Pengurangan Terbuka dan Fiksasi Dalaman dengan Plat untuk Fraktur Hoffa

I. Prinsip

Pertimbangan Umum
Fraktur Hoffa melibatkan kawasan penanggung berat kritikal pada sendi lutut dan memerlukan reduksi anatomi serta kestabilan fiksasi yang mutlak. Secara umumnya, plat penyangga yang dikombinasikan dengan skru lag disyorkan. Namun, jika fragmen fraktur kecil, skru lag sahaja mungkin merupakan satu-satunya kaedah fiksasi yang boleh dilaksanakan. Teknik skru lag tidak langsung dari bahagian anterior tidak disyorkan, kerana benang yang terlalu panjang gagal memberikan kestabilan yang mencukupi atau kompresi yang berkesan terhadap fragmen. Jika kedua-dua kondilus mengalami fraktur, prinsip yang sama berlaku.

Jenis Skru
Semua implan mesti tidak menonjol di atas permukaan artikular. Ini boleh dicapai dengan menggunakan skru lag berleher dalam (A) atau skru kompresi tanpa kepala (B). Untuk mengelakkan putaran fragmen, sekurang-kurangnya dua skru perlu digunakan. Dalam prosedur ini, skru kompresi tanpa kepala berlubang saiz 3.5 mm atau skru lag piawai saiz 3.5 mm boleh dipilih. Walau bagaimanapun, saiz skru lain juga boleh digunakan bergantung kepada dimensi fragmen.

II. Posisi Pesakit dan Pendekatan Pembedahan

Kedudukan Pesakit
Pesakit diletakkan dalam posisi telentang dengan lutut ditekuk sebanyak 20°–30°.

Pendekatan Pembedahan
- Bagi fraktur Hoffa lateral, pendekatan Swashbuckler atau pendekatan osteotomi tuberkel Gerdy boleh digunakan.
- Bagi fraktur Hoffa medial, pendekatan inter-saraf medial digunakan.

III. Penurunan

Gunakan forsep reduksi hujung bola kecil atau taji tulang untuk mengurangkan fraktur, dan fiksasinya secara sementara dengan wayar K. Pastikan kedudukan wayar K tidak bertentangan dengan penempatan pelat yang dirancang dan trajektori skru.

IV. Fiksasi

Prinsip-prinsip
Untuk meningkatkan kestabilan dan mengelakkan beban aksial di tapak fraktur (terutamanya pada tulang osteoporotik), plat penahan digunakan untuk menghalang pergeseran proksimal fragmen. Plat diletakkan mengikut lokasi fragmen yang tidak stabil; kadangkala, fragmen sedemikian terletak di bahagian lateral. Pelbagai jenis plat tersedia; sebagai contoh, teks ini menggunakan plat sempit 3.5 mm berprofil rendah sebagai ilustrasi.

Aplikasi Plat
Plat diletakkan pada aspek posterior femur distal. Plat harus diletakkan sejauh mungkin ke arah distal tanpa menyentuh permukaan artikular. Untuk membolehkan plat berprofil rendah menempel rapat pada femur, masukkan sekrup kortikal piawai dalam mod neutral di bahagian proksimal garis fraktur.

Pemasangan Sekrup dalam Mod Neutral
Kekalkan plat secara proksimal dengan satu atau lebih skru bikortikal yang diletakkan di bahagian proksimal daripada skru pertama. Jika skru boleh diletakkan di kawasan bukan artikular, skru tambahan boleh dimasukkan secara distal pada plat. Semua skru dimasukkan dalam mod neutral.

Imej Intraoperatif
Imej intraoperatif menunjukkan fraktur Hoffa posterior yang telah direduksi dan dikekalkan sementara dengan kawat K serta diperkukuh dengan plat butres posterior.

Radiograf Pascaoperatif
Imej pascaoperatif mengesahkan penempatan yang betul bagi plat butres posterior.

Penempatan Kawat Panduan
Masukkan dua kawat panduan secara berserenjang terhadap satah fraktur, memastikan kawat tersebut tidak menembusi korteks jauh.

Semak Kedudukan Kawat Panduan
Sahkan kedudukan kawat panduan di bawah kawalan intensifier imej dalam pandangan lateral dan oblik.

Pemasangan Skru Mampatan Tanpa Kepala
Gunakan pemutar skru berlubang untuk memasukkan skru mampatan tanpa kepala, dan semak panjang skru yang sesuai di bawah pandangan lateral dengan imbasan intensiti gambar.

Pemasangan Skru Lag Kortikal
Alternatif: Penggunaan Skru Piawai – Masukkan skru lag mengikut teknik piawai untuk skru lag kortikal di bawah kawalan imbasan intensiti gambar. Benamkan kepala skru untuk mengelakkan ketonjolan.

V. Contoh Kes

Seperti ditunjukkan dalam rajah, jika plat diletakkan secara lateral atau medial dan bukannya posterior, kegagalan fiksasi sangat berkemungkinan berlaku. Imej ini menunjukkan ketidakserasi permukaan artikular, yang memerlukan pembedahan semula.

VI. Pemulihan Pascaoperasi

Selepas fraktur femur distal, halangan utama terhadap pemulihan fungsi lutut sepenuhnya termasuk fibrosis dan pelekatkan jaringan lembut di sekitar zon fraktur metafisis, parut kapsul, pelekatkan intra-artikular, dan kelemahan otot. Latihan julat pergerakan awal membantu memulihkan pergerakan sendi dalam fasa pascaoperasi awal. Jika fiksasi fraktur stabil, pembedah dan pakar terapi fizikal akan menyusun satu pelan pemulihan progresif yang disesuaikan dengan setiap pesakit. Cadangan yang diberikan di sini adalah untuk tujuan rujukan sahaja dan tidak wajib.

Terapi Fungsi
Kecuali jika terdapat kecederaan atau komplikasi lain, mobilisasi lutut boleh bermula serta-merta selepas pembedahan. Pergerakan aktif dan pasif lutut dan pinggul boleh dimulakan pada hari pertama selepas pembedahan. Fokus terapi harus diberikan kepada penguatan progresif otot quadriceps dan angkat kaki lurus.

Beban Berat Badan
Beban berat badan secara sentuhan (10–15 kg) dengan kruk atau walker boleh bermula serta-merta selepas pembedahan. Amalan ini dikekalkan selama 6–10 minggu, terutamanya untuk melindungi kawasan sendi yang cedera dan bukan kawasan diafisis. Antara minggu ke-6 hingga ke-10 selepas pembedahan, beban berat badan secara sentuhan secara beransur-ansur dialihkan kepada beban berat badan penuh dalam tempoh 2–3 minggu. Secara ideal, pesakit sepatutnya mencapai beban berat badan penuh tanpa peranti bantuan (contohnya, kruk) pada minggu ke-12 selepas pembedahan.

VII. Tindak Lanjut

Penilaian Luka
Penyembuhan luka harus dinilai pada minggu ke-2 hingga ke-3 selepas pembedahan. Seterusnya, lawatan susulan biasanya dijadualkan pada minggu ke-6, minggu ke-12, bulan ke-6, dan bulan ke-12. Sinar-X bersiri membolehkan pembedah menilai kemajuan penyembuhan fraktur.

Penyingkiran Implan
Penyingkiran implan tidak wajib, tetapi jika gejala berkaitan implan berlaku selepas kesatuan fraktur, penyingkiran tersebut harus dibincangkan dengan pesakit.

Profilaksis Tromboembolik
Profilaksis tromboembolik harus mengikut garis panduan institusi tempatan.