Fraturas do Fêmur Subtrocantérico: Anatomia, Classificação e Opções de Tratamento

As fraturas do fêmur subtrocanterianas (ST) são definidas como fraturas que ocorrem dentro de 5 cm distal ao trocanter menor. No geral, a incidência estimada dessas fraturas é de aproximadamente 15–20 por 100.000 pessoas por ano. A distribuição etária apresenta um padrão bimodal: indivíduos com menos de 40 anos representam cerca de 20% das fraturas ST, enquanto aqueles com mais de 50 anos representam mais de dois terços. Nas populações mais jovens, a proporção entre homens e mulheres é quase igual; no entanto, com o aumento da idade, a incidência torna-se maior nas mulheres. Outros fatores de risco para fraturas ST incluem pacientes com osteoporose em tratamento com bifosfonatos, baixa densidade mineral óssea total e condições crônicas, como diabetes mellitus.

• A cirurgia é o pilar do tratamento para fraturas ST, sendo as hastes intramedulares (IM) e as placas extramedulares os principais implantes utilizados.
• Dentre esses, a fixação intramedular oferece vantagens biológicas e biomecânicas e tornou-se o padrão-ouro para o tratamento de fraturas do fêmur subtrocantérico.
• Os cirurgiões ortopédicos devem estar familiarizados com diversas técnicas de redução e dominá-las para alcançar o alinhamento anatômico em todos os padrões únicos de fratura subtrocantérica.
• Este artigo apresenta uma revisão abrangente da epidemiologia, anatomia, biomecânica, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento das fraturas do fêmur subtrocantérico.

Anatomia

Para diagnosticar e tratar adequadamente as fraturas do tipo ST, os cirurgiões ortopédicos devem possuir um conhecimento aprofundado da anatomia relevante. A região ST inclui a junção metafisária-diafisária do fêmur proximal, localizada até 5 cm distal ao trocanter menor. O calcar femorale é fundamental para manter a integridade da estrutura óssea do fêmur proximal, fornecendo suporte mecânico a essa região. Essa estrutura óssea densa localiza-se na face posteromedial do fêmur, originando-se distalmente ao trocanter menor e estendendo-se até a porção póstero-inferior do colo femoral. Durante a postura ereta e a marcha, o calcar femorale pode suportar cargas superiores a 1000 N. A região ST também é influenciada por múltiplas inserções musculares. Esses músculos geram forças secundárias que aumentam as tensões no fêmur proximal e na articulação do quadril. Os músculos relevantes incluem os abdutores do quadril, os adutores, os rotadores externos curtos e o iliopsoas.

Biomecânica

Múltiplas forças deformantes atuam sobre os fragmentos proximal e distal da fratura, levando a deformidades características. No fragmento proximal, o glúteo médio e o glúteo mínimo causam abdução, o iliopsoas causa flexão e os rotadores externos curtos (piriforme, obturador interno, quadrado femoral e os gêmeos superior e inferior) causam rotação externa. No fragmento distal, o grácil e os adutores produzem forças de adução e encurtamento (Figura 1). Juntas, essas forças resultam na deformidade característica das fraturas do tipo ST: o fragmento proximal está abduzido, em rotação externa e flexionado, enquanto o fragmento distal está aduzido — gerando, no geral, um padrão típico de fratura em varo e procúrvato. Essas forças anatômicas deformantes tornam a redução intraoperatória das fraturas do tipo ST desafiadora.

Figura 1: Forças deformantes (setas vermelhas) sobre os fragmentos proximal e distal nos planos coronal (A) e sagital (B) das fraturas subtrocanterianas. O fragmento proximal é abduzido pelo glúteo médio e mínimo (1), flexionado pelo iliopsoas (2) e rotacionado externamente pelos rotadores externos curtos (3). O fragmento distal é aduzido e encurtado pelos adutores e grácil (4).

Classificação

Existem diversos sistemas de classificação para as fraturas do fêmur subtrocanteriano (ST). A classificação de Russell-Taylor baseia-se na envolvência do trocânter menor e na extensão da fratura até a fossa piriforme. Antes do desenvolvimento dos clavos com entrada trocanteriana, essa classificação era utilizada para distinguir fraturas passíveis de tratamento com fixação intramedular de outras que exigiam dispositivos fixos em ângulo lateral. As fraturas do tipo I de Russell-Taylor não envolvem a fossa piriforme e podem ser tratadas com fixação intramedular por via de entrada na fossa piriforme.

Fonte: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Classificações em Breve: A Classificação Russell‑Taylor das Fraturas Subtrocanterianas do Quadril. Clin Orthop Relat Res. 2019 jan;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

A figura ilustra os quatro tipos de fratura definidos pelo sistema de classificação Russell‑Taylor:

Tipo 1‑A: A fratura não envolve a fossa piriforme.
Tipo 1‑B: A fratura não envolve a fossa piriforme, mas envolve o trocânter menor.
Tipo 2‑A: A fratura atravessa a fossa piriforme, mas não envolve o trocânter menor.
Tipo 2‑B: A fratura envolve tanto o trocânter menor quanto a fossa piriforme.

A classificação AO/OTA tem a vantagem da universalidade. Vale ressaltar que, até a data atual, nenhum sistema de classificação isolado parece ideal para orientar o tratamento, prever o prognóstico e alcançar uma reprodutibilidade interobservador satisfatória.

Dois padrões específicos de fratura ST merecem reconhecimento — fraturas oblíquas reversas e fraturas atípicas.

As fraturas oblíquas reversas são lesões intertrocanterianas ou subtrocanterianas (dependendo da extensão proximal da fratura), nas quais a linha principal da fratura se estende do segmento proximal-medial ao distal-lateral. Essas fraturas têm tendência à displasia medial da diáfise, apresentam alta taxa de falha do implante quando tratadas cirurgicamente com parafuso deslizante na região trocanteriana e são melhor tratadas com fixação intramedular.

Padrões atípicos de fratura estão associados ao uso de bifosfonatos. Para fraturas femorais atípicas, é importante identificar os principais fatores de risco subjacentes: essas fraturas apresentam uma taxa relativamente alta de envolvimento bilateral; se houver uma lesão incompleta da cortical lateral do fêmur, deve ser realizada fixação profilática para evitar a progressão para uma fratura completa. Recomenda-se interromper o tratamento com bifosfonatos e substituí-los por outros agentes. A American Society for Bone and Mineral Research classificou as características radiográficas comuns das fraturas atípicas do fêmur em critérios principais e secundários. Quatro dos cinco critérios principais devem estar presentes para definir uma fratura como atípica, enquanto os critérios secundários podem ou não estar presentes, caso a caso. Os critérios principais incluem: trauma de baixa energia, cominuição mínima, fratura transversal originada na cortical lateral, espessamento da cortical lateral e esporão medial associado a uma fratura completa.

Avaliação clínica

A apresentação clínica de pacientes com fraturas subtrocanterianas (ST) mostra uma distribuição bimodal. Em pacientes mais jovens, as fraturas subtrocanterianas são tipicamente causadas por trauma de alta energia, como colisões envolvendo veículos motorizados ou quedas de altura. Esse mecanismo lesional está frequentemente associado a outras lesões traumáticas, e o paciente deve ser avaliado de forma abrangente pela equipe de trauma. Em pacientes idosos, as fraturas ST geralmente resultam de trauma de baixa energia e muitas vezes se apresentam como lesões isoladas. O cirurgião deve obter um histórico detalhado, avaliando condições clínicas associadas e o uso de medicamentos, com atenção especial aos regimes de bifosfonatos e à duração do seu uso.

O exame físico do membro afetado geralmente revela encurtamento e rotação externa. O paciente queixa-se de dor no quadril e/ou na coxa, incapacidade de suportar carga e dor com os movimentos do quadril. Embora essas fraturas sejam, normalmente, lesões fechadas, deve ser realizado um exame cutâneo, pois a forte flexão do fragmento proximal pode comprometer a pele sobrejacente. O exame físico deve incluir a avaliação da integridade das estruturas neurovasculares circundantes. Deve ser realizada uma avaliação esquelética completa para descartar lesões ortopédicas associadas. Após excluir outras lesões no membro inferior ipsilateral, o paciente pode ser colocado em tração, o que pode ajudar a restaurar o comprimento da fratura e melhorar os escores pré-operatórios de dor.

Avaliação por imagens

Estudos de imagem adequados são essenciais para identificar e classificar corretamente a fratura, fornecendo a base para o planejamento pré-operatório. Para pacientes com suspeita de fraturas do tipo ST, a avaliação inicial por imagens deve incluir: radiografia anteroposterior (AP) da pelve, vistas AP e lateral do fêmur e vistas AP e lateral do joelho. A realização de imagens do fêmur contralateral pode ser útil para avaliar a anteversão femoral. Em fraturas cominutivas, nas quais os marcos corticais para redução anatômica estão ausentes, as vistas contralaterais são particularmente úteis. A tomografia computadorizada (TC) não é rotineiramente necessária, mas frequentemente é realizada como parte da avaliação inicial de trauma; as imagens de TC devem ser cuidadosamente analisadas. A TC fornece uma avaliação mais abrangente da morfologia da fratura, incluindo a extensão proximal da fratura. Essas informações influenciam o planejamento pré-operatório, os métodos de redução e a seleção do implante. Os achados radiográficos clássicos das fraturas do tipo ST incluem: abdução, rotação externa e flexão do fragmento proximal; e adução do fragmento distal.

Tratamento

A abordagem não cirúrgica das fraturas do tipo ST geralmente não é viável. Sem redução cirúrgica e fixação, os pacientes apresentam alto risco de consolidação viciosa ou pseudartrose; mais importante ainda, ficam impossibilitados de deambular, o que leva ao aumento da mortalidade. Os poucos pacientes que podem ser considerados para tratamento não cirúrgico incluem aqueles que não toleram a cirurgia devido a riscos anestésicos proibitivos ou aqueles que recebem cuidados paliativos com apenas sintomas leves no quadril. Contudo, uma vez que a cirurgia proporciona alívio da dor e melhora da mobilidade, todos os membros envolvidos no processo de tomada de decisão devem discutir cuidadosamente as opções não cirúrgicas antes de prosseguir.

O tratamento cirúrgico das fraturas do fêmur distal (ST) pode ser dividido amplamente em duas categorias principais: fixação com haste intramedular (IM) e fixação com placa extramedular (Figura 2; Tabela 1). Dentre essas, a fixação com haste intramedular tornou-se o padrão-ouro para o tratamento por diversos motivos — menor tempo de internação hospitalar, menor perda sanguínea, menor tempo cirúrgico total, carga imediata e melhores resultados funcionais. Dados indicam que a grande maioria das fraturas ST é tratada com hastes intramedulares. Essas hastes também oferecem vantagens biomecânicas, com maior rigidez e resistência, além de um braço de alavanca mais curto, o que resulta em uma estrutura mais robusta e menor tensão sobre o implante. O ponto de entrada da haste e o design do implante influenciam a redução e a estabilidade da fratura; portanto, os cirurgiões devem compreender os fatores modificáveis capazes de melhorar os resultados.

Figura 2: Radiografias de uma fratura subtrocanteriana do fêmur direito (com extensão intertrocanteriana). A: Vista anteroposterior pré-operatória. B: Vista anteroposterior imediatamente pós-operatória. C: Vista lateral imediatamente pós-operatória. Essa fratura foi tratada com um prego intramedular de reconstrução por via de entrada na fossa piriforme.

Tabela 1: Evidências atuais sobre fraturas subtrocanterianas do fêmur (título apenas, sem conteúdos detalhados fornecidos na versão original).

Quanto ao ponto de entrada, o cirurgião pode optar pela via de entrada na fossa piriforme ou na trocanteriana. Em ambas as abordagens, a incisão deve ser feita proximalmente e alinhada com o eixo da curvatura do canal medular do fêmur, evitando lesão do nervo glúteo superior. Uma incisão mais posterior permite que o fio-guia seja inserido de posterior para anterior, alinhando-se com a curvatura anatômica do fêmur. Isso reduz o risco de fresagem excêntrica do fragmento proximal no plano sagital. A entrada na fossa piriforme apresenta a vantagem de que uma haste reta se alinha com o eixo coronal do canal medular femoral. Essa colinearidade reduz o risco de consolidação viciosa em varo e também minimiza o risco de fresagem excêntrica da cortical medial. Contudo, a abordagem pela fossa piriforme é mais desafiadora em pacientes obesos. O posicionamento excessivamente anterior aumenta o risco de perfuração da cortical anterior. A entrada trocantérica é mais superficial e pode ligeiramente reduzir a dissecção dos tecidos moles. No entanto, ela viola a inserção dos abdutores. Além disso, a entrada trocantérica apresenta maior risco de consolidação viciosa em varo. Ademais, a significativa variabilidade anatômica do trocânter entre os pacientes resulta em alta variabilidade cirúrgica. No geral, a escolha da via de entrada deve ser individualizada, levando em consideração a anatomia do paciente, a preferência do cirurgião, as características da fratura e a extensão do padrão fraturário.

Para o tratamento de fraturas do tipo ST, a haste intramedular ideal é uma haste cefalomedulares anterógrada. Essa haste exige bloqueio distal estático. Ela fornece fixação proximal no colo e na cabeça femorais. As opções incluem um grande parafuso cefalomedulares ou uma lâmina helicoidal. Contudo, esses dispositivos atuam principalmente por compressão da fratura e são mais úteis em fraturas intertrocanterianas. Alternativamente, podem ser utilizados dois parafusos de reconstrução de menor diâmetro. Isso reduz a remoção óssea no colo e na cabeça femorais, mantendo ainda assim uma fixação proximal adequada. Outras características favoráveis dessa haste incluem um diâmetro proximal maior e o uso de uma haste de comprimento total. Em comparação com hastes curtas, as hastes de comprimento total melhoram tanto a estabilidade rotacional quanto a axial. Isso aumenta a resistência global da osteossíntese e também reduz o risco de fratura periprotética pós-operatória. O uso de dois parafusos de bloqueio distal confere maior estabilidade rotacional e axial do que um único parafuso.

A segunda grande categoria de fixação cirúrgica para fraturas do tipo ST é o uso de placas extramedulares com bloqueio ou ângulo fixo. A implantação de placas com lâmina de ângulo fixo é tecnicamente exigente. Esse fator, combinado com taxas mais baixas de consolidação, tempos cirúrgicos mais prolongados, tempo maior até a carga ponderal e taxas mais elevadas de infecção em comparação com a fixação intramedular, levou à redução de seu uso. As placas com bloqueio demonstraram desempenho biomecânico superior ao das placas com lâmina de ângulo fixo. No entanto, estudos de Collinge et al. mostraram que essas construções resultaram em falha da fixação, má-alinhamento/má-consolidação e infecções profundas em mais de 40% dos pacientes; mais de um terço desses pacientes necessitou de cirurgia de revisão. Apesar disso, as placas extramedulares ainda têm um papel, particularmente quando é necessária redução aberta, utilizando placas de pequenos fragmentos como fixação temporária. Com essa técnica de placa temporária, a taxa de má-consolidação foi reduzida de 27% para 0%.

Estratégias e Técnicas de Redução

Devido às forças deformantes que atuam nas fraturas do tubérculo isquial (ST), uma variedade de técnicas pode ser empregada para obter uma redução anatômica. Essas técnicas de redução incluem: uso de pinças de redução, um empurrador esférico com ponta em forma de espícula combinado com um gancho ósseo, pinos de Schanz percutâneos utilizados como alavancas, um distrator femoral, instrumentos de redução do tipo dedo, parafusos ou fios de bloqueio e fios de cerclagem. A posição pré-operatória do paciente deve levar em conta os hábitos e preferências do cirurgião, pois cada posição apresenta vantagens e desvantagens. Por exemplo, na posição lateral de decúbito, a adução do membro afetado pode facilitar o acesso em pacientes obesos, e essa posição também torna mais fácil a redução do fragmento distal. A posição supina é familiar à maioria dos cirurgiões, oferece vantagens em situações de politrauma ao permitir o acesso a outros membros e protege uma coluna vertebral lesionada.

Para muitas fraturas do segmento subtrocantéreo (ST), pinças de redução podem ser consideradas para ajudar a manter a redução (Figura 3). Essa técnica proporciona excelentes resultados de redução e altas taxas de consolidação. Para fraturas simples em duas partes do segmento ST, pinos Schanz percutâneos utilizados como alavancas ou um empurrador de bola-espinha combinado com um gancho ósseo podem ser empregados para alinhar os fragmentos e permitir a colocação adequada do fio-guia. Os pinos Schanz também podem ser usados em conjunto com um distrator femoral para restaurar inicialmente o comprimento da fratura e, em seguida, bloquear a redução assim que for atingido um alinhamento satisfatório.

Figura 3: Uso de um empurrador de bola-espinha para empurrar o fragmento distal medialmente, enquanto um gancho ósseo retrai o fragmento proximal para corrigir a deformidade em varo (A). Após a colocação do fio-guia, as pinças de redução mantêm a redução nos planos coronal (B) e sagital (C). Após a obtenção da redução anatômica, a fratura subtrocantérea é fixada com uma haste intramedular reconstrutora por via de entrada trocantérica (D).

Para fraturas do tipo ST em duas partes, uma ferramenta de redução do tipo dedo é muito útil (Figura 4). A tração longitudinal geralmente melhora o comprimento, mas, como os abdutores se inserem proximalmente e os adutores se inserem distalmente, a má-alinhamento em varo frequentemente persiste; nesse caso, a ferramenta do tipo dedo pode controlar o fragmento proximal para corrigir o varo. Uma entrada ou trajetória inadequadas do fio-guia podem causar uma fresagem excêntrica, o que pode levar à perfuração cortical ou comprometer uma redução já obtida. Para padrões de fratura mais complexos (com cominuição ou extensão distal), parafusos ou fios bloqueadores podem ser colocados no lado côncavo da deformidade do fragmento proximal para manter a redução e aumentar a rigidez da fixação (Figura 5). Embora existam preocupações quanto ao comprometimento do suprimento sanguíneo femoral, fios cerclagem percutâneos demonstraram ser um método eficaz e seguro para a redução.

Figura 4: Várias técnicas de redução utilizadas para esta fratura subtrocanteriana complexa com extensão intertrocanteriana. Uma ferramenta de redução do tipo dedo é inserida por uma via de entrada na fossa piriforme para controlar o fragmento proximal (A). Um elevador tipo Cobb e um fio bloqueador posterior são utilizados para corrigir a deformidade sagital (B). A ferramenta do tipo dedo é então avançada até o nível do fragmento distal para permitir a passagem do fio-guia (C). Após a obtenção da redução anatômica, uma haste intramedular reconstrutora com entrada na fossa piriforme mantém a redução (D).

Figura 5: Um fio bloqueador é posicionado no lado côncavo da deformidade do fragmento proximal, medialmente ao fio-guia, e mantido no local durante a alargamento para orientar o alargamento do fragmento proximal (A). Durante a inserção da haste (B), o fio bloqueador desloca eficazmente o fragmento distal lateralmente (C), alcançando assim a redução anatômica, que é mantida com uma haste intramedular reconstrutora com entrada na fossa piriforme (D).

Complicações

As complicações cirúrgicas das fraturas de ST são semelhantes às de outras fraturas da região proximal do fêmur e incluem má consolidação, pseudartrose, infecção, falha do implante e morte. As taxas de mortalidade em 30 dias, 1 ano e 4 anos para fraturas de ST são aproximadamente 9,5%, 27% e 60%, respectivamente.

Uma das complicações mais comuns após a fixação interna de fraturas de ST é a má consolidação em varo ou procúrvato, ou a pseudartrose. Esse risco está principalmente relacionado à redução anatômica intraoperatória subótima; o uso consistente de técnicas adequadas de redução deve melhorar o alinhamento e reduzir as complicações relacionadas à cicatrização.

A má consolidação pode também envolver deformidade rotacional, o que pode levar a alterações na marcha e dor no quadril. A má alinhação rotacional é particularmente comum quando se utiliza uma mesa de tração, pois frequentemente emprega-se rotação interna excessiva na tentativa de reduzir a fratura. Isso é especialmente preocupante em fraturas gravemente cominutivas. Se a fratura consolidar no padrão típico de má redução ST, a angulação em varo excessiva e a flexão do fragmento proximal alterarão negativamente a mecânica da marcha do paciente. A má consolidação sintomática pode exigir osteotomia e fixação interna; a pseudartrose pode ser eficazmente tratada com troca do implante, com ou sem enxerto ósseo. Como em todos os procedimentos cirúrgicos, a infecção representa um risco potencial. Infecções superficiais podem frequentemente ser tratadas apenas com antibióticos. No entanto, infecções profundas exigem irrigação cirúrgica e desbridamento, podendo necessitar da remoção do implante. Em casos de pseudartrose infectada, é necessário remover o implante e substituí-lo por um implante intramedular carregado com antibiótico, associado ao uso prolongado de antibióticos intravenosos ou orais.

Conclusão

As fraturas do fêmur subtrocantérico (ST) são desafiadoras. As forças deformantes são intensas e complexas, tornando a redução e a fixação difíceis. A cirurgia continua sendo o tratamento definitivo para essas fraturas, e compreender essas forças, bem como as técnicas adequadas de redução, é essencial para melhorar o alinhamento, a estabilidade e os resultados clínicos dos pacientes.

Referências:
1. Fraturas do fêmur subtrocantérico: revisão atual do manejo.
2. Classificações em Breve: Classificação de Russell‑Taylor para fratura subtrocantérica do quadril.