Offene Reposition und interne Fixation mit Platte bei Hoffa-Fraktur

I. Grundlagen

Allgemeine Überlegungen
Hoffa-Frakturen betreffen kritische gewichttragende Bereiche des Kniegelenks und erfordern eine anatomische Reduktion sowie absolute Stabilität der Fixation. Im Allgemeinen wird eine Stützplatte in Kombination mit Lag-Schrauben empfohlen. Ist jedoch der Frakturfragment klein, können gegebenenfalls ausschließlich Lag-Schrauben die einzige machbare Fixationsmethode sein. Indirekte anteriore Lag-Schraubentechniken werden nicht empfohlen, da übermäßig lange Gewindegänge weder ausreichende Stabilität noch eine wirksame Kompression der Fragmente gewährleisten. Bei Frakturen beider Condylus ist das gleiche Vorgehen anzuwenden.

Schraubentypen
Alle Implantate dürfen nicht über die Gelenkfläche hinausragen. Dies kann durch den Einsatz von versenkten Lag-Schrauben (A) oder kopflosen Kompressionsschrauben (B) erreicht werden. Um eine Rotation der Fragmente zu verhindern, sollten mindestens zwei Schrauben verwendet werden. Bei diesem Verfahren können 3,5-mm-kanülierte kopflose Kompressionsschrauben oder Standard-3,5-mm-Lag-Schrauben gewählt werden. Andere Schraubendurchmesser können jedoch je nach Fragmentgröße zum Einsatz kommen.

II. Lagerung des Patienten und chirurgischer Zugang

Patientenpositionierung
Der Patient wird in Rückenlage mit einem Kniebeugewinkel von 20°–30° positioniert.

Chirurgischer Zugang
– Bei lateralen Hoffa-Frakturen kann der Swashbuckler-Zugang oder der Zugang mittels Osteotomie am Tuberculum gerdyi angewendet werden.
– Bei medialen Hoffa-Frakturen wird der mediale internerve Zugang gewählt.

III. Reposition

Verwenden Sie eine kleine Reduktionszange mit Kugelspitze oder einen Knochenspitzhaken zur Frakturreduktion und fixieren Sie diese vorübergehend mit K‑Drahtnägeln. Stellen Sie sicher, dass die Positionen der K‑Drahtnägel nicht mit der geplanten Plattenlagerung und den Schraubenbahnen kollidieren.

IV. Fixation

Prinzipien
Um die Stabilität zu verbessern und axiale Belastung am Fraktursitz (insbesondere bei osteoporotischem Knochen) zu vermeiden, wird eine Stützplatte verwendet, um eine proximale Dislokation des Fragments zu verhindern. Die Platte wird entsprechend der Lage des instabilen Fragments positioniert; gelegentlich befinden sich solche Fragmente lateral. Es sind verschiedene Plattentypen verfügbar; beispielsweise wird in diesem Text zur Veranschaulichung eine niedrigprofilige 3,5-mm-Schmalplatte verwendet.

Plattenanlage
Die Platte wird an der posterioren Seite des distalen Femurs angelegt. Sie sollte so distal wie möglich platziert werden, wobei die Gelenkfläche unbedingt vermieden werden muss. Um einer niedrigprofiligen Platte eine eng anliegende Anpassung an den Femur zu ermöglichen, wird proximal der Frakturlinie eine Standard-Kortikalschraube im Neutralmodus eingebracht.

Schraubeneinbringung im Neutralmodus
Befestigen Sie die Platte proximal mit einer oder mehreren bikortikalen Schrauben, die proximal der ersten Schraube platziert werden. Falls Schrauben in nicht-gelenkigen Bereichen eingebracht werden können, dürfen zusätzliche Schrauben distal in der Platte eingesetzt werden. Alle Schrauben werden im Neutralmodus eingebracht.

Intraoperatives Bild
Das intraoperative Bild zeigt eine reduzierte posteriore Hoffa-Fraktur, die vorübergehend mit K‑Drähten fixiert und durch eine posteriore Stützplatte verstärkt wurde.

Postoperatives Röntgenbild
Die postoperative Bildgebung bestätigt die korrekte Platzierung der posterioren Stützplatte.

Führungsdraht-Platzierung
Bringen Sie zwei Führungsdrahtsen senkrecht zur Frakturfläche ein und achten Sie darauf, dass sie die ferne Kortikalis nicht penetrieren.

Kontrolle der Führungsdraht-Position
Überprüfen Sie die Position der Führungsdrahtsen unter Bildverstärker-Kontrolle sowohl in seitlicher als auch in schräger Ansicht.

Einsatz von kopflosen Kompressionsschrauben
Verwenden Sie einen hohlen Schraubendreher, um die kopflosen Kompressionsschrauben einzusetzen, und überprüfen Sie die geeignete Schraubenlänge unter bildverstärkter Seitenansicht.

Spongiosalag-Schraubeneinbringung
Alternative: Verwendung herkömmlicher Schrauben – Setzen Sie die Lag-Schrauben gemäß der Standardtechnik für Spongiosalag-Schrauben unter Bildverstärkerkontrolle ein. Senken Sie die Schraubenköpfe ab, um eine Überhöhung zu vermeiden.

V. Fallbeispiel

Wie in der Abbildung dargestellt, ist bei lateraler oder medialer statt posteriorder Plattenpositionierung ein Fixationsversagen sehr wahrscheinlich. Die Abbildung zeigt eine Inkongruenz der Gelenkfläche, die eine Revisionsschirurgie erfordern würde.

VI. Postoperative Rehabilitation

Nach distalen Femurfrakturen umfassen die Hauptursachen für eine unvollständige Wiederherstellung der Kniefunktion Fibrosen und Verwachsungen des Weichgewebes im metaphysären Frakturbereich, Kapselvernarbungen, intraartikuläre Verwachsungen sowie Muskelschwäche. Frühzeitige Beweglichkeitstraininge unterstützen die Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit in der frühen postoperativen Phase. Sofern die Frakturstabilisierung stabil ist, erstellen Chirurg und Physiotherapeut gemeinsam einen progressiven Rehabilitationsplan, der auf den jeweiligen Patienten zugeschnitten ist. Die hier gegebenen Empfehlungen dienen lediglich als Orientierungshilfe und sind nicht verbindlich.

Funktionelle Therapie
Sofern keine weiteren Verletzungen oder Komplikationen vorliegen, kann die Kniemobilisation unmittelbar nach der Operation beginnen. Aktive und passive Bewegungen des Knies und der Hüfte können am ersten postoperativen Tag eingeleitet werden. Der therapeutische Fokus sollte auf einem progressiven Aufbau der Quadricepskraft sowie auf gestreckten Beinhebungen liegen. Entlastetes stationäres Fahrradfahren sowie feste, aber passive Beweglichkeitsübungen des Knies unterstützen den Patienten dabei, eine optimale Gelenkbeweglichkeit zu erreichen.

Belastung
Eine belastungsreduzierte Gehweise (10–15 kg) mit Krücken oder einem Gehwagen kann unmittelbar nach der Operation begonnen werden. Diese wird über einen Zeitraum von 6–10 Wochen fortgesetzt, wobei der Schutz des verletzten Gelenkbereichs im Vordergrund steht – nicht jedoch der diaphysären Region. In der Zeit von 6 bis 10 Wochen nach der Operation erfolgt schrittweise der Übergang von der belastungsreduzierten zur vollständigen Belastung innerhalb eines Zeitraums von 2–3 Wochen. Ideal wäre es, wenn der Patient bis zur 12. Woche nach der Operation die volle Belastung ohne Hilfsmittel (z. B. Krücken) erreicht hätte.

VII. Nachuntersuchung

Wundbeurteilung
Die Wundheilung sollte 2–3 Wochen nach der Operation evaluiert werden. Anschließend erfolgen in der Regel Kontrolluntersuchungen nach 6 Wochen, 12 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten. Serienradiographien ermöglichen es dem Chirurgen, den Heilungsverlauf der Fraktur zu beurteilen.

Implantatentfernung
Die Entfernung der Implantate ist nicht zwingend erforderlich; entwickeln sich jedoch implantatassoziierte Beschwerden nach knöcherner Konsolidierung, sollte die Entfernung mit dem Patienten besprochen werden.

Thromboembolische Prophylaxe
Die Thromboprophyllaxe sollte den lokalen institutionellen Richtlinien folgen.