Riduzione aperta e fissazione interna con placca per frattura di Hoffa

I. Principi

Considerazioni generali
Le fratture di Hoffa interessano aree articolari critiche del ginocchio soggette a carico e richiedono una riduzione anatomica e una stabilità assoluta della fissazione. In generale, si raccomanda l’uso di una piastra di sostegno abbinata a viti di compressione. Tuttavia, se il frammento fratturato è piccolo, le sole viti di compressione potrebbero rappresentare l’unico metodo di fissazione praticabile. Le tecniche di vite di compressione indiretta anteriore non sono raccomandate, poiché filettature eccessivamente lunghe non garantiscono una stabilità adeguata né una compressione efficace dei frammenti. Se sono coinvolte entrambe le condili, valgono gli stessi principi.

Tipi di vite
Tutti gli impianti non devono sporgere al di sopra della superficie articolare. Ciò può essere ottenuto utilizzando viti di compressione a testa svasata (A) o viti di compressione senza testa (B). Per prevenire la rotazione del frammento, devono essere utilizzate almeno due viti. In questa procedura possono essere scelte viti di compressione cannulate da 3,5 mm senza testa oppure viti di compressione standard da 3,5 mm. Tuttavia, a seconda delle dimensioni del frammento, possono essere utilizzate anche altre misure di viti.

II. Posizionamento del paziente e accesso chirurgico

Posizionamento del Paziente
Il paziente è posizionato in decubito supino con il ginocchio flesso di 20°–30°.

Accesso chirurgico
- Per le fratture laterali di Hoffa, può essere utilizzato l’accesso Swashbuckler o l’accesso con osteotomia del tubercolo di Gerdy.
- Per le fratture mediali di Hoffa, viene impiegato l’accesso inter-nervoso mediale.

III. Riduzione

Utilizzare una pinza riduttrice a punta sferica di piccole dimensioni o uno spike osseo per ridurre la frattura e fissarla temporaneamente con fili di Kirschner (K-wire). Assicurarsi che le posizioni dei fili di Kirschner non interferiscano con il posizionamento previsto della placca e con le traiettorie delle viti.

IV. Fissazione

Principi
Per migliorare la stabilità ed evitare carichi assiali sul sito della frattura (in particolare nell’osso osteoporotico), si utilizza una piastra di supporto per prevenire lo spostamento prossimale del frammento. La piastra viene posizionata in base alla localizzazione del frammento instabile; occasionalmente, tali frammenti si trovano lateralmente. Sono disponibili diversi tipi di piastre; ad esempio, nel presente testo viene utilizzata, a titolo illustrativo, una piastra stretta da 3,5 mm a profilo ridotto.

Applicazione della piastra
La piastra viene applicata sulla faccia posteriore del femore distale. Deve essere posizionata il più distalmente possibile, evitando tuttavia la superficie articolare. Per consentire a una piastra a profilo ridotto di aderire strettamente al femore, inserire una vite corticale standard in modalità neutra prossimalmente alla linea di frattura.

Inserimento delle viti in modalità neutra
Fissare la piastra in posizione prossimale con una o più viti bicorticali posizionate prossimalmente rispetto alla prima vite. Se è possibile inserire le viti in aree non articolari, possono essere inserite ulteriori viti in posizione distale sulla piastra. Tutte le viti vengono inserite in modalità neutra.

Immagine intraoperatoria
L’immagine intraoperatoria mostra una frattura di Hoffa posteriore ridotta e fissata temporaneamente con fili di Kirschner (K-wire), rinforzata da una piastra di supporto posteriore.

Radiografia postoperatoria
L’imaging postoperatorio conferma il corretto posizionamento della piastra di supporto posteriore.

Posizionamento del filo guida
Inserire due fili guida perpendicolarmente al piano di frattura, assicurandosi che non penetrino nella corticale opposta.

Verifica della posizione dei fili guida
Verificare la posizione dei fili guida sotto controllo del fluoroscopio in visione laterale e obliqua.

Inserimento di viti di compressione senza testa
Utilizzare un cacciavite cannulato per inserire le viti di compressione senza testa e verificare la lunghezza appropriata delle viti sotto visione fluoroscopica laterale.

Inserimento della vite di lag corticale
Alternativa: utilizzo di viti standard – Inserire le viti di lag seguendo la tecnica standard per le viti di lag corticale, sotto controllo fluoroscopico. Affondare le teste delle viti per evitare sporgenze.

V. Esempio clinico

Come illustrato nella figura, se la placca viene posizionata lateralmente o medialmente anziché posteriormente, il fallimento della fissazione è altamente probabile. L’immagine mostra un’incongruenza della superficie articolare, che richiederebbe un intervento chirurgico di revisione.

VI. Riabilitazione postoperatoria

Dopo le fratture del femore distale, gli ostacoli principali al recupero completo della funzione del ginocchio includono la fibrosi e le aderenze dei tessuti molli nella zona metafisaria della frattura, la cicatrizzazione capsulare, le aderenze intra-articolari e la debolezza muscolare. Gli esercizi precoci di mobilizzazione articolare contribuiscono a ripristinare il movimento articolare nella fase postoperatoria iniziale. A condizione che la fissazione della frattura sia stabile, il chirurgo e il fisioterapista elaboreranno un programma riabilitativo progressivo personalizzato per ciascun paziente. Le raccomandazioni qui riportate hanno valore puramente indicativo e non sono obbligatorie.

Terapia Funzionale
A meno che non siano presenti altre lesioni o complicanze, la mobilizzazione del ginocchio può iniziare immediatamente dopo l'intervento chirurgico. I movimenti attivi e passivi del ginocchio e dell'anca possono essere avviati già nel primo giorno postoperatorio. L'obiettivo della terapia deve essere il potenziamento progressivo del quadricipite e gli esercizi di sollevamento della gamba tesa. La cyclette statica senza carico, così come gli esercizi passivi ma decisi di escursione articolare del ginocchio, aiutano il paziente a raggiungere un’ottimale mobilità articolare.

Carico assiale
Il carico parziale (10–15 kg) con stampelle o deambulatore può essere avviato immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Questo regime viene mantenuto per 6–10 settimane, principalmente per proteggere la zona articolare lesionata piuttosto che la regione diafisaria. Dalle 6 alle 10 settimane postoperatorie, il carico parziale viene gradualmente sostituito da un carico completo nell’arco di 2–3 settimane. Idealmente, entro 12 settimane dall’intervento chirurgico il paziente dovrebbe raggiungere un carico completo senza ausili (ad esempio, stampelle).

VII. Controllo postoperatorio

Valutazione della ferita
La guarigione della ferita deve essere valutata 2–3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Successivamente, i controlli di follow-up vengono solitamente programmati a 6 settimane, 12 settimane, 6 mesi e 12 mesi. Radiografie seriali consentono al chirurgo di valutare il progresso della guarigione della frattura.

Rimozione dell’impianto
La rimozione dell'impianto non è obbligatoria, ma se compaiono sintomi correlati all'impianto dopo la consolidazione della frattura, la sua rimozione deve essere discussa con il paziente.

Profialassi tromboembolica
La profilassi tromboembolica deve seguire le linee guida istituzionali locali.