Открытое репонирование и внутренняя фиксация пластиной при переломе Хоффа

I. Принципы

Общие соображения
Переломы Хоффе затрагивают критически важные участки, несущие нагрузку в коленном суставе, и требуют анатомического репонирования и абсолютной стабильности фиксации. Как правило, рекомендуется использовать опорную пластину в сочетании с винтами-стяжками. Однако если отломок небольшой, единственным возможным методом фиксации могут быть только винты-стяжки. Непрямая передняя техника установки винтов-стяжек не рекомендуется, поскольку чрезмерно длинная резьба не обеспечивает достаточной стабильности или эффективного сжатия отломков. Если повреждены оба мыщелка, применяются те же принципы.

Типы винтов
Все имплантаты не должны выступать над суставной поверхностью. Этого можно достичь с помощью винтов с потайной головкой (А) или безголовых компрессионных винтов (В). Для предотвращения вращения фрагмента следует использовать как минимум два винта. В данной операции могут быть выбраны канюлированные безголовые компрессионные винты диаметром 3,5 мм или стандартные лаг-винты диаметром 3,5 мм. Однако в зависимости от размеров фрагмента могут применяться и другие размеры винтов.

II. Положение пациента и хирургический доступ

Положение пациента
Пациент укладывается на спину с углом сгибания коленного сустава 20°–30°.

Хирургический доступ
— При латеральных переломах Хоффи применяются доступ «Swashbuckler» или остеотомия бугорка Герди.
— При медиальных переломах Хоффи используется медиальный межнервный доступ.

III. Редукция

Для репозиции перелома используйте небольшие редукционные щипцы с шаровидным наконечником или костный шип, а временную фиксацию выполните спицами Киршнера. Убедитесь, что места установки спиц Киршнера не пересекаются с планируемым расположением пластины и траекториями ввинчивания винтов.

IV. Фиксация

Принципов
Для повышения стабильности и предотвращения осевой нагрузки в области перелома (особенно при остеопоротической кости) используется опорная пластина, предотвращающая проксимальное смещение фрагмента. Пластина устанавливается в зависимости от локализации нестабильного фрагмента; иногда такие фрагменты располагаются латерально. Доступны различные типы пластин; например, в данном тексте в качестве иллюстрации используется низкопрофильная узкая пластина толщиной 3,5 мм.

Установка пластины
Пластина устанавливается на заднюю поверхность дистального отдела бедренной кости. Её следует разместить как можно более дистально, избегая при этом суставной поверхности. Чтобы низкопрофильная пластина плотно прилегала к бедренной кости, вставьте стандартный кортикальный винт в нейтральном режиме проксимальнее линии перелома.

Введение винта в нейтральном режиме
Фиксируйте пластину проксимально одним или несколькими бикортикальными винтами, установленными проксимальнее первого винта. Если винты можно установить в несуставных областях, дополнительные винты могут быть введены дистально в пластину. Все винты вводятся в нейтральном режиме.

Интраоперационное изображение
Интраоперационное изображение демонстрирует редуцированный задний перелом Хоффи, временно зафиксированный К-проволоками и усиленный задней опорной пластиной.

Послеоперационный рентгеновский снимок
Послеоперационная визуализация подтверждает правильное положение задней опорной пластины.

Установка направляющего провода
Вставьте два направляющих провода перпендикулярно плоскости перелома, убедившись, что они не проникают в дальнюю кортикальную пластинку.

Проверка положения направляющих проводов
Проверьте положение направляющих проводов под контролем интенсификатора изображения в боковой и косой проекциях.

Введение бесголовых компрессионных винтов
Используйте полый винтоверт для введения компрессионных винтов без головки и проверьте соответствующую длину винта под латеральным контролем с помощью рентгеновского усилителя.

Введение губчатых лаг-винтов
Альтернатива: использование стандартных винтов – Вводите лаг-винты по стандартной методике для губчатых лаг-винтов под контролем рентгеновского усилителя. Заглубите головки винтов, чтобы избежать их выступания.

V. Пример клинического случая

Как показано на рисунке, если пластина установлена латерально или медиально, а не задне, вероятность отказа фиксации чрезвычайно высока. На изображении демонстрируется несоответствие суставной поверхности, требующее повторной операции.

VI. Послеоперационная реабилитация

После переломов дистальной части бедренной кости основными препятствиями для полного восстановления функции коленного сустава являются фиброз и спайки мягких тканей в области метафизарного перелома, рубцовое изменение суставной капсулы, внутрисуставные спайки и мышечная слабость. Ранние упражнения на восстановление объема движений способствуют восстановлению подвижности сустава в раннем послеоперационном периоде. При условии стабильной фиксации перелома хирург и физиотерапевт разрабатывают индивидуальный поэтапный реабилитационный план для каждого пациента. Приведенные здесь рекомендации носят исключительно справочный характер и не являются обязательными.

Функциональная терапия
Если отсутствуют другие повреждения или осложнения, мобилизация коленного сустава может быть начата сразу после операции. Активные и пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах можно начинать уже в первый день после операции. Основное внимание в ходе терапии следует уделить постепенному укреплению четырёхглавой мышцы бедра и подъёмам прямой ноги. Нагрузка на неподвижный велотренажёр без весовой нагрузки, а также твёрдые, но пассивные упражнения для восстановления объёма движений в коленном суставе помогают пациенту достичь оптимальной подвижности сустава.

Нагрузка на конечность
Опора на конечность с минимальной нагрузкой (10–15 кг) с использованием костылей или ходунков может быть начата сразу после операции. Такой режим сохраняется в течение 6–10 недель, главным образом для защиты повреждённой области сустава, а не диафизарной зоны. С 6-й по 10-ю неделю после операции режим опоры с минимальной нагрузкой постепенно заменяется полной нагрузкой в течение 2–3 недель. В идеальном случае к 12-й неделе после операции пациент должен достигнуть полной нагрузки на конечность без использования вспомогательных средств (например, костылей).

VII. Последующее наблюдение

Оценка раны
Оценку заживления раны следует проводить через 2–3 недели после операции. В дальнейшем контрольные визиты обычно назначаются через 6 недель, 12 недель, 6 месяцев и 12 месяцев. Серийные рентгенографические снимки позволяют хирургу оценивать прогресс заживления перелома.

Удаление имплантов
Удаление импланта не является обязательным, однако при возникновении симптомов, связанных с имплантом, после консолидации перелома, вопрос об удалении импланта следует обсудить с пациентом.

Профилактика тромбоэмболических осложнений
Профилактика тромбоза должна осуществляться в соответствии с местными институциональными руководящими принципами.