Odprta redukcija in notranja fiksacija z ploščo za Hoffaovo frakturo

I. Načela

Splošne razmere
Hoffaove frakture vključujejo kritične obremenjene površine kolenskega sklepa in zahtevajo anatomsko redukcijo ter absolutno stabilnost fiksacije. Splošno se priporoča podpirna plošča v kombinaciji z lag-vijaki. Če je frakturni fragment majhen, so lahko lag-vijaki edina izvedljiva metoda fiksacije. Neposredne prednje lag-vijake ni priporočljivo uporabljati, saj prekomerno dolgi navoji ne zagotavljajo ustrezne stabilnosti ali učinkovite kompresije fragmentov. Če sta poškodovani obe kondilji, veljajo ista načela.

Vrste vijakov
Vsi implanti se ne smejo izvirovati nad umetno sklepno površino. To je mogoče doseči z uporabo vtičnih vijakov za stiskanje (A) ali brezglavnih vijakov za stiskanje (B). Za preprečevanje vrtenja fragmentov je treba uporabiti vsaj dva vijaka. V tem posegu se lahko izberejo 3,5‑mm kanulirani brezglavni vijaki za stiskanje ali standardni 3,5‑mm vijaki za stiskanje. Druga velikost vijakov pa se lahko uporabi glede na dimenzije fragmenta.

II. Položaj bolnika in kirurški dostop

Položaj bolnika
Bolnik leži na hrbtu s kolenskim sklepom ukrivljenim za 20°–30°.

Kirurški dostop
– Pri lateralnih Hoffa frakturah se lahko uporabi dostop Swashbuckler ali dostop z osteotomijo tuberkula Gerdy.
– Pri medialnih Hoffa frakturah se uporabi medialni medžilčni dostop.

III. Redukcija

Za redukcijo frakture uporabite majhne redukcijske klešče z žogasto konico ali kostni šiljek ter jo začasno pritrdite z K‑žicami. Zagotovite, da položaji K‑žic ne ovirajo načrtovane namestitve ploščice in poti vijakov.

IV. Fiksacija

Načela
Za izboljšanje stabilnosti in preprečevanje osne obremenitve na mestu zloma (zlasti pri osteoporotični kosti) se uporabi podporna ploščica, da se prepreči proksimalni premik fragmenta. Položaj ploščice je odvisen od lokacije nestabilnega fragmenta; včasih so takšni fragmenti lokalizirani lateralno. Na voljo je več različnih tipov ploščic; kot primer v tem besedilu uporabljamo nizko profilno 3,5 mm ozko ploščico.

Uporaba ploščice
Ploščica se namesti na posteriorno stran distalnega dela stegnenice. Namestiti jo je treba čim bolj distalno, vendar brez dotikanja umetne površine. Da se nizko profilna ploščica tesno prilega stegnenici, vstavite standardni kortikalni vijak v nevtralnem načinu proksimalno od linije zloma.

Vstavljanje vijaka v nevtralnem načinu
Ploščo pritrdite proksimalno z eno ali več bikortikalnimi vijaki, ki so postavljeni proksimalno od prvega vijaka. Če je mogoče vijake postaviti v nezglobne območja, se lahko dodatni vijaki vstavijo distalno na ploščo. Vsi vijaki se vstavijo v nevtralnem načinu.

Intraoperativna slika
Intraoperativna slika prikazuje reducirano posteriorno Hoffovo frakturo, ki je začasno fiksirana z K-žicami in okrepljena z zadnjo podpirno ploščo.

Radiografija po operaciji
Radiografija po operaciji potrjuje pravilno postavitev zadnje podporne plošče.

Postavitev vodilne žice
Vstavite dve vodilni žici pravokotno na ravnino frakture tako, da ne prebijeta oddaljene kortikse.

Preverjanje položaja vodilnih žic
Preverite položaj vodilnih žic pod nadzorom slikovnega ojačevalnika v lateralnem in poševnem pogledu.

Vstavljanje brezglavnih kompresijskih vijakov
Uporabite votlo vijačnico za vstavitev kompresijskih vijakov brez glave in preverite ustrezno dolžino vijaka pod lateralnim slikovnim nadzorom z intenzifikatorjem.

Vstavljanje gubastih lag-vijakov
Alternativa: uporaba standardnih vijakov – Vstavite lag-vijke po standardni tehniki za gubaste lag-vijke pod nadzorom slikovnega intenzifikatorja. Vrtajte glave vijakov v kost, da se izognete izboklinam.

V. Primer primera

Kot kaže slika, če je ploščica nameščena lateralno ali medijalno namesto posteriorno, je odpoved fiksacije zelo verjetna. Slika prikazuje nepravilnost sklepnih površin, zaradi katere bi bila potrebna revizijska operacija.

VI. Postoperativna rehabilitacija

Po distalnih femoralnih frakturah so glavne ovire za popolno obnovo funkcije kolena fibroza in adhezije mehkih tkiv okoli metafiznega frakturiranega območja, kapularna jutranja brazgotina, intraartikularne adhezije ter mišična oslabelost. Zgodnje vadbe obsega gibanja pomagajo obnoviti gibljivost sklepa v zgodnji postoperativni fazi. Če je fiksacija frakture stabilna, kirurg in fizioterapevt sestavita napredno rehabilitacijsko načrto, prilagojeno posameznemu bolniku. Priporočila, navedena tukaj, so namenjena izključno kot referenca in niso obvezna.

Funkcionalna terapija
Če ne obstajajo druge poškodbe ali zapleti, se mobilizacija kolena lahko začne takoj po operaciji. Aktivna in pasivna gibanja kolena in boka se lahko začnejo že prvi dan po operaciji. Terapevtski poudarek naj bo na progresivnem krepitev štiriglavega stegnega mišica in dvigih nog s stopnjevanjem (straight-leg raises). Nespretno statično kolesarjenje ter trdne, a pasivne vaje obsega gibanja kolena pomagajo bolniku doseči optimalno gibljivost sklepa.

Obremenitev
Dotikalna obremenitev (10–15 kg) z ročnimi pomožnimi sredstvi (pomagalniki za hojo ali hodilcem) se lahko začne takoj po operaciji. To stanje se nadaljuje 6–10 tednov, predvsem za zaščito poškodovanega sklepno območja, ne pa dijafiznega dela kosti. Od 6. do 10. tedna po operaciji se dotikalna obremenitev postopoma prehaja v polno obremenitev v času 2–3 tednov. Idealno bi bilo, da bolnik do 12. tedna po operaciji doseže polno obremenitev brez uporabe pomožnih sredstev (npr. pomagalnikov za hojo).

VII. Nadaljnji pregledi

Ocenitev ran
Zdravljenje ran je treba oceniti 2–3 tednov po operaciji. Nadaljnji nadzorni obiski so običajno načrtovani po 6, 12 in 24 tednih ter po 6 in 12 mesecih.

Odstranitev implanta
Odstranitev implantata ni obvezna, vendar se v primeru pojavljanja simptomov, povezanih z implantatom, po združitvi zloma, odločitev o odstranitvi implantata mora biti razpravljena z bolnikom.

Tromboembolska profilaksa
Tromboprofilaksa naj sledi lokalnim institucionalnim smernicam.