호파 골절에 대한 판 고정을 동반한 개방 복위 및 내부 고정술

Ⅰ. 원칙

일반 고려 사항
호파 골절은 무릎 관절의 중량 부하가 집중되는 중요한 부위를 포함하며, 해부학적 정복과 고정의 절대적 안정성이 요구된다. 일반적으로 버트레스 플레이트와 랙 스크류를 병용하는 것이 권장된다. 그러나 골절 조각이 작을 경우 랙 스크류만으로 고정하는 것이 유일하게 실현 가능한 방법일 수 있다. 전방 간접 랙 스크류 기법은 권장되지 않는데, 이는 과도하게 긴 나사산이 골절 조각에 충분한 안정성이나 효과적인 압박력을 제공하지 못하기 때문이다. 양측 골절이 발생한 경우에도 동일한 원칙이 적용된다.

나사 종류
모든 임플란트는 관절면 상부로 돌출해서는 안 된다. 이를 달성하기 위해 카운터싱크 랙 스크류(A) 또는 헤드리스 압박 나사(B)를 사용할 수 있다. 골절 조각의 회전을 방지하기 위해 최소 두 개의 나사를 사용해야 한다. 본 수술에서는 3.5mm 캐뉼레이티드 헤드리스 압박 나사 또는 표준 3.5mm 랙 스크류를 선택할 수 있다. 그러나 골절 조각의 크기에 따라 다른 규격의 나사를 사용할 수도 있다.

II. 환자 자세 및 수술 접근법

환자 자세 조정
환자는 누운 자세로 배치하고 무릎을 20°–30° 굴곡시킨다.

수술 접근법
- 외측 호파 골절의 경우, 스워시버클러 접근법 또는 거디 결절 절골 접근법을 사용할 수 있다.
- 내측 호파 골절의 경우, 내측 신경간 접근법을 사용한다.

III. 복위

소형 볼팁 감압 포셉 또는 골 스파이크를 사용하여 골절 부위를 감압한 후, K-와이어로 일시 고정한다. K-와이어 삽입 위치가 계획된 판 설치 위치 및 나사 삽입 경로와 충돌하지 않도록 주의한다.

IV. 고정

원리
안정성을 향상시키고 골절 부위에 축하중(특히 골다공증성 골절에서)이 가해지는 것을 방지하기 위해 버트레스 판을 사용하여 조각의 근위부 이동을 방지한다. 판은 불안정한 조각의 위치에 따라 배치하며, 때때로 이러한 조각은 외측에 위치할 수 있다. 다양한 유형의 판을 사용할 수 있으며, 본 설명에서는 예시로 저프로파일 3.5mm 좁은 판을 사용하였다.

판 고정 적용
판은 대퇴골 원위부 후면에 고정한다. 관절면을 피하면서 최대한 원위부에 위치시켜야 한다. 저프로파일 판이 대퇴골에 밀착되도록 하기 위해 골절선 근위부에 표준 피질 나사를 중립 모드로 삽입한다.

중립 모드에서의 나사 삽입
골절선 근위부에 하나 이상의 양피질 나사를 사용하여 판을 근위부에 고정한다. 비관절 부위에 나사를 삽입할 수 있는 경우, 판의 원위부에도 추가 나사를 삽입할 수 있다. 모든 나사는 중립 모드로 삽입한다.

수술 중 영상
수술 중 영상에서 골절이 복위된 후방 호파 골절을 K-와이어로 일시적으로 고정하고 후방 버트레스 판으로 보강한 모습을 보여준다.

수술 후 방사선 촬영 영상
수술 후 영상에서 후방 버트레스 판의 적절한 위치가 확인된다.

가이드 와이어 삽입
골절면에 수직으로 두 개의 가이드 와이어를 삽입하되, 원위 피질을 관통하지 않도록 주의한다.

가이드 와이어 위치 확인
영상 증폭기 제어 하에 측면 및 비스듬한 영상에서 가이드 와이어의 위치를 확인합니다.

머리 없는 압축 나사 삽입
중공 나사 드라이버를 사용하여 머리 없는 압축 나사를 삽입하고, 영상 증폭기로 확인된 측면 영상에서 적절한 나사 길이를 확인합니다.

해면골 지지 나사 삽입
대안: 표준 나사 사용 – 영상 증폭기 제어 하에 해면골 지지 나사 삽입의 표준 기법을 따르고, 돌출을 방지하기 위해 나사 머리를 카운터싱크합니다.

V. 사례 예시

그림에서 보듯이, 판을 후방이 아닌 측방 또는 내측에 배치할 경우 고정 실패 가능성이 매우 높습니다. 이 영상은 관절면 불일치를 보여주며, 재수술이 필요합니다.

VI. 수술 후 재활 치료

원위 대퇴골 골절 후 무릎 기능 완전 회복을 방해하는 주요 요인으로는 골절 부위(대퇴골 골절부의 골간부) 주변 연부조직의 섬유화 및 유착, 관절낭 흉터 형성, 관절 내 유착, 그리고 근력 약화가 있다. 조기 관절 운동 범위 운동은 수술 후 초기 단계에서 관절 움직임 회복에 도움이 된다. 골절 고정이 안정적이라면 외과의사와 물리치료사가 각 환자에게 맞춤형 점진적 재활 계획을 수립한다. 여기서 제시된 권고 사항은 참고용일 뿐이며, 강제 사항이 아니다.

기능적 치료
다른 부상이나 합병증이 없는 한, 무릎 관절 운동은 수술 직후 즉시 시작할 수 있습니다. 무릎과 고관절의 능동적·수동적 운동은 수술 후 첫날부터 시행할 수 있습니다. 치료의 초점은 대퇴사두근 강화 및 다리를 곧게 펴고 들어 올리는 운동을 점진적으로 실시하는 데 두어야 합니다. 하중을 받지 않는 고정식 자전거 타기와 단단하지만 수동적인 무릎 관절 가동 범위 운동은 환자가 최적의 관절 가동성을 달성하는 데 도움을 줍니다.

체중 지지
수술 직후부터 보행기 또는 목발을 사용한 발끝만 살짝 대는 체중 지지(10–15kg)를 시작할 수 있습니다. 이 방식은 주로 손상된 관절 부위를 보호하기 위해 6–10주간 유지되며, 간부 영역을 보호하기 위한 것은 아닙니다. 수술 후 6주에서 10주 차까지는 발끝만 살짝 대는 체중 지지를 2–3주에 걸쳐 점진적으로 완전 체중 지지로 전환합니다. 이상적으로는 환자가 수술 후 12주까지 보조기구(예: 목발) 없이 완전 체중 지지를 달성해야 합니다.

VII. 경과 관찰

상처 평가
상처 치유는 수술 후 2~3주 차에 평가해야 한다. 이후 일반적으로 6주, 12주, 6개월, 12개월 차에 추적 관찰 진료를 예약한다. 연속 촬영한 방사선 사진을 통해 외과의사는 골절 치유 진행 상황을 평가할 수 있다.

임플란트 제거
임플란트 제거는 필수 사항이 아니지만, 골절 유합 후 임플란트 관련 증상이 발생할 경우 환자와 임플란트 제거 여부를 논의해야 한다.

혈전색전증 예방
혈전예방은 해당 기관의 지역 지침을 따라야 한다.