Reducción abierta y fijación interna con placa para fractura de Hoffa

I. Principios

Consideraciones generales
Las fracturas de Hoffa afectan áreas críticas de carga del aparato articular de la rodilla y requieren una reducción anatómica y una estabilidad absoluta de la fijación. En general, se recomienda una placa de refuerzo combinada con tornillos de compresión. Sin embargo, si el fragmento fracturado es pequeño, los tornillos de compresión solos pueden ser el único método factible de fijación. No se recomiendan las técnicas de tornillos de compresión indirectos anteriores, ya que hilos excesivamente largos no proporcionan una estabilidad adecuada ni una compresión efectiva de los fragmentos. Si están fracturados ambos cóndilos, se aplican los mismos principios.

Tipos de tornillos
Todos los implantes deben quedar por debajo de la superficie articular. Esto se puede lograr utilizando tornillos de fijación con cabeza avellanada (A) o tornillos de compresión sin cabeza (B). Para evitar la rotación del fragmento, se deben utilizar al menos dos tornillos. En este procedimiento, se pueden seleccionar tornillos de compresión sin cabeza canulados de 3,5 mm o tornillos de fijación estándar de 3,5 mm. No obstante, se pueden emplear otros tamaños de tornillos según las dimensiones del fragmento.

II. Posicionamiento del paciente y abordaje quirúrgico

Posicionamiento del Paciente
El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla flexionada entre 20° y 30°.

El enfoque quirúrgico
- Para fracturas laterales de Hoffa, se puede utilizar el abordaje Swashbuckler o el abordaje mediante osteotomía del tubérculo de Gerdy.
- Para fracturas mediales de Hoffa, se emplea el abordaje intermuscular medial.

III. Reducción

Utilice una fórceps de reducción con punta esférica pequeña o una espícula ósea para reducir la fractura y fíjela temporalmente con alambres de Kirschner (K-wires). Asegúrese de que las posiciones de los alambres de Kirschner no interfieran con la colocación prevista de la placa ni con las trayectorias de los tornillos.

IV. Fijación

Principios
Para mejorar la estabilidad y evitar la carga axial en el sitio de la fractura (especialmente en hueso osteoporótico), se utiliza una placa de soporte para prevenir el desplazamiento proximal del fragmento. La placa se coloca según la ubicación del fragmento inestable; ocasionalmente, dichos fragmentos se localizan lateralmente. Existen diversos tipos de placas; por ejemplo, este texto utiliza como ilustración una placa estrecha de bajo perfil de 3,5 mm.

Aplicación de la placa
La placa se aplica en la cara posterior del fémur distal. Debe colocarse lo más distal posible, evitando siempre la superficie articular. Para permitir que una placa de bajo perfil se adapte estrechamente al fémur, se inserta un tornillo cortical estándar en modo neutro proximal a la línea de fractura.

Inserción del tornillo en modo neutro
Fije la placa proximalmente con uno o más tornillos bicorticales colocados proximalmente al primer tornillo. Si es posible colocar tornillos en áreas no articulares, se pueden insertar tornillos adicionales distalmente en la placa. Todos los tornillos se insertan en modo neutro.

Imagen intraoperatoria
La imagen intraoperatoria muestra una fractura posterior de Hoffa reducida y fijada temporalmente con alambres de Kirschner (K-wires), reforzada con una placa de soporte posterior.

Radiografía posoperatoria
Las imágenes posoperatorias confirman la correcta colocación de la placa de soporte posterior.

Colocación del alambre guía
Inserte dos alambres guía perpendiculares al plano de la fractura, asegurándose de que no atraviesen la córtex contralateral.

Verificación de la posición del alambre guía
Verifique la posición de los alambres guía bajo control del intensificador de imagen en vistas lateral y oblicua.

Inserción de tornillos de compresión sin cabeza
Utilice un destornillador canulado para insertar los tornillos de compresión sin cabeza y verifique la longitud adecuada del tornillo bajo visión lateral con intensificador de imagen.

Inserción del tornillo lag esponjoso
Alternativa: Uso de tornillos estándar – Inserte los tornillos lag siguiendo la técnica estándar para tornillos lag esponjosos, bajo control del intensificador de imagen. Asolete las cabezas de los tornillos para evitar prominencia.

V. Ejemplo clínico

Como se muestra en la figura, si la placa se coloca de forma lateral o medial en lugar de posterior, es muy probable que ocurra un fallo de la fijación. La imagen demuestra una incongruencia de la superficie articular, lo que requeriría una cirugía de revisión.

VI. Rehabilitación posoperatoria

Después de las fracturas del fémur distal, los principales obstáculos para la recuperación completa de la función de la rodilla incluyen fibrosis y adherencias de los tejidos blandos alrededor de la zona metafisaria de la fractura, cicatrización capsular, adherencias intraarticulares y debilidad muscular. Los ejercicios tempranos de amplitud de movimiento ayudan a restaurar el movimiento articular en la fase posoperatoria temprana. Siempre que la fijación de la fractura sea estable, el cirujano y el fisioterapeuta diseñarán un plan progresivo de rehabilitación adaptado a cada paciente. Las recomendaciones aquí indicadas son solo orientativas y no obligatorias.

Terapia Funcional
A menos que existan otras lesiones o complicaciones, la movilización de la rodilla puede comenzar inmediatamente después de la cirugía. Los movimientos activos y pasivos de la rodilla y la cadera pueden iniciarse el primer día posoperatorio. El enfoque de la terapia debe centrarse en el fortalecimiento progresivo del músculo cuádriceps y en las elevaciones de pierna recta. El uso de una bicicleta estática sin carga, así como ejercicios pasivos firmes pero suaves de amplitud de movimiento de la rodilla, ayudan al paciente a lograr una movilidad articular óptima.

Soporte de peso
El soporte de peso con contacto ligero (10–15 kg) con muletas o andador puede iniciarse inmediatamente después de la cirugía. Este régimen se mantiene durante 6–10 semanas, principalmente para proteger la zona articular lesionada y no tanto la región diafisaria. Entre las semanas 6 y 10 posoperatorias, el soporte de peso con contacto ligero se transiciona gradualmente hacia el soporte completo de peso durante un período de 2–3 semanas. Idealmente, el paciente debería alcanzar el soporte completo de peso sin dispositivos auxiliares (por ejemplo, muletas) a las 12 semanas posoperatorias.

VII. Seguimiento

Evaluación de la herida
La cicatrización de la herida debe evaluarse a las 2–3 semanas posteriores a la cirugía. Posteriormente, las visitas de seguimiento suelen programarse a las 6 semanas, 12 semanas, 6 meses y 12 meses. Las radiografías seriadas permiten al cirujano evaluar el progreso de la consolidación de la fractura.

Retirada del implante
La extracción del implante no es obligatoria, pero si aparecen síntomas relacionados con el implante tras la consolidación de la fractura, debe discutirse con el paciente la posibilidad de su retirada.

Profilaxis tromboembólica
La profilaxis tromboprotectora debe seguir las directrices institucionales locales.