Hoffan murtuman avoimen reduktion ja levyllä tehdyn sisäisen fiksaation menetelmä

I. Periaatteet

Yleiset huomiot
Hoffan murtumat koskevat polvijointien kriittisiä kuormitettavia alueita, ja niiden anatominen reduktio ja absoluuttinen kiinnityksen stabiilisuus ovat välttämättömiä. Yleensä suositellaan tukilevyä yhdistettynä vetoruuviin. Jos kuitenkin murtumakappale on pieni, vetoruuvit voivat olla ainoa mahdollinen kiinnitysmenetelmä. Etupuolelta tehtyä epäsuoraa vetoruuvimenetelmää ei suositella, sillä liian pitkät kierreosat eivät tarjoa riittävää stabiilisuutta tai tehokasta fragmenttien puristusta. Jos molemmat kondyylit ovat murtuneet, sovelletaan samoja periaatteita.

Ruuvityypit
Kaikkien implantoitujen laitteiden tulee olla artikulaarisen pinnan tasalla tai sen alapuolella. Tämä voidaan saavuttaa käyttämällä upotettuja kiinnitysruuveja (A) tai päättömiä puristusruuveja (B). Fragmentin kiertämisen estämiseksi on käytettävä vähintään kahta ruuvia. Tässä menetelmässä voidaan valita 3,5 mm:n kanavoituja päättömiä puristusruuveja tai tavallisia 3,5 mm:n kiinnitysruuveja. Muut ruuvikoot voivat kuitenkin olla tarpeen riippuen fragmentin mitoista.

II. Potilaan asento ja kirurginen lähestymistapa

Potilaan asentaminen
Potilas asetetaan selälleen, ja polvi taivutetaan 20–30 astetta.

Kirurginen lähestymistapa
- Sivullisia Hoffa-murtumia varten voidaan käyttää Swashbuckler-lähestymistapaa tai Gerdy’n tuberkelin osteotomiaa.
- Keskitettyjä Hoffa-murtumia varten käytetään mediaalista välilisäkärkistä lähestymistapaa.

III. Reduktiot

Käytä pieniä pallopäisiä reduktiovastuimia tai luukirveitä murtuman reduktioon ja kiinnitä se väliaikaisesti K-johdinkielellä. Varmista, että K-johdinkielten sijainnit eivät riko suunniteltua levyasentoa tai ruuvien kulkuja.

IV. Kiinnitys

Periaatteet
Stabiliteetin parantamiseksi ja murtumapaikalla esiintyvän aksiaalisen kuorman välttämiseksi (erityisesti osteoporoottisessa luussa) käytetään tukilevyä estämään fragmentin proksimaalinen siirtyminen. Levy asennetaan epävakaaan fragmenttiin nähden sen sijainnin mukaan; joskus tällaiset fragmentit sijaitsevat lateraalisesti. Erilaisia levytyyppejä on saatavilla; esimerkiksi tässä tekstissä käytetään havainnollistavana alhaisaprofiilista 3,5 mm kapeaa levyä.

Levyn soveltaminen
Levy asennetaan reisiluun distaalisen osan takapuolelle. Sen tulee sijaita mahdollisimman distaalisesti, mutta ilman, että se koskettaa liukupintaa. Alhaisaprofiilisen levyn tiukentamiseksi reisiluun pinnalle asennetaan standardinen kortikaalinen ruuvi neutraalissa asennossa proksimaalisesti murtumalinjan yläpuolelle.

Ruuvin asennus neutraalissa asennossa
Kiinnitä levy läheisesti yhdellä tai useammalla kaksipuolisella ruuvilla, jotka asetetaan ensimmäisen ruuvin yläpuolelle. Jos ruuveja voidaan asettaa nivelalueen ulkopuolelle, lisäruuveja voidaan asentaa levyn alapäähän. Kaikki ruuvit asennetaan neutraalissa tilassa.

Intraoperatiivinen kuva
Intraoperatiivinen kuva esittää redukoitua takapuolista Hoffan murtumaa, joka on väliaikaisesti kiinnitetty K-johdinlangoilla ja vahvistettu takapuolisella tukilevyllä.

Postoperatiivinen röntgenkuva
Postoperatiivinen kuvantaminen vahvistaa takapuolisen tukilevyn oikean sijoituksen.

Ohjauslangan asettaminen
Aseta kaksi ohjauslankaa kohtisuoraan murtumatasoon nähden varmistaen, etteivät ne tunkeudu vastakkaiselle korteksille.

Ohjauslankojen sijainnin tarkistus
Tarkista ohjauslankojen sijainti kuvauskiihdyttimen avulla sekä sivukuvassa että vinokuvassa.

Pääton suuntaisten puristusruuvien asennus
Käytä kanavoitua ruuvimeisseliä päättömiin puristusruuveihin asettaaksesi ne paikoilleen ja tarkista sopiva ruuvipituus kuva-intensifioituna sivukuvana.

Kantasoluruuvin asennus
Vaihtoehto: Standardiruuvien käyttö – Asenna ruuvit noudattaen standarditekniikkaa kantasoluruuveille kuva-intensifioinnin valvonnassa. Upota ruuvipäät, jotta ne eivät tule ulos.

V. Tapausesimerkki

Kuvassa esitetyn mukaisesti, jos levy asetetaan sivulle (lateraalisesti tai mediaalisesti) sen sijaan, että se asetettaisiin takapuolelle (posteriorisesti), kiinnityksen epäonnistuminen on erittäin todennäköistä. Kuva osoittaa liukupinnan epätasaisuutta, mikä vaatisi uudelleenleikkausta.

VI. Postoperatiivinen kuntoutus

Etäisen femurin murtumien jälkeen täyden polven toiminnan palautumisen pääesteet ovat kudosten kovettumista ja sidekudoksen liitoksia metaphyseaalisen murtumavyöhykkeen ympärillä, kapselin kovettumista, nivelontasoisia sidekudoksen liitoksia sekä lihasten heikkenemistä. Varhaiset liikealueen harjoitukset auttavat palauttamaan nivelliikkeitä varhaisessa leikkausjälkeisessä vaiheessa. Jos murtuman kiinnitys on vakaa, kirurgi ja fysioterapeutti laativat jokaiselle potilaalle edistävän kuntoutussuunnitelman. Tässä annettavat suositukset ovat vain viitteellisiä eivätkä ne ole pakollisia.

Toiminnallinen hoito
Ellei muita vammoja tai komplikaatioita esiinny, polven liikkuvuuden parantamista voidaan aloittaa heti leikkauksen jälkeen. Polven ja lonkan aktiiviset ja passiiviset liikkeet voidaan aloittaa ensimmäisenä leikkauspäivänä. Hoitoa tulisi keskittää nelipäisen lihaksen vahvistamiseen ja suorien yläraajojen nostoihin. Kuormittamaton paikalla pysyvä pyöräily sekä tiukat mutta passiiviset polven liikealueen harjoitukset auttavat potilasta saavuttamaan optimaalisen nivelliikkuvuuden.

Painon kantaminen
Käytäntönä on kosketuspainon kantaminen (10–15 kg) käresten tai kävelijän avulla heti leikkauksen jälkeen. Tätä jatketaan 6–10 viikkoa, pääasiassa suojellakseen vammapaikkaa eikä diaphyseaalista aluetta. Leikkauksen jälkeen 6–10 viikon aikana kosketuspainon kantaminen siirretään vaiheittain täyspainon kantamiseen 2–3 viikossa. Ihanteellisessa tapauksessa potilaan tulisi saavuttaa täyspainon kantaminen ilman apuvälineitä (esim. kärestä) 12 viikossa leikkauksen jälkeen.

VII. Seuranta

Haavan arviointi
Haavan paranemista tulisi arvioida 2–3 viikkoa leikkauksen jälkeen. Tämän jälkeen seurantakäynnit on yleensä suunniteltu 6 viikon, 12 viikon, 6 kuukauden ja 12 kuukauden välein. Sarjakuvaus mahdollistaa murtuman paranemisen etenemisen arvioinnin.

Implantaatin poisto
Implantin poisto ei ole pakollista, mutta jos implanttiin liittyviä oireita kehittyy murtuman yhtymisen jälkeen, poiston tarvetta tulisi keskustella potaan kanssa.

Veritulppien ehkäisy
Veritulppien ehkäisyä tulisi noudattaa paikallisissa laitoksen ohjeissa.