Réduction ouverte et fixation interne par plaque pour fracture de Hoffa

I. Principes

Considérations générales
Les fractures de Hoffa impliquent des zones critiques de charge du genou et nécessitent une réduction anatomique ainsi qu’une stabilité absolue de la fixation. En général, une plaque de contention associée à des vis lag est recommandée. Toutefois, si le fragment osseux est petit, les vis lag seules peuvent constituer la seule méthode de fixation réalisable. Les techniques indirectes de vis lag antérieures ne sont pas recommandées, car des filetages excessivement longs ne permettent pas d’assurer une stabilité adéquate ni une compression efficace des fragments. Si les deux condyles sont fracturés, les mêmes principes s’appliquent.

Types de vis
Tous les implants ne doivent pas dépasser la surface articulaire. Cela peut être obtenu à l’aide de vis lag fraisées (A) ou de vis de compression sans tête (B). Pour prévenir la rotation des fragments, au moins deux vis doivent être utilisées. Dans cette procédure, on peut choisir des vis de compression sans tête canulées de 3,5 mm ou des vis lag standard de 3,5 mm. Toutefois, d’autres diamètres de vis peuvent être utilisés en fonction des dimensions du fragment.

II. Positionnement du patient et abord chirurgical

Positionnement du patient
Le patient est placé en décubitus dorsal avec le genou fléchi à 20°–30°.

Abord chirurgical
- Pour les fractures latérales de Hoffa, on peut utiliser l’abord « Swashbuckler » ou l’abord par ostéotomie de la tubérosité de Gerdy.
- Pour les fractures médiales de Hoffa, on utilise l’abord internerveux médial.

III. Réduction

Utilisez une pince de réduction à embout sphérique ou une pointe osseuse pour réduire la fracture, puis fixez-la temporairement à l’aide d’aiguilles de Kirschner (K-wires). Veillez à ce que les positions des aiguilles de Kirschner ne soient pas en conflit avec l’emplacement prévu de la plaque ni avec les trajectoires des vis.

IV. Fixation

Principes
Pour améliorer la stabilité et éviter les charges axiales au niveau du site de fracture (en particulier sur un os ostéoporotique), une plaque de buttress est utilisée afin d’empêcher le déplacement proximal du fragment. La plaque est positionnée en fonction de l’emplacement du fragment instable ; parfois, ces fragments se trouvent latéralement. Plusieurs types de plaques sont disponibles ; par exemple, ce texte utilise à titre illustratif une plaque étroite de 3,5 mm à faible profil.

Application de la plaque
La plaque est appliquée sur l’aspect postérieur du fémur distal. Elle doit être placée aussi distalement que possible, tout en évitant la surface articulaire. Pour permettre à une plaque à faible profil de s’adapter étroitement au fémur, insérez une vis corticale standard en mode neutre, proximalement à la ligne de fracture.

Insertion des vis en mode neutre
Fixer la plaque à la partie proximale à l’aide d’une ou plusieurs vis bicorticales placées proximalement par rapport à la première vis. Si des vis peuvent être placées dans des zones non articulaires, des vis supplémentaires peuvent être insérées de façon distale dans la plaque. Toutes les vis sont insérées en mode neutre.

Image peropératoire
L’image peropératoire montre une fracture postérieure de Hoffa réduite et temporairement fixée à l’aide de broches de Kirschner, renforcée par une plaque de buttress postérieure.

Radiographie postopératoire
L’imagerie postopératoire confirme le positionnement correct de la plaque de buttress postérieure.

Placement des guides filaires
Insérer deux guides filaires perpendiculairement au plan de la fracture, en veillant à ce qu’ils ne pénètrent pas la corticale opposée.

Vérification de la position des guides filaires
Vérifier la position des guides filaires sous contrôle du radioscope, en incidence latérale et oblique.

Insertion de vis de compression sans tête
Utiliser un tournevis canulé pour insérer les vis de compression sans tête et vérifier la longueur appropriée des vis sous contrôle radioscopique latéral.

Insertion d’une vis lag corticale
Alternative : utilisation de vis standard – Insérer les vis lag selon la technique standard pour les vis lag corticales, sous contrôle radioscopique. Enfoncer les têtes des vis afin d’éviter toute saillie.

V. Exemple clinique

Comme le montre la figure, si la plaque est placée latéralement ou médialement plutôt que postérieurement, l’échec de la fixation est très probable. L’image illustre une incongruence de la surface articulaire, qui nécessiterait une chirurgie de reprise.

VI. Rééducation postopératoire

Après des fractures du fémur distal, les principaux obstacles à la récupération complète de la fonction du genou comprennent la fibrose et les adhérences des tissus mous autour de la zone métaphysaire fracturée, la cicatrisation capsulaire, les adhérences intra-articulaires et la faiblesse musculaire. Des exercices précoces d'amplitude de mouvement aident à restaurer la mobilité articulaire dès la phase postopératoire précoce. À condition que la fixation de la fracture soit stable, le chirurgien et le kinésithérapeute élaborent un programme de rééducation progressif adapté à chaque patient. Les recommandations présentées ici sont données à titre indicatif uniquement et ne sont pas obligatoires.

Thérapie fonctionnelle
À moins qu’il n’y ait d’autres lésions ou complications, la mobilisation du genou peut commencer immédiatement après l’intervention chirurgicale. Des mouvements actifs et passifs du genou et de la hanche peuvent être initiés dès le premier jour suivant l’opération. L’objectif thérapeutique doit être le renforcement progressif du quadriceps et des élévations de jambe tendue. Le cyclisme stationnaire sans charge, ainsi que des exercices passifs mais fermes d’amplitude de mouvement du genou, aident le patient à atteindre une mobilité articulaire optimale.

Appui pondéral
Un appui pondéral minimal (10–15 kg) avec des béquilles ou un déambulateur peut être instauré immédiatement après l’intervention. Ce protocole est poursuivi pendant 6 à 10 semaines, principalement afin de protéger la zone articulaire lésée plutôt que la région diaphysaire. Entre la 6e et la 10e semaine postopératoire, l’appui pondéral minimal est progressivement remplacé par un appui pondéral complet sur une période de 2 à 3 semaines. Idéalement, le patient devrait parvenir à un appui pondéral complet sans aide technique (par exemple, béquilles) d’ici la 12e semaine postopératoire.

VII. Suivi

Évaluation de la plaie
La cicatrisation doit être évaluée 2 à 3 semaines après l’intervention chirurgicale. Par la suite, les consultations de suivi sont généralement programmées à 6 semaines, 12 semaines, 6 mois et 12 mois. Des radiographies sériées permettent au chirurgien d’évaluer la progression de la consolidation fracturaire.

Retrait de l’implant
L’ablation de l’implant n’est pas obligatoire, mais si des symptômes liés à l’implant apparaissent après la consolidation de la fracture, cette éventualité doit être discutée avec le patient.

Prophylaxie thromboembolique
La thromboprophylaxie doit suivre les recommandations institutionnelles locales.