Redución aberta e fixación interna con placa para fractura de Hoffa

I. Principios

Consideracións xerais
As fracturas de Hoffa implican áreas críticas de soporte de peso da articulación do xeonllo e requiren unha redución anatómica e unha estabilidade absoluta da fixación. Xeralmente, recoméndase unha placa de refuerzo combinada con parafusos de compresión. Con todo, se o fragmento fracturado é pequeno, os parafusos de compresión por si sós poden ser o único método factible de fixación. Non se recomenda a técnica de parafusos de compresión indirectos anteriores, xa que as roscas excesivamente longas non proporcionan unha estabilidade adecuada nin unha compresión efectiva dos fragmentos. Se están fracturados ambos os cóndilos, aplícanse os mesmos principios.

Tipos de parafusos
Todos os implantes non deben sobresair por riba da superficie articular. Isto pode lograrse empregando parafusos de traballo con cabeza afundida (A) ou parafusos de compresión sen cabeza (B). Para evitar a rotación dos fragmentos, débense empregar polo menos dous parafusos. Neste procedemento, poden seleccionarse parafusos de compresión sen cabeza canulados de 3,5 mm ou parafusos de traballo estándar de 3,5 mm. Con todo, poden empregarse outros tamaños de parafusos dependendo das dimensións do fragmento.

II. Posición do paciente e abordaxe cirúrxica

Posición do paciente
O paciente colócase en posición supina co xeonllo flexionado entre 20° e 30°.

Abordaxe cirúrxica
- Para fracturas laterais de Hoffa, pódese empregar a abordaxe Swashbuckler ou a abordaxe mediante osteotomía do tubérculo de Gerdy.
- Para fracturas mediais de Hoffa, úsase a abordaxe internerosa medial.

III. Redución

Utilice un fórceps de redución de punta esférica pequeno ou un espigo óseo para reducir a fractura e fixala temporalmente con fíos de Kirschner (K-wires). Asegúrese de que as posicións dos fíos de Kirschner non entren en conflito coa colocación prevista da placa nin coas traxectorias dos parafusos.

IV. Fixación

Principios
Para mellorar a estabilidade e evitar a carga axial no sitio da fractura (especialmente no óso osteoporótico), úsase unha placa de soporte para impedir o desprazamento proximal do fragmento. A placa colócase segundo a localización do fragmento inestable; ás veces, estes fragmentos atópanse na cara lateral. Existen varios tipos de placas; por exemplo, neste texto úsase como ilustración unha placa estreita de 3,5 mm de perfil baixo.

Aplicación da placa
A placa aplícase na cara posterior do fémur distal. Debe colocarse o máis distal posible, evitando ao mesmo tempo a superficie articular. Para permitir que unha placa de perfil baixo se adapte de maneira estreita ao fémur, insértase un parafuso cortical estándar en modo neutro na zona proximal á liña da fractura.

Inserción do parafuso en modo neutro
Fixe a placa de forma proximal cun ou máis parafusos bicorticais colocados de forma proximal ao primeiro parafuso. Se os parafusos se poden colocar en áreas non articulares, pódense inserir parafusos adicionais de forma distal na placa. Todos os parafusos insértanse en modo neutro.

Imaxe intraoperatoria
A imaxe intraoperatoria mostra unha fractura posterior de Hoffa reducida e fixada temporalmente con agullas de Kirschner, reforzada cunha placa de soporte posterior.

Radiografía posoperatoria
A imaxe posoperatoria confirma a colocación axeitada da placa de soporte posterior.

Colocación do fío guía
Insira dous fíos guía perpendiculares ao plano da fractura, asegurando que non atravesen a cortex oposta.

Comprobe a posición do fío guía
Verifique a posición dos fíos guía baixo control do intensificador de imaxes en vistas lateral e oblicua.

Inserción de parafusos de compresión sen cabeza
Utilice un destornillador canulado para inserir os parafusos de compresión sen cabeza e comprobe a lonxitude axeitada do parafuso baixo vista lateral con intensificador de imaxe.

Inserción de parafusos de lag trabecular
Alternativa: Uso de parafusos estándar – Inserir os parafusos de lag seguindo a técnica estándar para parafusos de lag trabecular baixo control do intensificador de imaxe. Afundir as cabezas dos parafusos para evitar prominencia.

V. Exemplo clínico

Como se mostra na figura, se a placa se coloca lateral ou medialmente en vez de posteriormente, é moi probable que se produza un fallo da fixación. A imaxe mostra unha incongruencia da superficie articular, o que requiriría unha cirurxía de revisión.

VI. Rehabilitación posoperatoria

Despois das fracturas do fémur distal, os principais obstáculos para a recuperación completa da función da xornada inclúen a fibrose e as adherencias dos tecidos brandos ao redor da zona de fractura metafisaria, a cicatrización capsular, as adherencias intraarticulares e a debilidade muscular. Os exercicios de amplitude de movemento realizados de forma temperá ayudan a restablecer o movemento articular na fase posoperatoria inicial. Sempre que a fixación da fractura sexa estable, o ciruxano e o fisioterapeuta elaborarán un plan de rehabilitación progresivo adaptado a cada paciente. As recomendacións aquí indicadas son só orientativas e non son obrigatorias.

Terapia Funcional
A menos que existan outras lesións ou complicacións, a mobilización da xeonlla pode comezar inmediatamente despois da cirurxía. Os movementos activos e pasivos da xeonlla e da cadeira poden iniciarse no primeiro día postoperatorio. O foco da terapia debe estar na fortalecemento progresivo do cuádriceps e nas elevacións da perna estendida. O ciclismo estacionario sen carga, así como os exercicios pasivos pero firmes de amplitude de movemento da xeonlla, axudan ao paciente a acadar unha mobilidade articular óptima.

Soporte de peso
Soporte de peso con toque (10–15 kg) con muletas ou andador pode iniciarse inmediatamente despois da cirurxía. Este soporte mantense durante 6–10 semanas, principalmente para protexer a zona articular lesionada e non tanto a rexión diafisaria. Entre as semanas 6 e 10 postoperatorias, o soporte de peso con toque transítase gradualmente cara ao soporte completo de peso nun período de 2–3 semanas. Idealmente, o paciente debería acadar o soporte completo de peso sen dispositivos auxiliares (por exemplo, muletas) ao cabo de 12 semanas postoperatorias.

VII. Seguimento

Avaliación da ferida
A curación da ferida debe avaliarse a 2–3 semanas despois da intervención. Posteriormente, as visitas de seguimento normalmente programáronse a 6 semanas, 12 semanas, 6 meses e 12 meses. As radiografías seriadas permiten ao cirurxián avaliar o progreso da curación da fractura.

Retirada do implante
A retirada do implante non é obrigatoria, pero se aparecen síntomas relacionados co implante despois da unión da fractura, debe discutirse co paciente a posibilidade de retiralo.

Profilaxia tromboembólica
A tromboprofilaxia debe seguir as directrices institucionais locais.