ホッファ骨折に対するプレートを用いた開放手術および内固定

Ⅰ．原則

一般的な考慮事項
ホッファ骨折は膝関節の重要な荷重部位を含むため、解剖学的に正確な復位と絶対的な固定安定性が求められます。通常、バタレスプレートとラグスクリューを併用することが推奨されます。ただし、骨折片が小さい場合には、ラグスクリュー単独による固定が唯一実現可能な方法となる場合があります。前方からの間接的ラグスクリュー技術は推奨されません。これは、スクリューのネジ部が過長になると、十分な安定性や骨折片への有効な圧縮力を得られないためです。両側の顆が骨折している場合でも、同様の原則が適用されます。

スクリューの種類
すべてのインプラントは関節面より突出してはならない。これは、皿頭ラグスクリュー（A）またはヘッドレス圧縮スクリュー（B）を用いることで達成できる。骨折片の回転を防止するため、少なくとも2本のスクリューを用いる必要がある。本手技では、3.5 mm中空ヘッドレス圧縮スクリューまたは標準的な3.5 mmラグスクリューを選択可能であるが、骨折片の大きさに応じて他の径のスクリューを用いてもよい。

II．患者体位および手術アプローチ

患者の体位
患者は仰臥位とし、膝関節を20°～30°屈曲させる。

手術アプローチ
・外側ホッファ骨折の場合：スワッシュバックラー法またはガーディー結節骨切り法を用いることができる。
・内側ホッファ骨折の場合：内側神経間アプローチを採用する。

III．整復

小型ボールチップ還元鉗子または骨スパイクを用いて骨折を還元し、Kワイヤーで仮固定する。Kワイヤーの挿入位置が計画されたプレート配置およびスクリュートラジェクトリと干渉しないよう注意すること。

IV．固定

原則
安定性を高め、骨折部位（特に骨粗鬆症を伴う骨）における軸方向荷重を回避するために、バッテルプレートを用いて骨折片の近位側変位を防止します。プレートは不安定な骨折片の位置に応じて配置され、場合によってはそのような骨折片が外側に存在することがあります。さまざまなタイプのプレートが利用可能ですが、本解説では例として低プロファイルの3.5 mm狭幅プレートを示しています。

プレートの装着
プレートは大腿骨遠位部の後面に装着します。関節面を避ける範囲で、できるだけ遠位に配置します。低プロファイルプレートを大腿骨に密着させるため、骨折線より近位に標準的な皮質骨スクリューを中立モードで挿入します。

中立モードでのスクリュー挿入
1本以上の二 Cortical スクリューを、最初のスクリューの近位側に配置してプレートを近位側で固定します。非関節部にスクリューを挿入できる場合は、プレートの遠位側にも追加のスクリューを挿入できます。すべてのスクリューはニュートラルモードで挿入します。

術中画像
術中画像では、後方ホッファ骨折が還納され、Kワイヤーで仮固定された状態で、後方バッテレスプレートにより補強されています。

術後レントゲン写真
術後画像検査により、後方バッテレスプレートの適切な位置が確認されています。

ガイドワイヤーの挿入
骨折面に対して直角になるよう、2本のガイドワイヤーを挿入し、遠位側皮質を貫通しないように注意します。

ガイドワイヤーの位置確認
イメージインテンシファイア下で、側面および斜め方向からの両方の視野でガイドワイヤーの位置を確認します。

ヘッドレス圧縮スクリューの挿入
ヘッドレス圧縮ねじを挿入するには、中空スクリュードライバーを使用し、透視下側面像で適切なねじ長さを確認してください。

海綿骨ラグねじ挿入
代替法：標準ねじの使用 ― 透視装置のモニタリング下で、海綿骨用ラグねじの標準挿入手技に従ってラグねじを挿入します。ねじ頭は沈め込み（カウンタシンク）処理を行い、突出を防ぎます。

V．症例例

図に示すように、プレートを後方ではなく外側または内側に配置した場合、固定不全が生じる可能性が極めて高くなります。画像には関節面の不適合が認められ、再手術が必要となります。

VI．術後リハビリテーション

遠位大腿骨骨折後の膝関節機能完全回復の主な障害には、骨幹端骨折部周囲の軟部組織の線維化および癒着、関節包の瘢痕化、関節内癒着、および筋力低下が含まれます。早期の可動域訓練は、術後早期における関節可動性の回復に有効です。骨折固定が安定している場合、外科医と理学療法士が各患者の状態に応じて段階的なリハビリテーション計画を策定します。ここに示す推奨事項は参考用であり、強制事項ではありません。

機能療法
他の損傷や合併症が存在しない限り、膝関節の可動訓練は手術直後から開始できます。術後の初日より、膝および股関節の主動・受動運動を開始します。リハビリテーションの重点は、大腿四頭筋の段階的強化およびストレート・レッグ・レイズ（直腿挙上）に置くべきです。無負荷状態での固定式自転車運動および、しっかりとしたが受動的な膝関節可動域訓練は、患者が最適な関節可動性を達成するのに役立ちます。

荷重
手術直後から、松葉杖または歩行器を用いたトゥッチダウン荷重（10～15 kg）を開始できます。これは主に損傷部位の関節領域を保護することを目的として、6～10週間継続されます（骨幹部の保護を目的とするものではありません）。術後6～10週目には、トゥッチダウン荷重を2～3週間かけて段階的に全荷重へと移行させます。理想的には、術後12週目までに、松葉杖などの補助具を用いずに全荷重歩行を達成すべきです。

VII．フォローアップ

創部評価
術後の2～3週間で傷の治癒を評価する必要があります。その後、通常は6週間、12週間、6か月、および12か月の時点でフォローアップ検診を予定します。連続撮影したレントゲン写真により、外科医は骨折治癒の進行状況を評価できます。

インプラントの除去
インプラントの除去は必須ではありませんが、骨折治癒後にインプラント関連症状が出現した場合は、患者と除去について相談する必要があります。

血栓塞栓症予防
血栓予防は、当該医療機関のガイドラインに従って実施する必要があります。