Open reductie en interne fixatie met plaat voor een Hoffa-fractuur

I. Beginselen

Algemene overwegingen
Hoffa-fracturen betreffen kritieke gewichtsdragende gebieden van het kniegewricht en vereisen een anatomische reductie en absolute stabiliteit van de fixatie. Over het algemeen wordt een steunplaat in combinatie met trekspijkers aanbevolen. Indien het fractuurfragment echter klein is, kunnen trekspijkers alleen de enige haalbare fixatiemethode zijn. Anteriore indirecte trekspijker-technieken worden niet aanbevolen, omdat te lange schroefdraad geen voldoende stabiliteit of effectieve compressie van de fragmenten biedt. Indien beide condylen gefractureerd zijn, gelden dezelfde beginselen.

Soorten schroeven
Alle implantaatmoeten niet boven het gewrichtsoppervlak uitsteken. Dit kan worden bereikt met behulp van verzonken schroeven (A) of koploze compressieschroeven (B). Om rotatie van fragmenten te voorkomen, moeten minimaal twee schroeven worden gebruikt. Bij deze ingreep kunnen 3,5 mm kanaalvormige koploze compressieschroeven of standaard 3,5 mm schroeven worden gekozen. Andere schroefmaten mogen echter worden gebruikt, afhankelijk van de afmetingen van het fractuurfragment.

II. Positie van de patiënt en chirurgische toegang

Patiëntposities
De patiënt wordt in supine positie geplaatst met de knie gebogen 20°–30°.

Chirurgische toegang
- Voor laterale Hoffa-fracturen kan de Swashbuckler-toegang of de Gerdy-tuberculum-osteotomie-toegang worden gebruikt.
- Voor mediale Hoffa-fracturen wordt de mediale interneurale toegang toegepast.

III. Reductie

Gebruik een kleine reducietang met bolvormige punt of een botspeld om de fractuur te reduceren en fixeer deze tijdelijk met K-draadjes. Zorg ervoor dat de posities van de K-draadjes geen conflict vormen met de geplande plaatpositie en schroeftrajecten.

IV. Fixatie

De beginselen
Om de stabiliteit te verbeteren en axiale belasting op de fractuurplaats te voorkomen (vooral bij osteoporotisch bot), wordt een steunplaat gebruikt om proximale verplaatsing van het botfragment te voorkomen. De plaat wordt geplaatst op basis van de locatie van het instabiele fragment; soms bevinden dergelijke fragmenten zich lateraal. Er zijn verschillende plaatsoorten beschikbaar; in deze tekst wordt als voorbeeld een laagprofiel 3,5-mm smalle plaat gebruikt.

Aanbrengen van de plaat
De plaat wordt aangebracht op het posterieure aspect van het distale femur. Hij moet zo distaal mogelijk worden geplaatst, maar zonder de gewrichtsoppervlakte te raken. Om een laagprofielplaat nauw aan het femur te laten aansluiten, wordt een standaard corticale schroef in neutrale modus geplaatst proximaal van de fractuurlijn.

Inbrengen van de schroef in neutrale modus
Bevestig de plaat proximaal met één of meer bicorticale schroeven die proximaal van de eerste schroef worden geplaatst. Indien schroeven in niet-articulaire gebieden kunnen worden geplaatst, mogen extra schroeven distaal in de plaat worden ingebracht. Alle schroeven worden in neutrale modus ingebracht.

Intra-operatieve afbeelding
De intra-operatieve afbeelding toont een gereduceerde posterieure Hoffa-fractuur die tijdelijk is vastgezet met K-draadjes en versterkt is met een posterieure steunplaat.

Postoperatieve röntgenopname
Postoperatieve beeldvorming bevestigt de juiste plaatsing van de posterieure steunplaat.

Plaatsing van richtdraad
Plaats twee richtdraden loodrecht op het fractuurvlak, waarbij u ervoor zorgt dat ze de verre cortex niet doorboren.

Controleer de positie van de richtdraden
Controleer de positie van de richtdraden onder beeldversterkercontrole in zowel laterale als oblique aanzichten.

Inbrengen van schroeven zonder kop
Gebruik een geboorde schroevendraaier om de koploze compressieschroeven in te brengen en controleer onder beeldversterkende zijwaartse weergave de juiste schroeflengte.

Inbrengen van sponzige lag-schroeven
Alternatief: Gebruik van standaardschroeven – Breng de lag-schroeven in volgens de standaardtechniek voor sponzige lag-schroeven onder controle van de beeldversterker. Verdiep de schroefkoppen zodat ze niet uitsteken.

V. Casusvoorbeeld

Zoals in de afbeelding wordt getoond, is het risico op fixatiefaal hoog wanneer de plaat lateraal of mediaal in plaats van posterieur wordt geplaatst. De afbeelding toont een ongelijkheid van het gewrichtsoppervlak, wat herstelchirurgie zou vereisen.

VI. Postoperatieve revalidatie

Na distale femurfracturen zijn de belangrijkste belemmeringen voor een volledig herstel van de knie functie fibrose en adhesies van de zachte weefsels rondom de metafysaire fractuurzone, capsuleverkalking, intra-articulaire adhesies en spierzwakte. Vroege bewegingsbereik-oefeningen helpen bij het herstellen van de gewrichtsbeweging in de vroege postoperatieve fase. Mits de fractuurfixatie stabiel is, stellen de chirurg en fysiotherapeut een progressief revalidatieprogramma op dat is afgestemd op elke patiënt. De hier gegeven aanbevelingen zijn uitsluitend bedoeld als richtlijn en zijn niet verplicht.

Functionele therapie
Tenzij er andere letsels of complicaties zijn, kan mobilisatie van de knie onmiddellijk na de operatie worden gestart. Actieve en passieve bewegingen van de knie en heup kunnen op de eerste postoperatieve dag worden ingezet. De therapeutische nadruk ligt op progressieve versterking van de quadriceps en rechte-benen optrekkingen. Onbelaste stationaire fietsen, evenals stevige maar passieve bewegingsomvangsoefeningen voor de knie, helpen de patiënt om een optimale gewrichtsmobiliteit te bereiken.

Gewichtsdraging
Aanraken-van-de-grond gewichtsdraging (10–15 kg) met krukken of een looprek kan onmiddellijk na de operatie worden gestart. Deze vorm van gewichtsdraging wordt voortgezet gedurende 6–10 weken, voornamelijk om het letselgebied van het gewricht te beschermen en niet zozeer de diaphysaire regio. Van 6 tot 10 weken postoperatief wordt de aanraken-van-de-grond gewichtsdraging geleidelijk overgegaan naar volledige gewichtsdraging binnen een periode van 2–3 weken. Idealiter moet de patiënt tegen 12 weken postoperatief volledige gewichtsdraging zonder hulpmiddelen (bijv. krukken) kunnen uitvoeren.

VII. Opvolging

Wondbeoordeling
Genezing van de wond dient 2–3 weken na de operatie te worden geëvalueerd. Daarna vinden de vervolgbezoeken meestal plaats na 6 weken, 12 weken, 6 maanden en 12 maanden. Opeenvolgende röntgenopnamen stellen de chirurg in staat om de voortgang van de fractuurgenezing te beoordelen.

Implantaatverwijdering
Verwijdering van het implantaat is niet verplicht, maar indien implantaatgerelateerde klachten optreden na genezing van de fractuur, dient dit met de patiënt te worden besproken.

Trombo-embolische profilaxie
De tromboprofilaxie dient te geschieden conform de lokale institutionele richtlijnen.