Отворено редуциране и вътрешна фиксация с плоча при фрактура на Хоффа

I. Принципи

Общи съображения
Фрактурите на Хофман засягат критични тежестоносни области на коленния став и изискват анатомично редуциране и абсолютна стабилност на фиксацията. Обикновено се препоръчва комбинация от подпорна плоча и лаг-винтове. В случай, че фрактурният фрагмент е малък, лаг-винтовете сами по себе си могат да бъдат единственият възможен метод за фиксация. Индиректните лаг-винтове отпред не се препоръчват, тъй като прекалено дългата резба не осигурява достатъчна стабилност или ефективно компресиране на фрагментите. Ако са фрактурирани и двете кондилуси, прилагат се същите принципи.

Типове винтове
Всички импланти не трябва да изпъкват над ставната повърхност. Това може да се постигне чрез използване на потъващи винтове за компресия (A) или безглави компресионни винтове (B). За предотвратяване на ротация на фрагмента трябва да се използват поне два винта. При тази процедура могат да се изберат 3,5 mm канюлирани безглави компресионни винтове или стандартни 3,5 mm винтове за компресия. Въпреки това, в зависимост от размерите на фрагмента могат да се използват и други размери на винтове.

II. Позициониране на пациента и хирургичен достъп

Положение на пациента
Пациентът се поставя в положение по гръб с коляното наведено под ъгъл 20°–30°.

Хирургичен достъп
– При латерални фрактури на ХофаМогат да се използват подходът „Свашбъкълър“ или остеотомия на туберкулум на Гърди.
– При медиални фрактури на ХофаМоже да се приложи медиалният интернервенозен подход.

III. Редукция

Използвайте малки наместващи клещи с топчест връх или костен шип, за да наместите фрактурата, и я фиксирайте временно с К-жички. Уверете се, че позициите на К-жичките не са в конфликт с планираното разположение на пластината и траекториите на винтовете.

IV. Фиксация

Принципи
За подобряване на стабилността и избягване на осева натовареност в областта на фрактурата (особено при остеопоротична кост) се използва подпорна плоча, за да се предотврати проксималното преместване на фрагмента. Плочата се поставя според местоположението на нестабилния фрагмент; понякога такива фрагменти са разположени латерално. Достъпни са различни типове плочи; например, в този текст като илюстрация се използва нископрофилна 3,5 mm тясна плоча.

Прилагане на плочата
Плочата се прилага върху задната повърхност на дисталната част на бедрената кост. Тя трябва да се постави възможно най-дистално, като се избягва ставната повърхност. За да позволи нископрофилната плоча да се прилепи плътно към бедрената кост, във вътрешния (неутрален) режим се вкарва стандартен кортикални винт проксимално от линията на фрактурата.

Вкарване на винт в неутрален режим
Фиксирайте пластината проксимално с един или повече бикорткални винтове, поставени проксимално на първия винт. Ако винтовете могат да бъдат поставени в неартикулярни области, допълнителни винтове могат да бъдат вкарано дистално в пластината. Всички винтове се вкарват в неутрален режим.

Интраоперационен образ
Интраоперационният образ показва редуциран заден фрактурен отломък на ХофаТемпорално фиксиран с К-жички и подсилен с задна подпорна пластина.

Постоперационен рентгенов образ
Постоперационното изображение потвърждава правилното разположение на задната подпорна пластина.

Поставяне на насочваща жица
Вкарайте две насочващи жици перпендикулярно на равнината на фрактурата, като се уверите, че те не проникват далечния кортекс.

Проверка на положението на насочващите жици
Проверете положението на насочващите жици под контрола на рентгенов усилвател в латерална и облика проекция.

Вкарване на компресионни винтове без глава
Използвайте канюлиран винтова отвертка, за да поставите компресионните винтове без глава, и проверете подходящата дължина на винта под латерална рентгеновска контрола с усилвател на изображението.

Поставяне на губещ винт за губеста кост
Алтернатива: Използване на стандартни винтове – Поставете губещите винтове, като следвате стандартната техника за губещи винтове за губеста кост под рентгенов контрол с усилвател на изображението. Затъкнете главите на винтовете, за да се избегне техното изпъкване.

V. Пример от клинична практика

Както е показано на фигурата, ако пластината е поставена латерално или медиално, а не задно, вероятността от неуспех на фиксацията е много висока. Изображението демонстрира несъответствие на ставната повърхност, което би изисквало коригираща операция.

VI. Постоперативна реабилитация

След дистални феморални фрактури основните препятствия за пълно възстановяване на функцията на коленната става включват фиброза и адхезии на меките тъкани около метафизарната фрактурна зона, капсуларна белезна тъкан, интраартрални адхезии и мускулна слабост. Ранните упражнения за обхват на движението помагат за възстановяване на подвижността на ставата в ранния следоперационен период. При условие че фиксацията на фрактурата е стабилна, хирургът и физиотерапевтът ще разработят постепенен реабилитационен план, адаптиран към всеки отделен пациент. Препоръките, дадени тук, са само за справка и не са задължителни.

Функционална терапия
Освен ако не съществуват други наранявания или усложнения, мобилизацията на коляното може да започне веднага след операцията. Активните и пасивни движения на коляното и тазобедрената става могат да се започнат още на първия ден след операцията. Основният фокус на терапията трябва да е върху постепенното укрепване на четириглавия мускул и упражненията за вдигане на изпънатия крак.

Натоварване
Натоварване само с докосване до пода (10–15 кг) с помощта на бастуни или ходилка може да се започне веднага след операцията. Това продължава в продължение на 6–10 седмици, предимно за защита на засегнатата област на ставата, а не на диафизарната област. От 6-та до 10-та седмица след операцията натоварването само с докосване до пода постепенно се преминава към пълно натоварване в рамките на 2–3 седмици. Идеално е пациентът да постигне пълно натоварване без помощни устройства (напр. бастуни) до 12-та седмица след операцията.

VII. Последващ преглед

Оценка на раната
Заживяването на раната трябва да се оценява 2–3 седмици след операцията. По-нататъшните контролни прегледи обикновено се планират на 6 седмици, 12 седмици, 6 месеца и 12 месеца. Последователните рентгенови изследвания позволяват на хирурга да оцени напредъка в заздравяването на фрактурата.

Отстраняване на имплантите
Отстраняването на импланта не е задължително, но ако след заздравяване на фрактурата възникнат симптоми, свързани с импланта, това трябва да се обсъди с пациента.

Тромбоемболична профилактика
Тромбопрофилактиката трябва да се извършва според местните институционални насоки.