Відкрита редукція та внутрішня фіксація пластинкою при переломі Гоффа

I. Принципи

Загальні міркування
Переломи Гоффа уражають критичні ділянки колінного суглоба, що сприймають навантаження, і вимагають анатомічної редукції та абсолютно стабільної фіксації. Зазвичай рекомендують комбінацію опорної пластинки з гвинтами-стягувачами. Однак, якщо фрагмент перелому невеликий, єдиним практичним методом фіксації можуть бути лише гвинти-стягувачі. Непрямі передні гвинти-стягувачі не рекомендуються, оскільки надто довгі різьбові частини не забезпечують достатньої стабільності чи ефективного стиснення фрагментів. Якщо пошкоджені обидва мишоки, застосовують ті самі принципи.

Типи гвинтів
Усі імплантати не повинні виступати над суглобовою поверхнею. Цього можна досягти за допомогою заглиблених гвинтів-скоб (А) або безголових стискальних гвинтів (В). Щоб запобігти обертанню фрагменту, слід використовувати щонайменше два гвинти. У цій процедурі можна обрати 3,5‑мм порожнисті безголові стискальні гвинти або стандартні 3,5‑мм гвинти-скоби. Однак інші розміри гвинтів можуть бути використані залежно від розмірів фрагменту.

II. Положення пацієнта та хірургічний доступ

Положення пацієнта
Пацієнта розміщують у положенні на спині зі згином коліна на 20°–30°.

Хірургічний доступ
— Для латеральних переломів Гоффа можна використовувати доступ «Шабля» або доступ із остеотомією горбка Герді.
— Для медіальних переломів Гоффа застосовують медіальний міжнервовий доступ.

III. Репозиція

Для репозиції перелому використовуйте маленькі з’єднувальні щипці з кулькоподібним наконечником або кістковий шпиль, а тимчасово зафіксуйте його К-дротиками. Переконайтеся, що положення К-дротиків не суперечить запланованому розташуванню пластини та траєкторіям гвинтів.

IV. Фіксація

Принципами
Для підвищення стабільності та запобігання осьовому навантаженню в ділянці перелому (особливо при остеопорозі) використовують опорну пластину, щоб запобігти проксимальному зміщенню уламка. Пластину розташовують залежно від локації нестабільного уламка; іноді такі уламки розташовані латерально. Існує кілька типів пластин; наприклад, у цьому тексті для ілюстрації використовується низькопрофільна вузька пластина 3,5 мм.

Застосування пластини
Пластину розташовують на задній поверхні дистального епіфіза стегнової кістки. Її слід розміщувати як можливо ближче до дистального кінця, уникнувши при цьому суглобової поверхні. Щоб низькопрофільна пластина щільно прилягала до стегнової кістки, вставте стандартний кортикальний гвинт у нейтральному режимі проксимально від лінії перелому.

Введення гвинта в нейтральному режимі
Закріпіть пластину в проксимальному відділі за допомогою одного або кількох двокортікальних гвинтів, розміщених проксимально від першого гвинта. Якщо гвинти можна встановити в несуглобових ділянках, додаткові гвинти можна ввести дистально в пластину. Усі гвинти вводяться в нейтральному режимі.

Інтраопераційне зображення
Інтраопераційне зображення демонструє зменшену задню переломну лінію Хоффа, тимчасово зафіксовану К-дротиками та підсилену задньою опорною пластиною.

Післяопераційний рентгенівський знімок
Післяопераційне зображення підтверджує правильне розміщення задньої опорної пластини.

Розміщення напрямних дротів
Введіть два напрямних дроти перпендикулярно до площини перелому, забезпечивши, щоб вони не проникали у дальню кортикальну пластинку.

Перевірка положення напрямних дротів
Перевірте положення напрямних дротів за допомогою інтенсифікатора зображень у бічному та косому ракурсах.

Введення безголовних компресійних гвинтів
Використовуйте порожнистий викрут для введення безголовкових стискаючих гвинтів і перевірте відповідну довжину гвинта за допомогою латерального зображення під контролем рентгеноскопії.

Введення гвинтів-лігів для губчастої кістки
Альтернатива: використання стандартних гвинтів – Введіть гвинти-ліги згідно зі стандартною технікою для губчастих гвинтів-лігів під контролем рентгеноскопії. Заглибте головки гвинтів, щоб уникнути їх виступання.

V. Приклад клінічного випадку

Як показано на зображенні, якщо пластину розміщено латерально або медіально замість заднього положення, ймовірність нестабільності фіксації дуже висока. На знімку продемонстровано неспівпадіння суглобової поверхні, що потребуватиме ревізійної операції.

VI. Післяопераційна реабілітація

Після дистальних переломів стегнової кістки основними перешкодами для повного відновлення функції колінного суглоба є фіброз та спайки м’яких тканин у зоні метафізарного перелому, рубцювання суглобової капсули, внутрішньосуглобові спайки та слабкість м’язів. Ранні вправи на рухливість сприяють відновленню рухів у суглобі на ранньому післяопераційному етапі. За умови стабільної фіксації перелому хірург і фізичний терапевт розробляють індивідуальний поступовий реабілітаційний план для кожного пацієнта. Наведені тут рекомендації мають орієнтовний характер і не є обов’язковими.

Функціональна терапія
Якщо інших ушкоджень або ускладнень немає, мобілізацію коліна можна розпочати відразу після операції. Активні та пасивні рухи в колінному та стегновому суглобах можна почати вже в перший післяопераційний день. Основна увага терапії має бути зосереджена на поступовому зміцненні чотириголового м’яза стегна та підйомі прямих ніг. Навантаження на нерухомий велотренажер без навантаження, а також тверді, але пасивні вправи для розробки діапазону рухів у колінному суглобі допомагають пацієнтові досягти оптимальної рухливості суглоба.

Навантаження на кінцівку
Дозволено навантаження на кінцівку лише при дотику (10–15 кг) за допомогою паличок або ходунків відразу після операції. Цей режим триває 6–10 тижнів, головним чином задля захисту ушкодженої ділянки суглоба, а не діафізарної ділянки. У період від 6 до 10 тижнів після операції навантаження при дотику поступово замінюється повним навантаженням протягом 2–3 тижнів. Ідеальний результат — досягнення повного навантаження без допоміжних засобів (наприклад, паличок) через 12 тижнів після операції.

VII. Подальке спостереження

Оцінка ран
Оцінку загоєння рани слід проводити через 2–3 тижні після операції. Подальші візити на контроль зазвичай призначають через 6 тижнів, 12 тижнів, 6 місяців і 12 місяців. Послідовні рентгенографічні знімки дозволяють хірургу оцінити прогрес загоєння перелому.

Видалення імплантатів
Видалення імплантату не є обов’язковим, але якщо після зросання перелому виникають симптоми, пов’язані з імплантатом, питання про його видалення слід обговорити з пацієнтом.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень
Профілактика тромбозу повинна відповідати місцевим установчим рекомендаціям.