Fraktúrur undir trochanter minor: Anatomi, flokkun og meðferðarvalkostir

Subtrochanterlegar (ST) þverbrudd í femur eru skilgreindar sem bruddir sem áttu sér stað innan 5 cm undir lægri trochanter. Alls er metin tíðni þessara brudda um það bil 15–20 á hverjum 100.000 manns á ári. Aldursdreifingin sýnir tvíháttar mynstur: einstaklingar undir 40 ára eru um það bil 20 % af ST-bruddunum, en þeir yfir 50 ára eru meira en tveir þriðju hlutar. Í yngri borgum er hlutfallið karla við konur næstum jafnt; hins vegar eykst tíðni bruddanna hjá konum með aldursaukningu. Aukalegar áhrifavörur fyrir ST-brudd eru blóðþrýstingur, osteoporosis-sjúklingar sem fá bisfosfónatameðferð, lágt heildarbeinminniskynningargildi og langvinn sjukdomir eins og sykursýki.

• Aðgerð er helsta meðferð fyrir ST-brudd, með innviða nálum (IM) og útviða plötum sem helstu innbyggingum.
• Milli þessa er innræðun á innræðuspíkum með biológíska og biomekaníska kosti og hefur orðið gullstaðallinn fyrir meðferð á ST-þverbruddum í femur.
• Orthopæður ættu að vera kunnugir og skilfærir í mörgum endursetningaraðferðum til að ná fullkominn staðsetningu við öll ólík ST-þverbruddamynstur.
• Þessi grein býður upp á yfirlit yfir efnisfræði, anatomíu, biomekaník, klínískar einkenni, greiningu og meðferð á subtrochanterískum þverbruddum í femur.

Anatomi

Til að greina og meðhöndla ST-ásfæri rétt þurfa orthopæðíslæknar að eiga ítarlega skilning á viðeigandi anatomíunni. ST-svæðið inniheldur enda- og miðhluta fyrri þverskursins á femurinni innan 5 cm niður frá lægri trochanter. Calcar femorale er mikilvægt til að halda heildarmynd fyrri þverskursins á femurinni og veita mekaníska stuðning fyrri þverskursinum á femurinni. Þessi þéttu beinagrind er staðsett á bakhliðinni og innræða hluta femurinnar, byrjar niður frá lægri trochanter og fer til enda á bakhliðinni og neðri hluta hálsins á femurinni. Þegar stöðuð er eða gengið er getur calcar femorale verið undir álagi sem fer yfir 1000 N. ST-svæðið er einnig áhrifaríkt af mörgum vöðvauppsprettum. Þessir vöðvar framleiða aukaverkun sem eykur spennu á fyrri þverskursinum á femurinni og hofðinu. Áhrifameðferðilegar vöðvar eru höftafrádráttarvöðvar, höftaþráttarvöðvar, stuttir ytri snúðavöðvar og iliopsoas-vöðvar.

Líkamshreyfingafræði

Margar deformingarafkastvættir verka á nágrannaskeiðin og fjarlæg skeyttisþátta, sem leiða til einkennandi afvígða. Á nágrannaskeiðinu valda gluteus medius og minimus frádrátt, iliopsoas valdar beygingu og stuttar ytri snúður (piriformis, obturator internus, quadratus femoris og efri og neðri gemelli) valda ytri snúningu. Á fjarlæga skeiðinu valda gracilis og innréttingarfæðurnar innréttingu og styttingu (mynd 1). Saman mynda þessar afkastvættir einkennandi afvígð ST-skeiða: nágrannaskeiðið er frádregið, ytri snúið og beygt, en fjarlæga skeiðið er innreitt – í heild sér myndar þetta típíska varus- og procurvatum-skeiðamynstur. Þessar líkamsfræðilegu afkastvættir gera innhaldslega endursetningu á ST-skeiðum erfitt verkefni.

Mynd 1: Hreyfandi kraftar (rauðar örvar) á nágrannaskefjunum í kórónu (A) og sagittala (B) planinu við undirhálsbrot femur. Efri skefjunin er frádráttur af gluteus medius og minimus (1), beygð af iliopsoas (2) og útþverrótin af stuttum ytri rótarum (3). Neðri skefjunin er innþverrótin og stytting á adductors og gracilis (4).

Flokkun

Mismunandi flokkunarkerfi eru til fyrir ST brot femur. Russell‑Taylor flokkunin byggir á því hvort litla trochanterinn sé meðfylgjandi og hvort brotið reiki í piriformis fossa. Áður en trochanteric‑entry nails voru þróaðar var þessi flokkun notuð til að greina milli brota sem gætu verið með intramedullary nailing og þeirra sem þurftu lateral fixed‑angle tæki. Russell‑Taylor gerð I brot hafa ekki þátt í piriformis fossa og geta verið með intramedullary nailing með inntak í piriformis fossa.

Heimild: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Flokkunargreiningar í stuttu máli: Russell‑Taylor flokkun undirhálsbrotta. Clin Orthop Relat Res. 2019 janúar;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Myndin sýnir fjórar brotategundir sem skilgreindar eru í Russell‑Taylor flokkunarkerfinu:

Tegund 1‑A: Brotið nær ekki til piriformis-fossunnar.
Tegund 1‑B: Brotið nær ekki til piriformis-fossunnar en nær til minni hálsbeins.
Tegund 2‑A: Brotið fer um piriformis-fossunna en nær ekki til minni hálsbeins.
Tegund 2‑B: Brotið nær bæði til minni hálsbeins og piriformis-fossunnar.

AO/OTA-klöppunin hefur ávinningslega almenning. Það er vert að benda á að engin einstök klöppun hefur þar til verið fundin sem er íhlutalega hentug til að leiða meðferð, spá um framhaldið og ná góðri endurteknum samræmi milli greindra.

Tveir sérstakir ST-brotmynstur þurfa að vera skilin—öfugóblík brytni og óvenjuleg brytni.

Öfugóblík brytni eru milliþverbrytni eða undirþverbrytni (eftir því hvaða nákvæmlega frávik frá efsta hluta beinsins er) þar sem aðalbrotlínan fer frá efra-miðju til neðra-hægru. Þessi brot hafa á tendency til miðjuhringsfærslu skeiðarinnar, hafa háan hlutfallslegan fjölda mistaka við innsetningu á hofðaskrúfu og eru best meðferð með innbeinsskrufu.

Óvenjulegar fraktúrmynstur eru tengd notkun bisfosfóna. Þegar kemur að óvenjulegum fjórfæðisfraktúrum er mikilvægt að skilja helstu ástæður fyrir þeim: slíkar fraktúrur hafa tilhögun umfram meðaltal af tveimur hliðum; ef ófullkomin skaði á ytri fjórfæðisbeinshúð er til staðar, ætti að framkvæma varnartæki til að koma í veg fyrir að það verði fullkomlega fraktúra. Mælt er með því að hætta notkun bisfosfóna og skipta yfir á önnur lyf. Ameríska félagið fyrir bein- og miskunar rannsóknar hefur flokkað algengar myndgreiningar einkenni óvenjulegra ST-fraktúra í mikilvæg og minni viðskilstu. Fjórar af fimm mikilvægu viðskilstum verða að vera uppfylltar til að skilgreina fraktúru sem óvenjulega, en minni viðskilstur geta verið til staðar eða ekki á einstaklingsbasis. Mikilvægar viðskilstur eru: lítil áhrif frá ofan, lítill brotahamur, þverfraktúra sem hefst í ytri fjórfæðisbeinshúð, þykking á ytri beinshúð og miðjuhögg sem tengist fullkomlegri fraktúru.

Klinísk mat

Klinískur framsetningarskýringur á sjúklingum með ST-brot sýnir tvöfaldan dreifingu. Í yngri sjúklingum eru undirhálsbrot venjulega vald af háorðu áhrifum, svo sem bílagnir eða fall frá hæð. Þessi skaðaferli er oft tengd öðrum áhrifum og sjúklingurinn ætti að vera fullkomlega metinn af áhrifahópnum. Í eldri sjúklingum eru ST-brot venjulega ástæða lágörðu áhrifa og birtast oft sem einstök skaða. Lækni ætti að safna nákvæmri ferlugreiningu, að meta samtengdar sjúkdóma og lyfjagjafir, með sérstakri athugun á bisfosfónatmeðferð og lengd notkunar.

Líkamlega skoðun á áhrifðu liði sýnir venjulega styttingu og ytri snúning. Sjúklingurinn klagar yfir höfuð- og/eða þæðipínu, óhæfni til að reisa þyngd og pínu við hreyfingu höfuðsins. Þótt þessar fraktúrur séu venjulega lokaðar skaða ætti að framkvæma húðarskoðun vegna þess að mikil beyging á efri hluta fraktúrinnar getur gefið húðinni á þeim stað áhrif. Líkamlega skoðunin ætti að innihalda mat á heilsu nágrannandi neyró- og blóðflæðiskerfa. Fullt skelettskoðun ætti að vera framkvæmd til að slökkva á tengdum ortópæðískum skaðum. Eftir að önnur skaða á sama lægri fimbulhverfi eru slökkuð getur sjúklingur verið settur í spennu, sem getur hjálpað til við að endurheimta lengd fraktúrinnar og bæta pínu metingar fyrir aðgerð.

Myndavinnsla

Viðeigandi myndatök eru nauðsynleg til að rétt meta og flokka brot, og veita grunn fyrir fyrirhugsun áður en aðgerð er framkvæmd. Fyrir sjúklinga með tillit til ST-brota ætti upphafleg myndatöku að innihalda: fram-og bakmynd af bekkeni (AP), fram-og bakmynd af þverbeini (AP og hliðmynd) og fram-og bakmynd af kné (AP og hliðmynd). Myndatök af andsíða þverbeinsins geta verið gagnleg til að meta þverbeinssnúning (femoral anteversion). Í fjölbrotnum brotum, þar sem skeljarmerki fyrir anatósk endursetningu vantar, eru myndir af andsíða sérstaklega gagnlegar. CT-myndagerð er ekki venjulega krafist en er oft framkvæmd sem hluti af upphaflegri mat á skaða; CT-myndir ættu að vera nákvæmlega skoðaðar. CT-gerð veitir almennari mat á brotshamngun, þar á meðal útþreyingu brotsins upp í efri hluta. Þessi upplýsingar hafa áhrif á fyrirhugsun áður en aðgerð er framkvæmd, endursetningaraðferðir og val á innbyggingum. Típíska röntgenfundir við ST-brot innihalda: frádrátt, útvarpsnúning og beyging efri hluta brotsins; og innrúllun neðri hluta brotsins.

Þrepun

Óvirkt meðferðarhugarráð ST-brot er almennt ekki framkvæmd. Án kirurgískrar endursetningar og festingar er hætta á rangri sameiningu eða ósameiningu mikil hjá sjúklingum; mikilvægara er að sjúklingar verða ófærir, sem leidir til aukinnar dauðalíkurnar. Þeir fáeinir sjúklingar sem gætu verið í huga fyrir óvirka meðferð eru þeir sem ekki geta unnið við aðgerð vegna of mikilla áhrifa af öndunarlæknisþjónustu eða þeir sem fá hjálparþjónustu með einungis léttum höftusýndum. Þó svo að aðgerð veiti kvaðaaukningu og betri hreyfimöguleika ætti allir sem taka þátt í ákvarðanatöku að ræða óvirka meðferðarhugarráð vandlega áður en framhald er tekið.

Fjárræktun á ST-brotum er hægt að skipta í tvo aðalhópa: innmargræn fæsting (IM) og utanmargræn plötufæsting (mynd 2; tafla 1). Á milli þessara tveggja er innmargræn fæsting orðin gullstaðallinn fyrir meðferðir á mörgum ástæðum – styttri sjúkrahússtöð, minni blóðtap, styttri heildarvirkjunartími, strax þyngdarálag og betri virkni niðurstöður. Gögn sýna að mikil fleirtala ST-brota er meðhöndluð með innmargrænum nöglum. Innmargrænar naglar gefa líka framþróunarfræðilegar kosti, með hærri stífni og sterki, og styttri hefjarmátt, sem þýðir sterkari uppbyggingu og minni álag á innsetninguna. Inntaksskammtur nagla og hönnun innsetningar áhrifar brotavinnslu og staðfestu; því ættu fjárræktarlyfjameistarar að skilja breytanlega þætti sem geta bætt niðurstöðum.

Mynd 2: Gervihljóðmyndir af frábrýrði á hægri hálsfæti þverhluta þverskamms (með útstæðu í milli hálsfæta). A: Forsækt fyrirsýn í framhliðarstefnu. B: Strax eftir aðgerð fyrirsýn í framhliðarstefnu. C: Strax eftir aðgerð fyrirsýn í hliðarstefnu. Þessi frábrýrði var meðhöndluð með endurbyggingar innanþverskammsnagli með inntak í piriformis-gryfjuna.

Töfla 1: Núverandi rannsóknarstaðreyndir um frábrýrði á hálsfæti þverskamms (einungis titill, engin nákvæm efni gefin upp í upprunalegan texta).

Varðandi inntaksstaðinn getur læknirinn valið annað hvort piriformis-gryfjuna eða hálsfætisstaðinn. Fyrir báða aðferðirnar ætti sniðið að vera frammi við og samhliða ás meðullhólsbeygju þverskógsins, til að koma í veg fyrir skaða á efri skútunárnerfi. Meira aftanverður sniður gerir kleift að setja leiðarþráðinn inn frá aftan til fremra, sem samræmir sig við náttúrulega beygju þverskógsins. Þetta minnkar hættuna á ósamhæfis röndun efri hluta í saggítalplaninu. Piriformis-gryfjan hefur ávinninginn að bein nál ræðst við korónalás meðullhóls þverskógsins. Þessi línusamræmi minnkar hættuna á varus-afvígingu og minnkar einnig hættuna á ósamhæfis röndun miðju hliðar beins. Hins vegar er aðferðin með inngang í piriformis-gryfjuna erfiðari hjá offitu sjúklingum. Of mikil framlegð eykur hættuna á gegnumstungu framhliðar beins. Inngangurinn í trochanterinn er yfirborðslegri og gæti smá minkað útnefndar vefjaframskipti. Hins vegar brotast við festingar afdráttara. Aukinn er líka hættan á varus-afvígingu með inngangi í trochanterinn. Þar að auki leiðir mikil náttúruleg breytileiki trochanterins milli sjúklinga til mikillar breytileika í aðgerðinni. Almennt á að velja innganginn eftir einstaklingi, með tillit til líkamssamsetningar sjúklinga, foreldra læknis, einkenni brotsins og umfangs brotsmynsturs.

Fyrir meðferð á ST-brotum er íhlutunarspikinn sem er bestur antegrada cephalomedullary spikinn. Þessi spikin krefst staðbundinnar neðri lásunar. Hún veitir efri festingu innan þverknotsins og höfuðs þverknotsins. Valmöguleikar eru stór cephalomedullary skrúfa eða snúðulaga blöð. Þessi tæki virka hins vegar aðallega með brotþrýstingu og eru því árangursríkari við þverknotsbrot á milli trochanterum. Aðrir möguleikar eru notkun tveggja minni endurbyggingarskrúfna. Þetta minnkar beinupptökuna innan þverknotsins og höfuðs þverknotsins en veitir samt nægilega efri festingu. Aðrar ágætar eiginleikar spikinnar eru stærri efri þvermál og notkun full-lengdarspikinnar. Samanborið við stuttar spikinar, bæta full-lengdarspikinar bæði snúðstöðugleika og ásstaðugleika. Þetta bætir heildarstyrk byggingarinnar og minnkar líka líkurnar á eftirhöndunarskemmdum nágrannabeins. Notkun tveggja neðri lásunarskrúfna veitir sterkari snúðstöðugleika og ásstaðugleika en ein skrúfa.

Seinni stóru flokkurinn af aðferðum til festingar á ST-brotum er notkun læs- eða fastvinklaðra ytri beinplata. Setning fastvinklaðra blöðuplata er tæknilega erfð. Þessi þáttur, ásamt lægra sameiningarhlutfalli, lengri vinnutíma, lengri tíma til þyngdarálagar og hærri smitslíkum en við innbeinsnagla, hefur leitt til minnkunar á notkun þeirra. Læsplötur hafa sýnt betri líkamlega afstaða en fastvinklaðar blöðuplötur. Rannsóknir Collinge et al. hafa þó sýnt að þessi uppbyggingar leiddu til festingarsleppu, rangra staðsetningar/rangrar sameiningar og djúpra smitta hjá meira en 40% sjúklinga; meira en einn þriðji hluti þessara sjúklinga þyrfti endurkerfingu. Þrátt fyrir þetta hafa ytri beinplötur samt áfram ákveðna hlutverk, sérstaklega þegar opinn staðfestingarkerfi er nauðsynlegur, með litlum beinplötum sem bráðabindandi festing. Með þessari bráðabindandi plötutechníku hefur hlutfall rangrar sameiningar minnkað frá 27% til 0%.

Minnkunaraðferðir og -tæknir

Á ST-brot áhrifar mismunandi afbrigði af brotstofnunum og því er hægt að nota ýmsar aðferðir til að ná fullkominn minnkun. Þessar minnkunaraðferðir innihalda: notkun minnkunarstaðla, kúlu- og spíkjaþrýstils í samspili við beinagreip, skinnfæra Schanz-nælar sem stjórnunarstangir, femur-dreifitæki, fingurlaga minnkunarverkfæri, blokkunar-skrúfur eða væði og cerclage-væði. Fyrirhugsun staðsetningar sjúklinga fyrir aðgerð ætti að taka tillit til venjulegra venja og forráða læknisins, þar sem hver staðsetning hefur sína kosti og galla. Til dæmis getur aðdráttur á sáru framfæri í hliðarliggjandi staða auðveldað aðgang hjá offitu sjúklingum og þessi staða gerir líka minnkun neðri hluta auðveldari. Liggjandi staða á bakinu er kunnug hverjum læknis og býður upp á kosti í tilvikum með margbrot, þar sem hún veitir aðgang að öðrum framfærum og verndar meðferðarþörfum þvermálsskada.

Fyrir margar ST-þverbrudd geta endursetningartvangir verið í huga til að hjálpa við að halda endursetningunni (mynd 3). Þessi aðferð gefur góða endursetningarniðurstöðu og háa sameiningarhlutföll. Fyrir einfaldar tveggja hluta ST-þverbrudd geta percutanea Schanz-nálar verið notaðar sem joysticks eða kúlulaga ýtisnáli í samspili við beinagreif (bone hook) til að jafna brotshluta og leyfa réttan staðsetningu á leiðarlínum. Schanz-nálar geta einnig verið notaðar í samspili við femur-distraktor til að endurheimta fyrst lengd bruddsins og síðan láska endursetninguna þegar viðeigandi jöfnun hefur verið náð.

Mynd 3: Notkun kúlulags ýtisnáls til að ýta neðri hluta inn í miðju meðan beinagreif (bone hook) draga efri hlutinn til baka til að rétta varus-skekkju (A). Eftir að leiðarlínurnar hafa verið settar halda endursetningartvangir endursetningunni í korónu (B) og sagittala (C) planinu. Þegar náð er fullkominni endursetningu er subtrochanterískt brudd fastat með endurbyggingar innanbeinsnagli (reconstruction intramedullary nail) í gegnum trochanterískan inngang (D).

Fyrir tveggjahluta ST-brot er fjöriþjónn til að draga saman mjög gagnlegur (mynd 4). Lengdarmikil þrýstingur bætir almennt lengd, en vegna þess að útvarpsmuskarnir festast við efri hlutinn og innvarpsmuskarnir við neðri hlutinn er oft fyrir varus-afvígingu; fjöriþjónninn getur þá stýrt efri hlutanum til að rétta varus. Rangt innsetningarskyni eða feril á leiðbeinandi spretti getur valdið ójafna ræsingu sem getur leitt til skurða í beinþvíðu eða brotinn samsetningu sem hefur þegar verið náð. Fyrir flóknari brotmynstur (þau með smástökum eða útbreiðslu niður á beinhlutanum) geta verið settar blokkspennur eða spennur á innri hlið efri hlutans til að halda samsetningunni og auka stífleika byggingarinnar (mynd 5). Þótt séu áhyggjur af því að skemma blóðforsýningu femurins hefur verið sýnt að percutaneous cerclage-spennur séu áhrifamiklar og öruggar til að draga saman.

Mynd 4: Mörg minnkunaraðferða eru notuð við þessa flókna undirhálsfraktúru með framhálsfraktúru. Fingur-lík aðferð til minnkunar er sett inn í gegnum inngang í piriformis-gryfjuna til að stýra efri hlutann (A). Cobb-hjálparverkfæri og bakviðskerandi spretti eru notað til að rétta sagittala afvik (B). Fingur-líka aðferðin er síðan færð niður á hæð neðri hlutans til að leyfa innsetningu leiðarinnar (C). Eftir að náð er fullkominni minnkun er innsett endurbyggingar-áttvaxinn spretti með inngangi í piriformis-gryfjuna til að halda minnkuninni (D).

Mynd 5: Spretti sem hindrar er settur á innri hlið bogsins í afviki efri hlutans, innan við leiðarinnu, og látnir vera á staðnum á meðan borðað er til að leiða borðun efri hlutans (A). Á meðan sprettinn er settur inn (B) dregur sprettinn sem hindrar neðri hlutann áfram út á hliðina (C), sem leiðir til fullkominnar minnkunar, sem er síðan viðhaldin með endurbyggingar-áttvaxinn spretti með inngangi í piriformis-gryfjuna (D).

Tilfellilegar eftirmáttar

Fjárræktartengdar ávinningar við ST-brot eru svipuð þeim sem koma upp við önnur nálga femurbrot og þar á meðal eru rangvöxtur, óvöxtur, eitrun, mistök í innbyggingu á vörum og dauði. Dauðleikshlutfall við ST-brot er um það bil 9,5 % á 30 dögum, 27 % á einu ári og 60 % á fjórum árum.

Ein af algengustu ávinningunum eftir innbyggingu á vörum við ST-brot er rangvöxtur í varus- eða procurvatum-stefnu eða óvöxtur. Þessi hætta tengist aðallega ófullnægjandi innræktanlegri staðsetningu beinsins í hönduninni; regluleg notkun réttra staðsetningaraðferða ætti að bæta staðsetningu og minnka ávinningar sem tengjast lækningu.

Misheilun getur einnig innihaldið snúningsskáðan, sem getur leitt til gangvandamála og hæðarverks. Snúningsskáðan er sérstaklega algeng þegar notað er drátturborð, þar sem of mikill innri snúningur er oft notaður til að reyna að draga saman brot. Þetta er sérstaklega áhyggjuefnaðarsamt í alvarlegum fjölbrotum. Ef brotið heilnar í venjulegu ST-misheilunarmynsturinu mun ofmikil varus-hneiging og beyging efri hlutarins slæmt breyta gangvirkni sjúklingar. Symptómatísk misheilun gæti krafist ósteótomíu og innra festingar; óheilun má með góðum árangri meðhöndla með skiptingu á innbyggingu, með eða án beinagræðslu. Eins og við allar aðgerðir er smit áhrifavænt. Yfirflæðileg smit geta oft verið meðhöndluð einungis með lyfjum gegn bakteríum. Dýp smit krefja þó aðgerða til að hreinsa og fjarlægja skaðað efni, og gætu þau krafist fjarlægingar innbyggingar. Í tilvikum þar sem óheilun er með smiti er nauðsynlegt að fjarlægja innbygginguna og skipta henni út fyrir innbyggingu í miðju beins með antibakteríum, ásamt langtíma meðferð með innrænni eða munnlegri lyfjameðferð gegn bakteríum.

Ályktun

Subtrochanterískar (ST) brjóstkúpufraktúrur eru erfitt að meðhöndla. Aflin sem valda brotunum eru stór og flókinn, sem gerir endursetningu og festingu erfitt. Aðgerð er samt ákveðin meðferð á þessum brjóstkúpufraktúrum og það er nauðsynlegt að skilja þessi áhrif og tæknina fyrir rétta endursetningu til að bæta jafnvægi, staðfestingu og niðurstöður fyrir sjúklinga.

Tilvísanir:
1. Subtrochanterískar brjóstkúpufraktúrur: nútímarýni af meðferð.
2. Flokkunargreinar í stuttu máli: Russell‑Taylor flokkun á subtrochanterískum höftubrotum.