Subtrokanteriske femurfrakturer: Anatomi, klassifikasjon og behandlingsmuligheter

Subtrokanteriske (ST) lårbeinsknekker defineres som knekk som oppstår innenfor 5 cm distalt for den lille trokanteren. Generelt er den estimerte insidensen av disse knekkene ca. 15–20 per 100 000 personer per år. Aldersfordelingen viser et bimodalt mønster: personer under 40 år utgjør ca. 20 % av ST-knekkene, mens personer over 50 år utgjør mer enn to tredjedeler. Hos yngre personer er forholdet mellom menn og kvinner nesten likt; imidlertid øker insidensen hos kvinner med økende alder. Andre risikofaktorer for ST-knekk inkluderer osteoporosepasienter som får bisfosfonatbehandling, lav total knokletetthet og kroniske tilstander som diabetes mellitus.

• Kirurgi er hovedbehandlingen for ST-knekk, der intramedullære nager (IM) og ekstramedullære plater er de primære implantatene.
• Blant disse gir intramedullær nailing biologiske og biomekaniske fordeler og har blitt standardbehandlingen for subtrokanteriske (ST) lårbeinskoter.
• Ortopediske kirurger bør være kjent med og beherske flere reduksjonsteknikker for å oppnå anatomiisk justering ved alle unike ST-kotemønstre.
• Denne artikkelen gir en omfattende oversikt over epidemiologi, anatomi, biomekanikk, klinisk presentasjon, diagnose og behandling av subtrokanteriske lårbeinskoter.

Anatomi

For å kunne stille en korrekt diagnose og behandle ST-frakturer må ortopediske kirurger ha grundig kunnskap om den relevante anatomi. ST-regionen omfatter metafys–diáfys-grensen i den proksimale femur innenfor 5 cm distalt for den mindre trokanteren. Calcar femorale er avgjørende for å opprettholde integriteten i den proksimale femurbeinstrukturen og gir mekanisk støtte til den proksimale femur. Denne tette beinstrukturen ligger på den posteromediale siden av femuren, starter distalt for den mindre trokanteren og løper til den posteroinferiore delen av femurhalsen. Under stående og gående kan calcar femorale utsettes for belastninger som overstiger 1000 N. ST-regionen påvirkes også av flere muskeltilknytninger. Disse musklene genererer sekundære krefter som øker spenningene over den proksimale femur og hoften. Relevante muskler inkluderer hoftens abduktorer, adduktorer, korte eksterne rotatorer og iliopsoasmuskel.

Biomekanikk

Flere deformeringkrefter virker på den proximale og distale frakturfragmentet, noe som fører til karakteristiske deformiteter. På det proximale fragmentet fører gluteus medius og minimus til abduksjon, iliopsoas til fleksjon, og de korte eksterne rotatorene (piriformis, obturator internus, quadratus femoris samt superior og inferior gemellus) til ekstern rotasjon. På det distale fragmentet fører gracilis og adduktorene til adduksjons- og forkortingskrefter (Figur 1). Sammen resulterer disse kreftene i den karakteristiske deformiteten ved ST-frakturer: det proximale fragmentet er abdusert, eksternt rotert og fleksert, mens det distale fragmentet er addusert – noe som totalt sett gir et typisk varus- og procurvatum-frakturmønster. Disse anatomi­sk betingede deformeringkreftene gjør intraoperativ reduksjon av ST-frakturer utfordrende.

Figur 1: Deformerende krefter (røde piler) på den proksimale og distale fragmentet i koronalt (A) og sagittalt (B) plan ved subtrokanteriske frakturer. Det proksimale fragmentet blir abdusert av gluteus medius og minimus (1), fleksert av iliopsoas (2) og ekstern rotasjon av de korte eksterne rotatorene (3). Det distale fragmentet blir addusert og forkortet av adduktorene og gracilis (4).

Klassifisering

Flere klassifikasjonssystemer finnes for subtrokanteriske (ST) lårbeinfrakturer. Russell-Taylor-klassifikasjonen er basert på om den mindre trokanteren er involvert og om bruddet strekker seg inn i piriformis-fossen. Før utviklingen av trokanterisk-inngående spikker ble denne klassifikasjonen brukt til å skille mellom frakturer som var egnet for intramedullær nailing og de som krever laterale fikserte vinkelinnretninger. Russell-Taylor-type I-frakturer involverer ikke piriformis-fossen og kan behandles med intramedullær nailing via en inngang i piriformis-fossen.

Kilde: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Klassifikasjoner i kortform: Russell‑Taylor-klassifikasjonen av subtrokanteriske hoftefrakturer. Clin Orthop Relat Res. 2019 jan;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Figuren viser de fire frakturtypene definert av Russell‑Taylor-klassifikasjonssystemet:

Type 1‑A: Fraktur involverer ikke piriformisfossen.
Type 1‑B: Fraktur involverer ikke piriformisfossen, men involverer den mindre trokanteren.
Type 2‑A: Fraktur går gjennom piriformisfossen, men involverer ikke den mindre trokanteren.
Type 2‑B: Fraktur involverer både den mindre trokanteren og piriformisfossen.

AO/OTA-klassifikasjonen har fordelen med universalitet. Det bør bemerkes at ingen enkelt klassifikasjonsmetode til dato virker å være ideell for veiledning av behandling, prediksjon av prognose og oppnåelse av tilfredsstillende interobservatør-reproduserbarhet.

To spesifikke ST-frakturmønstre krever gjenkjennelse – omvendt skjeve frakturer og atypiske frakturer.

Omvendt skjeve frakturer er intertrokanteriske eller subtrokanteriske (avhengig av hvor proksimalt frakturen strekker seg) skader der hovedfrakturlinjen går fra proksimal-medialt til distal-lateralt. Disse frakturtypene har en tendens til medial skulderforflytning, har en høy implantatfeilrate ved kirurgisk behandling med glidende höftskruer og behandles best med intramedullær nailing.

Atypiske bruddmønstre er assosiert med bruk av bisfosfonater. Ved atypiske lårbeinsbrudd er det viktig å identifisere de viktigste underliggende risikofaktorene: disse bruddene har en relativt høy forekomst av bilateral involvering; hvis en ufullstendig lesjon i den laterale lårbeinskortikalen er til stede, bør profylaktisk fiksasjon utføres for å unngå progresjon til et fullstendig brudd. Det anbefales å avslutte behandling med bisfosfonater og bytte til andre legemidler. American Society for Bone and Mineral Research har klassifisert de vanligste radiografiske egenskapene ved atypiske ST-brudd i hoved- og mindre kriterier. Fire av de fem hovedkriteriene må være oppfylt for å definere et brudd som atypisk, mens mindre kriterier kan være til stede eller fraværende på individbasis. Hovedkriterier inkluderer: lavenergitrauma, minimal komminusjon, et transversalt brudd som utgår fra den laterale kortikalen, tykkelse av den laterale kortikalen og en medial spiss assosiert med et fullstendig brudd.

Klinisk evaluering

Klinisk presentasjon av pasienter med subtrokanteriske frakturer viser en bimodal fordeling. Hos yngre pasienter er subtrokanteriske frakturer vanligtvis forårsaket av traumer med høy energi, som bilulykker eller fall fra høyde. Dette skademekanismen er ofte assosiert med andre traumatiske skader, og pasienten bør vurderes grundig av traumelaget. Hos eldre pasienter er subtrokanteriske frakturer vanligvis resultatet av traumer med lav energi og presenterer seg ofte som isolerte skader. Kirurgen bør ta en detaljert anamnese, vurdere komorbiditeter og legemiddelbruk, med særlig fokus på bisfosfonatbehandling og varighet av behandlingen.

Fysisk undersøkelse av det berørte leddet avslører vanligvis forkortelse og ytre rotasjon. Pasienten klager over hofte- og/eller lårsmerte, umulighet til å belaste leddet og smerte ved hoftebevegelser. Selv om disse bruddene vanligvis er lukkede skader, bør en hudundersøkelse utføres, da den markerte fleksjonen av det proksimale fragmentet kan utgjøre en trussel mot den overliggende huden. Den fysiske undersøkelsen skal inkludere vurdering av integriteten til de omkringliggende nevrovasculære strukturene. En full skelettskanning bør utføres for å utelukke assosierte ortopediske skader. Etter at andre skader i den samme nedre ekstremiteten er utelukket, kan pasienten plasseres i traksjon, noe som kan hjelpe til å gjenopprette bruddets lengde og forbedre smerteskårene før operasjon.

Avbildningsvurdering

Passende avbildningsundersøkelser er avgjørende for riktig identifisering og klassifisering av bruddet, og danner grunnlaget for preoperativ planlegging. For pasienter med mistanke om ST-brudd bør den første avbildningsundersøkelsen inkludere: anteroposterior (AP) bekken, AP- og laterale bilder av femur og AP- og laterale bilder av kneet. Avbildning av det motsatte femur kan være nyttig for vurdering av femoral anteversjon. Ved komminuerte brudd der kortikale anatomi-landemerker for anatomi reduksjon mangler, er bilder av det motsatte benet spesielt nyttige. CT-skanning er ikke rutinemessig nødvendig, men utføres ofte som del av den første traumautundersøkelsen; CT-bildene bør nøye gjennomgås. CT gir en mer omfattende vurdering av bruddmorfologien, inkludert den proksimale utvidelsen av bruddet. Denne informasjonen påvirker preoperativ planlegging, reduksjonsmetoder og implantatvalg. Klassiske radiografiske funn ved ST-brudd inkluderer: abduksjon, ekstern rotasjon og fleksjon av det proksimale fragmentet; samt adduksjon av det distale fragmentet.

Behandling

Ikke-operativ behandling av ST-frakturer er generelt ikke gjennomførbar. Uten kirurgisk reduksjon og fiksering har pasienter høy risiko for feilknokling eller ufullstendig knokling; viktigst av alt blir pasientene ikke i stand til å gå, noe som fører til økt mortalitet. De få pasientene som eventuelt kan vurderes for ikke-operativ behandling inkluderer de som ikke tåler kirurgi på grunn av alvorlige anestesi-relaterte risikoer, eller de som mottar hospicebehandling med bare milde hofteplager. Likevel, siden kirurgi gir smertelindring og forbedret mobilitet, bør alle medlemmer som er involvert i beslutningsprosessen nøye diskutere ikke-operativ behandling før man går videre.

Kirurgisk behandling av ST-frakturer kan grovt deles inn i to hovedkategorier: intramedullær nagelfiksering (IM) og ekstramedullær plategjødsling (figur 2; tabell 1). Av disse har intramedullær nagelfiksering blitt gullstandarden for behandling av flere grunner – kortere sykehusopphold, mindre blodtap, kortere total operasjonstid, umiddelbar vektbæring og bedre funksjonelle resultater. Data viser at den overveiende delen av ST-frakturer behandles med intramedullære nager. Intramedullære nager gir også biomekaniske fordeler, med høyere stivhet og styrke samt en kortere hevelengde, noe som betyr en sterkere konstruksjon og mindre belastning på implantatet. Innsettingspunktet for nagen og implantatdesignet påvirker frakturreduksjon og stabilitet; derfor bør kirurger forstå de justerbare faktorene som kan forbedre resultatene.

Figur 2: Røntgenbilder av en subtrokanterisk femurfraktur på høyre side (med intertrokanterisk utvidelse). A: Preoperativ AP-vinkel. B: Umiddelbart postoperativ AP-vinkel. C: Umiddelbart postoperativ lateral vinkel. Denne frakturen ble behandlet med en rekonstruksjonsintramedullær nagel via en piriformis-fossa-inngang.

Tabell 1: Nåværende evidens for subtrokanteriske femurfrakturer (kun tittel, ingen detaljerte innhold oppgitt i originalen).

Angående inngangspunktet kan kirurgen velge enten piriformis-fossa eller trokanterisk inngang. For begge tilnærmingsmåtene bør snittet gjøres proximalt til og justert langs akseret til krumningen i femurens medullære kanal for å unngå skade på den øvre gluteale nerven. Et mer posteriort snitt tillater at veiledningsspiralen settes inn fra posteriort til anteriort, noe som er i tråd med den anatomi­skе krumningen i femuren. Dette reduserer risikoen for eksentrisk frasing av det proximale fragmentet i sagittalplanet. Piriformis-fossas inngang har fordelen at en rett nagle justeres i tråd med koronaleksen i den femorale medullære kanalen. Denne kolineariteten reduserer risikoen for varusfeilforbindelse og minimerer også risikoen for eksentrisk frasing av den mediale kortikalen. Imidlertid er piriformis-fossa-tilnærmingen mer utfordrende hos overvektige pasienter. For mye anteriør plassering øker risikoen for perforasjon av den anteriore kortikalen. Trokanteriske innganger er mer overfladiske og kan redusere mykvevsdisseksjonen litt. Imidlertid bryter trokanterisk inngang med abduktorinnfestingen. I tillegg innebär trokanterisk inngang en høyere risiko for varusfeilforbindelse. Videre fører den betydelige anatomi­ske variasjonen i trokanteren mellom pasienter til stor kirurgisk variabilitet. Generelt bør valg av inngang individualiseres, med tanke på pasientens anatomi, kirurgens preferanse, frakturkarakteristika og omfanget av frakturmønsteret.

For behandling av ST-frakturer er den ideelle intramedullære naglen en antegrade cephalomedullær nagle. Denne naggelen krever statisk distal låsing. Den gir proximal fiksering i femurhalsen og -hodet. Alternativer inkluderer en stor cephalomedullær skru eller et spiralformede blad. Disse enhetene fungerer imidlertid hovedsakelig gjennom frakturkomprimering og er mer nyttige ved intertrokanteriske frakturer. Alternativt kan to mindre rekonstruksjonsskruer brukes. Dette reduserer mengden fjernet beinvev i femurhalsen og -hodet, samtidig som det fortsatt gir tilstrekkelig proximal fiksering. Andre fordelaktige egenskaper ved naggelen inkluderer en større proximal diameter og bruk av en hel-lengde-nagel. I forhold til korte naggler gir hel-lengde-naggler bedre rotasjons- og aksialstabilitet. Dette forsterker den totale konstruksjonens styrke og reduserer også risikoen for postoperativ periprostetisk fraktur. Bruken av to distale låseskruer gir sterkere rotasjons- og aksialstabilitet enn én enkelt skru.

Den andre store kategorien kirurgisk fiksering for ST-frakturer er bruk av låse- eller fastvinkla ekstramedullære plater. Implantasjon av fastvinkla bladplater er teknisk krevende. Denne faktoren, kombinert med lavere sammenvoksningsrater, lengre operasjonstid, lengre tid til vektbæring og høyere infeksjonsrater sammenlignet med intramedullær nailing, har ført til en nedgang i bruken av slike plater. Låseplater har vist bedre biomekanisk ytelse enn fastvinkla bladplater. Studier av Collinge et al. har imidlertid vist at disse konstruksjonene førte til fikseringsfeil, feiljustering/feilvoksning og dype infeksjoner hos over 40 % av pasientene; mer enn én tredjedel av disse pasientene måtte undergå omoperasjon. Likevel har ekstramedullære plater fortsatt en rolle, spesielt når åpen reduksjon kreves, ved bruk av småfragmentplater som midlertidig fiksering. Med denne midlertidige plateringsmetoden har feilvoksningsraten blitt redusert fra 27 % til 0 %.

Reduksjonsstrategier og -teknikker

På grunn av deformasjonskreftene som virker på ST-frakturer kan en rekke teknikker brukes for å oppnå anatomisk reduksjon. Disse reduksjonsteknikkene inkluderer: bruk av reduksjonstang, en kule-spisse-pusher kombinert med en benkrok, perkutane Schanz-nåler som «joysticks», en femoral distraktor, fingerlignende reduksjonsverktøy, blokkerings-skruer eller -tråder og cerklage-tråder. Preoperativ pasientposisjonering bør ta hensyn til kirurgens vaner og preferanser, da hver posisjon har sine fordeler og ulemper. For eksempel kan adduksjon av det berørte leddet i lateral dekubitus-stilling lette tilgangen hos overvektige pasienter, og denne stillingen gjør også reduksjon av den distale fragmentet lettere. Supin-stillingen er kjent for de fleste kirurger, gir fordeler i situasjoner med polytrauma ved å tillate tilgang til andre ledd, og beskytter en skadet ryggrad.

For mange subtrokanteriske frakturer kan reduksjonsklemmer brukes for å hjelpe til med å opprettholde reduksjonen (figur 3). Denne teknikken gir gode reduksjonsresultater og høye sammenvoksningsrater. For enkle to-dels subtrokanteriske frakturer kan perkutane Schanz-nåler brukes som joysticks, eller en kule-spisse-pusher i kombinasjon med en benkrok, for å justere fragmentene og tillate korrekt plassering av veiledningsnåler. Schanz-nåler kan også brukes sammen med en femoral distraktor for å først gjenopprette frakturlengden og deretter låse reduksjonen når tilfredsstillende justering er oppnådd.

Figur 3: Bruk av en kule-spisse-pusher for å skyve det distale fragmentet medialt, mens en benkrok trekker det proksimale fragmentet for å rette opp varusdeformitet (A). Etter plassering av veiledningsnåler opprettholder reduksjonsklemmer reduksjonen i koronalt plan (B) og sagittalt plan (C). Når anatomiisk reduksjon er oppnådd, fikseres subtrokanterisk fraktur med en rekonstruksjonsintramedullærnagel via trokanterisk inntråd (D).

For to-delte ST-frakturer er et fingerlignende reduseringsverktøy svært nyttig (figur 4). Langsgående trekk forbedrer vanligvis lengden, men siden abduktorene fester proximalt og adduktorene fester distalt, vil ofte varus-feiljustering forbli; det fingerlignende verktøyet kan da kontrollere det proksimale fragmentet for å korrigere varus. Feilaktig innføring eller trajektori for veiledningsskruen kan føre til eksentrisk fresing, noe som kan føre til kortikal perforasjon eller ødelegge en allerede oppnådd reduksjon. For mer komplekse frakturmønstre (med komminusjon eller distal utvidelse) kan blokkerende skruer eller tråder plasseres på den konkave siden av den proksimale fragmentets deformitet for å opprettholde reduksjonen og øke konstruksjonens stivhet (figur 5). Selv om det er bekymringer knyttet til risiko for å påvirke blodtilførselen til lårbeinet, har percutane cerclage-tråder vist seg å være en effektiv og sikker metode for reduksjon.

Figur 4: Flere reduksjonsteknikker ble brukt for denne komplekse subtrokanteriske frakturen med intertrokanterisk utvidelse. Et fingerlignende reduksjonsverktøy plasseres gjennom en piriformis-fossa-inngang for å kontrollere det proksimale fragmentet (A). En Cobb-elevator og en bakre blokkeringspinne brukes til å korrigere sagittale deformitet (B). Det fingerlignende verktøyet føres deretter videre til nivået til det distale fragmentet for å tillate innføring av veiledningsnålen (C). Etter at anatomi-rett reduksjon er oppnådd, opprettholdes reduksjonen ved hjelp av en piriformis-fossa-inngang rekonstruksjonsintramedullær nagel (D).

Figur 5: En blokkeringspinne plasseres på den konkave siden av deformiteten i det proksimale fragmentet, medialt til veiledningsnålen, og etterlates på plass under reaming for å styre reaming av det proksimale fragmentet (A). Under innsetting av nagen (B) forskyver blokkeringspinnen effektivt det distale fragmentet lateralt (C), noe som dermed oppnår en anatomi-rett reduksjon, som opprettholdes med en piriformis-fossa-inngang rekonstruksjonsintramedullær nagel (D).

Komplikasjonene

Kirurgiske komplikasjoner ved ST-frakturer er like de som forekommer ved andre frakturer i den proksimale delen av lårbeinet og inkluderer feilstilling, ufullstendig knokling, infeksjon, implantatfeil og død. Dødelighetsraten ved ST-frakturer er ca. 9,5 % etter 30 dager, 27 % etter ett år og 60 % etter fire år.

En av de mest vanlige komplikasjonene etter intern fiksasjon av ST-frakturer er feilstilling i varus- eller procurvatum-retning eller ufullstendig knokling. Denne risikoen er hovedsakelig knyttet til suboptimal anatomiisk reduksjon under operasjonen; konsekvent bruk av riktige reduksjonsteknikker bør forbedre justeringen og redusere komplikasjoner knyttet til heling.

Feilstilling kan også omfatte rotasjonsdeformitet, noe som kan føre til gangavvik og hofteplager. Rotasjonsfeilstilling er spesielt vanlig når en trekkbord brukes, da overdreven innvendig rotasjon ofte anvendes for å forsøke frakturredusjon. Dette er spesielt bekymringsverdig ved alvorlig komminuerte frakturer. Hvis frakturen helbreder seg i den typiske ST-feilstillingsmønstret, vil overdreven varusvinkel og fleksjon av det proksimale fragmentet negativt påvirke pasientens gangmekanikk. Symptomatisk feilstilling kan kreve osteotomi og intern fiksjon; falskforening kan effektivt behandles med implantatbytte, med eller uten bentransplantat. Som ved alle kirurgiske inngrep er infeksjon en potensiell risiko. Overfladiske infeksjoner kan ofte behandles med antibiotika alene. Dypt liggende infeksjoner krever imidlertid kirurgisk spül og debridement og kan nødvendiggjøre fjerning av implantatet. Ved infisert falskforening kreves fjerning av implantatet og utskifting til et intramedullært implantat belastet med antibiotika, kombinert med langvarig intravenøs eller oral antibiotikabehandling.

Konklusjon

Subtrokanteriske (ST) lårbeinsknykk er utfordrende. De deformerte kreftene er store og komplekse, noe som gjør reduksjon og fiksering vanskelig. Kirurgi forblir den endelige behandlingen for disse knykkene, og å forstå disse kreftene samt teknikkene for riktig reduksjon er avgjørende for å forbedre justering, stabilitet og pasientutfall.

Referanser:
1. Subtrokanteriske lårbeinsknykk: gjeldende oversikt over behandling.
2. Klassifikasjoner i kortversjon: Russell‑Taylor-klassifikasjonen av subtrokanterisk hofteknakk.