Redução Aberta e Fixação Interna com Placa para Fratura de Hoffa

I. Princípios

Considerações Gerais
As fraturas de Hoffa envolvem áreas críticas de sustentação de peso da articulação do joelho e exigem redução anatômica e estabilidade absoluta da fixação. Geralmente, recomenda-se uma placa de apoio combinada com parafusos de compressão. Contudo, se o fragmento ósseo for pequeno, os parafusos de compressão isolados podem ser o único método viável de fixação. As técnicas indiretas anteriores de parafusos de compressão não são recomendadas, pois roscas excessivamente longas não proporcionam estabilidade adequada nem compressão eficaz dos fragmentos. Se ambos os côndilos estiverem fraturados, aplicam-se os mesmos princípios.

Tipos de Parafusos
Todos os implantes não devem protruir acima da superfície articular. Isso pode ser alcançado utilizando parafusos de fixação afundados (A) ou parafusos de compressão sem cabeça (B). Para evitar a rotação do fragmento, devem ser utilizados pelo menos dois parafusos. Neste procedimento, podem ser selecionados parafusos de compressão sem cabeça canulados de 3,5 mm ou parafusos de fixação padrão de 3,5 mm. No entanto, outros diâmetros de parafusos podem ser utilizados, dependendo das dimensões do fragmento.

II. Posicionamento do Paciente e Abordagem Cirúrgica

Posicionamento do Paciente
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o joelho flexionado entre 20° e 30°.

Abordagem Cirúrgica
- Para fraturas laterais de Hoffa, pode ser utilizada a abordagem Swashbuckler ou a abordagem com osteotomia do tubérculo de Gerdy.
- Para fraturas mediais de Hoffa, emprega-se a abordagem inter-nervosa medial.

III. Redução

Utilize um fórceps de redução com ponta esférica pequena ou uma espícula óssea para reduzir a fratura e fixá-la temporariamente com fios de Kirschner (K-wires). Certifique-se de que as posições dos fios de Kirschner não interfiram com o posicionamento planejado da placa e com as trajetórias dos parafusos.

IV. Fixação

Princípios
Para melhorar a estabilidade e evitar cargas axiais no local da fratura (especialmente em ossos osteoporóticos), utiliza-se uma placa de sustentação para prevenir o deslocamento proximal do fragmento. A placa é posicionada de acordo com a localização do fragmento instável; ocasionalmente, tais fragmentos estão localizados lateralmente. Existem diversos tipos de placas disponíveis; por exemplo, este texto utiliza uma placa estreita de 3,5 mm de perfil baixo como ilustração.

Aplicação da Placa
A placa é aplicada na face posterior do fêmur distal. Deve ser colocada o mais distal possível, evitando, contudo, a superfície articular. Para permitir que uma placa de perfil baixo se adapte adequadamente ao fêmur, insira um parafuso cortical padrão em modo neutro proximal à linha da fratura.

Inserção do Parafuso em Modo Neutro
Fixe a placa proximalmente com um ou mais parafusos bicorticais posicionados proximalmente ao primeiro parafuso. Se for possível inserir parafusos em áreas não articulares, podem ser inseridos parafusos adicionais distalmente na placa. Todos os parafusos são inseridos no modo neutro.

Imagem intraoperatória
A imagem intraoperatória mostra uma fratura posterior de Hoffa reduzida e fixada temporariamente com fios de Kirschner (K-wires) e reforçada com uma placa de apoio posterior.

Radiografia pós-operatória
As imagens pós-operatórias confirmam o posicionamento adequado da placa de apoio posterior.

Posicionamento do fio guia
Insira dois fios guia perpendiculares ao plano da fratura, certificando-se de que não perfurem a cortical oposta.

Verificação da posição do fio guia
Verifique a posição dos fios guia sob controle do intensificador de imagens em vistas laterais e oblíquas.

Inserção de parafusos de compressão sem cabeça
Utilize uma chave de fenda canulada para inserir os parafusos de compressão sem cabeça e verifique o comprimento adequado do parafuso sob visão lateral com intensificador de imagem.

Inserção de Parafuso Lag Cancellar
Alternativa: Uso de Parafusos Padrão – Insira os parafusos lag seguindo a técnica padrão para parafusos lag cancellares, com controle por intensificador de imagem. Afunde as cabeças dos parafusos para evitar proeminência.

V. Exemplo Clínico

Como mostrado na figura, se a placa for posicionada lateral ou medialmente, em vez de posteriormente, a falha da fixação é altamente provável. A imagem demonstra incongruência da superfície articular, que exigiria cirurgia revisional.

VI. Reabilitação Pós-Operatória

Após fraturas do fêmur distal, os principais obstáculos à recuperação completa da função do joelho incluem fibrose e aderências dos tecidos moles ao redor da zona de fratura metafisária, cicatrização capsular, aderências intra-articulares e fraqueza muscular. Exercícios precoces de amplitude de movimento ajudam a restaurar o movimento articular na fase pós-operatória inicial. Desde que a fixação da fratura seja estável, o cirurgião e o fisioterapeuta elaborarão um plano de reabilitação progressivo personalizado para cada paciente. As recomendações aqui apresentadas são apenas de referência e não são obrigatórias.

Terapia Funcional
A menos que haja outras lesões ou complicações, a mobilização do joelho pode ser iniciada imediatamente após a cirurgia. Os movimentos ativos e passivos do joelho e do quadril podem ser iniciados no primeiro dia pós-operatório. O foco da terapia deve estar no fortalecimento progressivo do quadríceps e nas elevações da perna estendida. O ciclismo estacionário sem carga, bem como exercícios passivos firmes de amplitude de movimento do joelho, ajudam o paciente a alcançar a mobilidade articular ideal.

Sustentação de peso
Sustentação de peso com toque (10–15 kg) com muletas ou andador pode ser iniciada imediatamente após a cirurgia. Essa fase é mantida por 6–10 semanas, principalmente para proteger a região articular lesionada, e não a região diafisária. Entre a 6ª e a 10ª semana pós-operatória, a sustentação de peso com toque é gradualmente substituída pela sustentação total de peso ao longo de um período de 2–3 semanas. Idealmente, o paciente deve alcançar a sustentação total de peso sem dispositivos auxiliares (por exemplo, muletas) até a 12ª semana pós-operatória.

VII. Consulta de acompanhamento

Avaliação da ferida
A cicatrização da ferida deve ser avaliada 2–3 semanas após a cirurgia. Posteriormente, as consultas de acompanhamento geralmente são agendadas para as 6ª, 12ª e 24ª semanas, bem como aos 6 e 12 meses. Radiografias seriadas permitem ao cirurgião avaliar o progresso da consolidação da fratura.

Remoção do Implante
A remoção do implante não é obrigatória, mas, caso surjam sintomas relacionados ao implante após a consolidação da fratura, essa possibilidade deve ser discutida com o paciente.

Profilaxia Tromboembólica
A tromboprofilaxia deve seguir as diretrizes institucionais locais.