Öppen reduktion och intern fixering med platta vid Hoffa-fraktur

I. Principer

Allmänna överväganden
Hoffa-frakturer innefattar kritiska viktbärande områden i knäleden och kräver anatomiisk reduktion och absolut stabilitet i fixeringen. Generellt rekommenderas en stödplatta kombinerad med lag-skruvar. Om frakturfragmentet är litet kan dock endast lag-skruvar vara den enda möjliga fixeringsmetoden. Indirekta anteriore lag-skruvtekniker rekommenderas inte, eftersom för långa gängor inte ger tillräcklig stabilitet eller effektiv kompression av fragmenten. Om båda kondylerna är frakturerade gäller samma principer.

Skruvtyper
Alla implant måste inte sticka ut över ledytan. Detta kan uppnås genom att använda sjunkande lag-skruvar (A) eller skruvar utan huvud för kompression (B). För att förhindra fragmentrotation bör minst två skruvar användas. I denna procedur kan 3,5 mm kanyliserade skruvar utan huvud för kompression eller standard 3,5 mm lag-skruvar väljas. Andra skruvstorlekar får dock användas beroende på fragmentens dimensioner.

II. Patientpositionering och kirurgisk tillvägagångssätt

Patientens positionering
Patienten placeras i ryggläge med knäet böjt 20°–30°.

Kirurgisk tillvägagångssätt
– För laterala Hoffa-frakturer kan Swashbuckler-tillvägagångssättet eller osteotomibaserat tillvägagångssätt via Gerdy-tuberkel användas.
– För medialsida Hoffa-frakturer används det mediala internerve-tillvägagångssättet.

III. Reduktion

Använd en liten reduktionsförsättningspincett med bollformad spets eller en benpinne för att reducera frakturen och fixera den tillfälligt med K-trådar. Se till att placeringen av K-trådarna inte står i konflikt med den planerade plattplaceringen och skruvbanorna.

IV. Fixation

Principer
För att förbättra stabiliteten och undvika axial belastning vid frakturläget (särskilt vid benporos) används en stödplatta för att förhindra proximal förskjutning av fragmentet. Plattan placeras enligt läget för det instabila fragmentet; ibland finns sådana fragment lateralt. Olika typer av plattor finns tillgängliga; i denna text används exempelvis en lågprofils 3,5 mm smal platta som illustration.

Plattans applicering
Plattan appliceras på den posteriora sidan av distala femur. Den bör placeras så distalt som möjligt utan att nudda ledytan. För att en lågprofilsplatta ska kunna följa femurens kontur nära, inför en standardkortikal skruv i neutral position proximalt till frakturlinjen.

Skruvinföring i neutral position
Fixera plattan proximalt med en eller flera bikortikala skruvar placerade proximalt till den första skruven. Om skruvar kan placeras i icke-artikulära områden kan ytterligare skruvar införas distalt i plattan. Alla skruvar införs i neutral läge.

Intraoperativ bild
Den intraoperativa bilden visar en reducerad posterior Hoffa-fraktur som tillfälligt fixerats med K-trådar och förstärkts med en posterior stödplatta.

Postoperativ röntgenbild
Postoperativ avbildning bekräftar korrekt placering av den posteriora stödplattan.

Placering av guidtråd
Inför två guidtrådar vinkelrätt mot frakturytan och se till att de inte tränger igenom den fjärrliggande kortikalen.

Kontrollera positionen av guidtrådarna
Verifiera positionen av guidtrådarna under bildförstärkarstyrning i både lateral och oblik vy.

Införning av huvudlösa kompressionsskruvar
Använd en hålrig skruvdragare för att sätta i de huvudlösa kompressionsskruvarna och kontrollera lämplig skruvlängd under bildförstärkt lateral vy.

Sponglag-skruvinsättning
Alternativ: Användning av standardskruvar – Sätt i lag-skruvarna enligt den standardteknik som används för sponglag-skruvar under bildförstärkarstyrning. Sänk skruvhuvudena för att undvika utstående delar.

V. Fallexempel

Som figuren visar är fixationsbortfall mycket troligt om plattan placeras lateralt eller medialt istället för posteriort. Bilden visar ojämnheter i ledytan, vilket skulle kräva revideringskirurgi.

VI. Postoperativ rehabilitering

Efter distala femurfrakturer är de främsta hindren för full återställning av knäfunktionen fibros och adhesioner i de mjuka vävnaderna runt metaphysära frakturzonen, kapselskärring, intraartikulära adhesioner samt muskelsvaghet. Tidiga rörelseomfångsövningar hjälper till att återställa ledrörelse under den tidiga postoperativa fasen. Förutsatt att frakturfixeringen är stabil utformar kirurgen och fysioterapeuten tillsammans en progressiv rehabiliteringsplan anpassad till varje patient. De rekommendationer som ges här är endast avsedda som referens och är inte obligatoriska.

Funktionell terapi
Om inga andra skador eller komplikationer finns kan knämobilisering påbörjas omedelbart efter operationen. Aktiva och passiva rörelser av knäet och höften kan påbörjas redan första postoperativa dagen. Terapins fokus bör ligga på progressiv stärkning av quadricepsmuskeln samt raka benlyft. Olastad stationär cykling, liksom fasta men passiva rörelser för att öka rörelseomfånget i knäleden, hjälper patienten att uppnå optimal ledmobilitet.

Viktbelastning
Lätt viktbelastning (10–15 kg) med kryckor eller en gångstol kan påbörjas omedelbart efter operationen. Denna fortsätter i 6–10 veckor, främst för att skydda den skadade ledregionen snarare än diafysregionen. Från vecka 6 till 10 efter operationen övergår man gradvis från lätt viktbelastning till full viktbelastning under en period på 2–3 veckor. I idealfall bör patienten uppnå full viktbelastning utan hjälpmedel (t.ex. kryckor) inom 12 veckor efter operationen.

VII. Uppföljning

Sårbedömning
Sårläkning bör utvärderas 2–3 veckor efter operationen. Därefter planeras vanligtvis kontrollbesök vid 6 veckor, 12 veckor, 6 månader och 12 månader. Serie-röntgenbilder gör det möjligt for kirurgen att bedöma frakturläkningsförloppet.

Implantatborttagning
Borttagning av implantat är inte obligatoriskt, men om implantatrelaterade symtom uppstår efter frakturläkning bör borttagning diskuteras med patienten.

Tromboembolisk profylax
Tromboprophylax ska följa lokala institutionella riktlinjer.