Hoffa Kırığı İçin Plak ile Açık Redüksiyon ve İç Fiksasyon

I. İlkeler

Genel Hususlar
Hoffa kırıkları, diz eklemi üzerinde kritik ağırlık taşıyan bölgeleri içerir ve anatomik redüksiyon ile mutlak sabitlik gerektiren bir fiksasyonu zorunlu kılar. Genellikle bir destek plak ile lag vidaların birlikte kullanılması önerilir. Ancak kırık parçası küçükse, sadece lag vidalarla fiksasyon tek mümkün yöntem olabilir. Anterior dolaylı lag vida tekniği önerilmez; çünkü aşırı uzun vida dişleri, parçalar arasında yeterli stabilite veya etkili kompresyon sağlayamaz. Her iki kondil de kırılmışsa aynı ilkeler geçerlidir.

Vida Türleri
Tüm implantlar eklem yüzeyinin üzerinde çıkıntı yapmamalıdır. Bu, gömülü lag vidaları (A) veya başsız kompresyon vidalarını (B) kullanarak sağlanabilir. Parça rotasyonunu önlemek için en az iki vida kullanılmalıdır. Bu işlemde 3,5 mm’lik kanüllü başsız kompresyon vidaları ya da standart 3,5 mm’lik lag vidaları tercih edilebilir. Ancak diğer vida boyutları, parça boyutlarına bağlı olarak kullanılabilir.

II. Hastanın Pozisyonu ve Cerrahi Yaklaşım

Hasta Pozisyonu
Hasta, diz 20°–30° fleksiyon pozisyonunda olacak şekilde supin pozisyonda yerleştirilir.

Cerrahi Yaklaşım
- Yan Hoffa kırıkları için Swashbuckler yaklaşımı ya da Gerdy tuberkül osteotomisi yaklaşımı kullanılabilir.
- Medial Hoffa kırıkları için medial inter-nöroz yaklaşım uygulanır.

III. Redüksiyon

Kırığı indüklemek amacıyla küçük top uçlu redüksiyon pensi ya da kemik çubuğu kullanın ve geçici olarak K-telleriyle sabitleyin. K-tellerinin yerleşimi, planlanan plak yerleştirilmesi ve vida yörüngeleriyle çakışmamalıdır.

IV. Sabitleme

Ilkeleri
Stabiliteyi artırmak ve kırık hattında (özellikle osteoporotik kemikte) eksenel yüklenmeyi önlemek amacıyla, parçanın proksimal yer değişimini engellemek için bir destek plakası kullanılır. Plaka, kararsız parçanın konumuna göre yerleştirilir; bazen bu tür parçalar lateral (yan) tarafta bulunur. Farklı plaka tipleri mevcuttur; örneğin bu metin, açıklamaya yardımcı olmak amacıyla düşük profilli 3,5 mm dar plakayı kullanmaktadır.

Plaka Uygulaması
Plaka, distal femurun posterior (arka) yüzüne uygulanır. Eklem yüzeyinden kaçınarak mümkün olduğunca distal (uç) bölgeye yerleştirilmelidir. Düşük profilli bir plağın femura yakın şekilde uyabilmesi için, kırık çizgisinin proksimalinde nötr modda standart kortikal bir vida takılmalıdır.

Nötr Modda Vida Takılması
Plakayı, ilk vida proximalinde yerleştirilen bir veya daha fazla bikortikal vida ile proksimal olarak sabitleyin. Vidalar eklem içi olmayan alanlara yerleştirilebiliyorsa, plakaya distal olarak ek vidalar da eklenebilir. Tüm vidalar nötr modda yerleştirilir.

İntraoperatif Görüntü
İntraoperatif görüntü, K‑tellere geçici olarak sabitlenmiş ve posterior butres plakasıyla desteklenen redükte posterior Hoffa kırığını göstermektedir.

Postoperatif Radyograf
Postoperatif görüntüleme, posterior butres plakasının doğru yerleştirildiğini doğrulamaktadır.

Rehber Tel Yerleştirme
Kırık düzlemine dik iki rehber tel yerleştirin; bu tellerin distal korteksi delmemesine dikkat edin.

Rehber Tel Konumunun Kontrolü
Rehber tellerin konumunu lateral ve oblik görüşlerde fluoroskopi kontrolü altında doğrulayın.

Başsız Kompresyon Vidalarının Yerleştirilmesi
Başsız kompresyon vidalarını yerleştirmek için içi boş tornavida kullanın ve uygun vida uzunluğunu görüntü yoğunlaştırıcı lateral görünümden kontrol edin.

Spongioz Lag Vidası Yerleştirme
Alternatif: Standart Vidaların Kullanımı – Lag vidalarını, spongioz lag vidaları için standart tekniğe uygun olarak görüntü yoğunlaştırıcı kontrolü altında yerleştirin. Vida başlarını çökmüş şekilde yerleştirerek çıkıntı oluşumunu önleyin.

V. Olgu Örneği

Şekilde gösterildiği gibi, plaka posterior değil de lateral veya medial olarak yerleştirilirse sabitleme başarısızlığı büyük olasılıkla gerçekleşir. Görüntü, eklem yüzeyindeki uyumsuzluğu göstermektedir; bu durum revizyon cerrahisi gerektirir.

VI. Postoperatif Rehabilitasyon

Distal femur kırıklarından sonra tam diz fonksiyonu geri kazanımını engelleyen başlıca faktörler, metafiz kırık bölgesi çevresindeki yumuşak dokularda fibrözleşme ve yapışmalar, kapsül skarlanması, eklem içi yapışmalar ve kas zayıflığıdır. Erken dönem hareket açıklığı egzersizleri, erken postoperatif dönemde eklemin hareketini geri kazanmaya yardımcı olur. Kırık sabitlemesi stabil olduğunda cerrah ve fizyoterapist, her hasta için bireyselleştirilmiş bir ilerleyici rehabilitasyon planı hazırlar. Burada verilen öneriler yalnızca bilgi amaçlıdır ve zorunlu değildir.

Fonksiyonel Terapi
Diğer yaralanmalar veya komplikasyonlar bulunmadıkça, diz mobilizasyonu ameliyat hemen sonrasında başlayabilir. Diz ve kalça eklemlerinin aktif ve pasif hareketleri ameliyat sonrası ilk günde başlatılabilir. Tedavinin odak noktası, quadriceps kaslarının kademeli olarak güçlendirilmesi ve düz bacak kaldırma egzersizleridir. Yüklenmemiş sabit bisiklet kullanımı ile güçlü ancak pasif diz hareket açıklığı egzersizleri, hastanın optimal eklem hareket kabiliyetini kazanmasına yardımcı olur.

Ağırlık Taşıma
Koltuk değneği veya yürüteç kullanılarak ameliyat hemen sonrasında dokunma düzeyinde ağırlık taşıma (10–15 kg) başlatılabilir. Bu durum, hasarlı eklem bölgesini (diafiz bölgesi değil) korumak amacıyla 6–10 hafta boyunca devam eder. Ameliyat sonrası 6.–10. haftalar arasında, dokunma düzeyinde ağırlık taşıma, 2–3 haftalık bir süreçte kademeli olarak tam ağırlık taşıma düzeyine dönüştürülür. İdeal olarak hasta, ameliyat sonrası 12. haftada destekleyici cihazlar (örn. koltuk değneği) olmadan tam ağırlık taşıma seviyesine ulaşmalıdır.

VII. Takip

Yara Değerlendirmesi
Yara iyileşmesi, operasyondan sonraki 2–3 hafta içinde değerlendirilmelidir. Daha sonra takip ziyaretleri genellikle 6 hafta, 12 hafta, 6 ay ve 12 ay aralıklarla planlanır. Seri radyografiler, cerrahın kırık iyileşme sürecini değerlendirmesine olanak tanır.

İmplantın Çıkarılması
İmplant çıkarılması zorunlu değildir; ancak kırık birleşimi sonrasında implantla ilişkili semptomlar gelişirse bu durum hastayla görüşülmelidir.

Tromboembolik Profilaksi
Tromboprophilaksi, yerel kurumsal yönergeleri izlemelidir.