika 3: Uporaba kroglo-spičaste potiskalne naprave za medialno potiskanje distalnega fragmenta, medtem ko kostni kavek retrahira proksimalni fragment za korekcijo varusne deformacije (A). Po postavitvi vodilne žice redukcijske klešče ohranjajo redukcijo v koronalni (B) in sagitalni (C) ravnini. Po doseženi anatomski redukciji se subtrohanterski zlom fiksira z rekonstrukcijskim intramedularnim klinom prek trohanteričnega vhoda (D).

Za dvodelne ST-frakture je zelo uporabno orodje za redukcijo v obliki prsta (slika 4). Dolžinsko vlečenje na splošno izboljša dolžino, vendar ker se abduktorji prijemajo proksimalno, distalno pa adduktorji, se varusna nepravilna poravnava pogosto ohrani; orodje v obliki prsta omogoča nadzor proksimalnega fragmenta za korekcijo varusa. Neustrezen vstop ali smer vodičnega žičnega vijačka lahko povzroči ekscentrično razvrtavanje, kar lahko vodi do kortikalne perforacije ali razruši že doseženo redukcijo. Za bolj zapletene vzorce fraktur (tiste z kominucijo ali distalnim razširjanjem) se na konkavni strani deformacije proksimalnega fragmenta lahko postavijo blokirni vijaki ali žice, da se ohrani redukcija in poveča togost konstrukcije (slika 5). Čeprav obstajajo skrbi glede morebitne okrnitve krvnega obtoka stegnenice, so percutane cerklажne žice pokazale, da so učinkovita in varna metoda za redukcijo.

Slika 4: Za to kompleksno podtrohanterično frakturo z intertrohanterično razširjenostjo je bilo uporabljenih več tehnik za redukcijo. Za nadzor proksimalnega fragmenta je skozi vstopno točko v piriformno jamo vstavljen orodje tipa »prst« (A). Sagitalno deformacijo popravljata Cobbovo dvigalo in posteriorna blokirna žica (B). Nato je orodje tipa »prst« napredovalo do nivoja distalnega fragmenta, da je omogočilo vstavljanje vodilne žice (C). Po doseženi anatomski redukciji redukcijo ohrani rekonstrukcijski intramedularni klin z vstopno točko v piriformno jamo (D).

Slika 5: Blokirna žica je postavljena na konkavni strani deformacije proksimalnega fragmenta, medialno od vodilne žice, in ostane na mestu med razširjanjem, da vodi razširjanje proksimalnega fragmenta (A). Med vstavljanjem klina (B) blokirna žica učinkovito premakne distalni fragment lateralno (C), s čimer doseže anatomsko redukcijo, ki jo ohrani rekonstrukcijski intramedularni klin z vstopno točko v piriformno jamo (D).

Komplikacije

Kirurške zapleti pri zlomih ST so podobni tistim pri drugih zlomih proximalnega stegna in vključujejo nepravilno zarastitev, nezarastitev, okužbo, odpoved implantata in smrt. Stopnje smrtnosti pri zlomih ST v 30 dneh, 1 letu in 4 letih so približno 9,5 %, 27 % in 60 %, v tem vrstnem redu.

Eden najpogostejših zapletov po notranji fiksaciji zlomov ST je nepravilna zarastitev v varusu ali prokurvaturi oziroma nezarastitev. To tveganje je predvsem povezano z nezadostno anatomsko redukcijo med operacijo; dosledna uporaba ustrezne tehnike redukcije bi morala izboljšati poravnavo in zmanjšati zaplete, povezane z zdravljenjem.

Napačno zdravljenje (malunija) lahko vključuje tudi vrtilno deformacijo, ki lahko povzroči motnje v hoji in bolečino v kolkovem sklepu. Vrtilna napačna poravnava je še posebej pogosta pri uporabi trakčne mize, saj se za poskus zmanjšanja zloma pogosto uporabi prekomerna notranja rotacija. To je še posebej zaskrbljujoče pri hudo kominutivnih zlomih. Če se zlom zdravi v tipičnem vzorcu napačne redukcije ST, bo prekomerna varusna kotnost in fleksija proksimalnega fragmenta negativno vplivala na mehaniko hoje bolnika. Simptomatska malunija lahko zahteva osteotomijo in notranjo fiksacijo; nezdravljen zlom (neunija) pa se učinkovito zdravi z zamenjavo implantata, s ali brez kostnega presadka. Kot pri vseh operacijah, je tudi okužba možen tveganje. Površinske okužbe se pogosto zdravijo le z antibiotiki. Globoke okužbe pa zahtevajo kirurško izpiranje in debridman ter morda tudi odstranitev implanta. Pri okuženi neuniji je potrebna odstranitev implanta in zamenjava z antibiotično obloženim intramedularnim implantatom ter dolgotrajna intravenska ali oralna antibiotična terapija.

Zaključek

Subtrohanterične (ST) stegenske frakture so zahtevne. Deformacijske sile so velike in kompleksne, kar otežuje redukcijo in fiksacijo. Kirurgija ostaja definitivna oblika zdravljenja teh fraktur, razumevanje teh sil in tehnik pravilne redukcije pa je bistveno za izboljšanje poravnave, stabilnosti in izida pri bolnikih.

Sklicevanja:
1. Subtrohanterične stegenske frakture: trenutni pregled načinov zdravljenja.
2. Klasifikacije v krajši obliki: Russell‑Taylorjeva klasifikacija subtrohanterične bokalne frakture.