كسور العظم الفخذي تحت الوعاء: التشريح، والتصنيف، وخيارات العلاج

تُعرَّف كسور عظم الفخذ تحت الظُّرفية (ST) بأنها الكسور التي تحدث ضمن مسافة 5 سم من الجزء السفلي من الظُّرف الأصغر. وبشكل عام، تقدَّر نسبة حدوث هذه الكسور بحوالي 15–20 حالة لكل 100,000 شخص سنويًّا. ويظهر توزيع العمر نمطًا ثنائي القمة: إذ يشكِّل الأشخاص دون سن 40 عامًا حوالي 20% من حالات كسور العظم تحت الظُّرفية، بينما يشكِّل الأشخاص فوق سن 50 عامًا أكثر من ثلثي الحالات. وفي الفئة العمرية الأصغر سنًّا، يكون النسبة بين الذكور والإناث متقاربة جدًّا؛ ومع ذلك، فمع التقدُّم في العمر، تزداد نسبة الإصابة لدى الإناث. ومن عوامل الخطر الإضافية لكسور العظم تحت الظُّرفية: إصابة مرضى هشاشة العظام الذين يتلقَّون علاج البيسفوسفونات، وانخفاض الكثافة الكلية للعظام المعدنية، والحالات المزمنة مثل داء السكري.

• يُعَدُّ الجراحة العلاج الرئيسي لكسر العظم تحت الظُّرفية، وتكون المسامير النخاعية (IM) واللوحات خارج النخاع هي الأجهزة الأساسية المستخدمة.
• من بين هذه الطرق، تُوفِّر التثبيت النخاعي مزايا بيولوجية وميكانيكية حيوية، وقد أصبح المعيار الذهبي لعلاج كسور عظم الفخذ تحت الظربوزية.
• يجب أن يكون جراحو العظام على دراية تامة بأساليب التثبيت المتعددة وأن يتقنوا استخدامها لتحقيق المحاذاة التشريحية في جميع أنماط كسور عظم الفخذ تحت الظربوزية الفريدة.
• يقدِّم هذا المقال استعراضًا شاملاً لعلم الأوبئة والتشريح والميكانيكا الحيوية والعَرْض السريري والتشخيص وعلاج كسور عظم الفخذ تحت الظربوزية.

التشريح

لتشخيص وعلاج كسور المنطقة الوركية-الساقية (ST) بشكلٍ دقيق، يجب أن يمتلك جراحو العظام فهمًا شاملاً للتشريح ذي الصلة. وتشمل منطقة ST الالتقاء بين الجزء الميتافيزيائي والجزء القصبي في الطرف العلوي لعَظمة الفخذ، ضمن مسافة 5 سنتيمترات أسفل الترقوة الصغرى. وتُعدّ عظمية الكالكار الفخذية (calcar femorale) عنصرًا حيويًّا للحفاظ على سلامة البنية العظمية للطرف العلوي لعَظمة الفخذ، إذ توفر الدعم الميكانيكي لهذا الجزء. وهذه البنية العظمية الكثيفة تقع في الجانب الخلفي-الداخلي لعَظمة الفخذ، وتبدأ أسفل الترقوة الصغرى وتمتد لتنتهي عند الجانب الخلفي-السفلي من عنق الفخذ. وخلال الوقوف والمشي، قد تتحمّل عظمية الكالكار الفخذية أحمالًا تتجاوز 1000 نيوتن. كما تتأثر منطقة ST أيضًا بارتباطات عضلية متعددة، حيث تولّد هذه العضلات قوى ثانوية تزيد من الإجهادات المؤثرة على الطرف العلوي لعَظمة الفخذ والمفصل الوركي. ومن العضلات ذات الصلة: عضلات مباعدة الورك، وعضلات مقرّبة الورك، وعضلات الدوران الخارجي القصيرة، وعضلة الإليوبيسواز.

علم الحركة الحيوية

تؤثر قوى تشوه متعددة على الأجزاء الكسرية القريبة والبعيدة، مما يؤدي إلى تشوهات مميزة. فعلى الجزء الكسري القريب، تسبب عضلة الجلوتيوس ميديوس والجلوتيوس مينيموس انفراجًا، وتساهم العضلة الإليوبسواز في الانثناء، بينما تُحدث العضلات الخارجية الدورانية القصيرة (العضلة البيريفورميس، والعظمية الداخلية المانعة للدوران، والعظمية الفخذية المربعة، والعضلتين الجميليّتين العلوية والسفلية) دورانًا خارجيًّا. أما على الجزء الكسري البعيد، فتؤدي العضلة الغراسيلاس وعضلات الإضافية إلى قوى إضافية وتقصر. (الشكل ١). وبمجملها، تؤدي هذه القوى التشريحية المُشوِّهة إلى التشوه المميز لكسر الشقوق الوركية (ST): إذ ينفرج الجزء القريب ويتم دورانه خارجيًّا وينثني، بينما يُضاف الجزء البعيد — ما ينتج عنه بشكل عام نمط كسر نموذجي باتجاه الانحراف الإنسي (varus) والانحناء الأمامي (procurvatum). وتُعقِّد هذه القوى التشريحية المُشوِّهة عملية إعادة الترتيب الجراحي لكسر الشقوق الوركية (ST).

الشكل ١: القوى المشوِّهة (الأسهم الحمراء) المؤثرة على القطعتين القريبة والبعيدة في المستوى التاجي (أ) والمستوى السهمي (ب) للكسور تحت الظنبوبية. وتُبعد القطعة القريبة بواسطة العضلة الجلوتية المتوسطة والصغيرة (١)، وتنحني للأمام بواسطة العضلة الإليوية الصغرى (٢)، وتُدوَّر خارجيًّا بواسطة العضلات الدورانية الخارجية القصيرة (٣). أما القطعة البعيدة فتُقرب وتُقَصَّر بواسطة عضلات المقربات وعضلة الغراسيليس (٤).

التصنيف

توجد عدة أنظمة تصنيف للكسور تحت الظنبوبية لعَظْم الفخذ. ويستند تصنيف راسل-تايلور إلى مشاركة الظنبوب الصغير وما إذا كان الكسر يمتد إلى تجويف البيريفورميس. وقبل تطوير المسامير الداخلة عبر المنطقة الظنبوبية، استُخدم هذا التصنيف للتمييز بين الكسور التي يمكن علاجها بالتثبيت النخاعي والكسور التي تتطلب أجهزة تثبيت زاوية ثابتة من الجانب الوحشي. أما كسور راسل-تايلور من النوع الأول فهي لا تشمل تجويف البيريفورميس ويمكن علاجها بالتثبيت النخاعي عبر مدخل تجويف البيريفورميس.

المصدر: رزق الله ج.م، نيمونز س.ج.ب، جونز أ.ل. التصنيفات الموجزة: تصنيف راسل-تيلور لكسر الورك تحت العانة. مجلة الأبحاث السريرية في علم تقويم العظام ومرتبطاته. يناير ٢٠١٩؛ ٤٧٧(١): ٢٥٧–٢٦١. دوي: ١٠.١٠٩٧/كور.٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٥٠٥. رقم التعريف الطبي: ٣٠٥٨٦٣٤٣؛ رقم التعريف الوطني للمستندات الطبية المركزية: بي إم سي آي دي ٦٣٤٥٢٨٥.

يوضّح الشكل الأنواع الأربعة للكسور التي حدّدها نظام تصنيف راسل-تيلور:

النوع ١-أ: لا يشمل الكسر حُفرة البتلة المثليّة.
النوع ١-ب: لا يشمل الكسر حُفرة البتلة المثليّة، لكنه يشمل الظربة الصغرى.
النوع ٢-أ: يمرّ الكسر عبر حُفرة البتلة المثليّة دون أن يشمل الظربة الصغرى.
النوع ٢-ب: يشمل الكسر كلًّا من الظربة الصغرى وحُفرة البتلة المثليّة.

تصنيف AO/OTA يتميّز بميزة الشمولية. ومن الجدير بالذكر أنه حتى الآن، لا يبدو أن هناك نظام تصنيف واحد مثاليًا لتوجيه العلاج والتنبؤ بالنتيجة السريرية وتحقيق درجة كافية من التكرارية بين المُقيّمين.

يجب التعرّف على نمطين محددين لكسر الطرف العلوي للعضد (ST): الكسور المائلة العكسية والكسور غير النمطية.

الكسور المائلة العكسية هي إصابات في المنطقة بين المدورين أو تحت المدورين (حسب مدى امتداد الكسر نحو الأعلى)، حيث يمتد الخط الرئيسي للكسر من الجزء العلوي-الداخلي إلى الجزء السفلي-الخارجي. وتتميز هذه الكسور بميلها إلى إزاحة الجزء القاصي من الذراع نحو الداخل، كما ترتفع فيها نسبة فشل الزرع عند علاجها جراحيًّا باستخدام مسمار الورك المنزلق، ويُوصى بإدارتها بشكل أفضل باستخدام التثبيت النخاعي.

تُرتبط أنماط الكسور غير المعتادة باستخدام البيسفوسفونات. وفي حالة كسور الفخذ غير المعتادة، من المهم تحديد العوامل الأساسية المسببة لها: إذ تتميز هذه الكسور بنسبة عالية نسبيًا من التأثر بالجانبين (اليمني والأيسر)؛ وإذا وُجدت آفة جزئية في القشرة الخارجية الجانبية للفخذ، فيجب إجراء تثبيت وقائي لمنع تطورها إلى كسر كامل. ويُوصى بإيقاف علاج البيسفوسفونات والتحول إلى عوامل دوائية أخرى. وقد صنّفت الجمعية الأمريكية لأبحاث العظام والمعادن الميزات الشعاعية الشائعة لكسور الطرف العلوي غير المعتادة (ST) إلى معايير رئيسية وفرعية. ولتحديد كسر ما على أنه غير معتاد، يجب استيفاء أربعة من أصل خمسة معايير رئيسية، أما المعايير الفرعية فقد تكون موجودة أو غائبة حسب الحالة الفردية. وتشمل المعايير الرئيسية: الصدمة ذات الطاقة المنخفضة، وقلة التهشّم، والكسر المستعرض الذي يبدأ من القشرة الخارجية الجانبية، وسمك القشرة الجانبية، ووجود شوكة متوسطية مرتبطة بكسر كامل.

التقييم السريري

يظهر التوزيع الثنائي النمط في العرض السريري للمرضى المصابين بكسر تحت الورك. ففي المرضى الأصغر سنًّا، تنتج كسور المنطقة تحت الورك عادةً عن إصابات عالية الطاقة، مثل حوادث الاصطدام بالمركبات أو السقوط من ارتفاع. وغالبًا ما يرتبط هذا الآلية الإصابة بجروح رضية أخرى، ويجب أن يخضع المريض لتقييم شامل من قِبل فريق الرعاية الطارئة. أما لدى المرضى المسنين، فإن كسور المنطقة تحت الورك تكون عادةً نتيجة إصابات منخفضة الطاقة، وغالبًا ما تظهر كإصابات معزولة. وعليه، يجب على الجرّاح أخذ سجل طبي مفصّل، وتقييم الحالات المرضية المصاحبة واستخدام الأدوية، مع التركيز بشكل خاص على علاج البيسفوسفونات ومدة استخدامه.

عادةً ما يُظهر الفحص السريري للطرف المصاب تقصيرًا ودورانًا خارجيًّا. ويشكو المريض من ألم في الورك و/أو الفخذ، وعدم القدرة على تحمل الوزن، وألم أثناء حركة الورك. وعلى الرغم من أن هذه الكسور تكون عادةً إصابات مغلقة، فإن فحص الجلد يجب أن يُجرى لأن الانثناء الشديد للجزء القريب قد يعرّض الجلد المغطي له للخطر. وينبغي أن يشمل الفحص السريري تقييم سلامة الهياكل العصبية والوعائية المحيطة. كما ينبغي إجراء فحص عظمي شامل لاستبعاد الإصابات العظمية المرافقة. وبعد استبعاد الإصابات الأخرى في الطرف السفلي الأيمن أو الأيسر (حسب الحالة)، يمكن وضع المريض في جذب عظمي، مما قد يساعد في استعادة طول الكسر وتحسين درجات الألم قبل الجراحة.

التقييم التصويري

تُعَدُّ الدراسات التصويرية المناسبة ضروريةً لتحديد الكسر وتصنيفه بدقة، وهي تشكِّل الأساس للتخطيط الجراحي المسبق. ويجب أن تشمل الفحوصات التصويرية الأولية للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بكسر العظم الفخذي السفلي (ST) ما يلي: صورة شعاعية أمامية-خلفية لحوض المريض، وصورتان أمامية وجانبية لعظم الفخذ، وصورتان أمامية وجانبية للركبة. وقد تكون التصوير الشعاعي لعظم الفخذ المقابل مفيدًا في تقييم زاوية انحراف عظم الفخذ الأمامي. وفي حالات الكسور المتعددة الشظايا التي تفتقر إلى المعالم القشرية اللازمة لتحقيق إعادة التموضع التشريحي، تكتسب الصور الشعاعية للعظم المقابل أهميةً خاصة. ولا يُطلب التصوير المقطعي المحوسب عادةً، لكنه غالبًا ما يُجرى كجزء من التقييم الأولي للإصابات؛ ويجب مراجعة صور التصوير المقطعي المحوسب بدقة. ويوفِّر التصوير المقطعي المحوسب تقييمًا أكثر شمولًا لشكل الكسر، بما في ذلك امتداد الكسر نحو الجزء القاصي. ويؤثر هذا المعلومات على التخطيط الجراحي المسبق، وعلى أساليب إعادة التموضع، واختيار الغرسات الجراحية. ومن أبرز النتائج الشعاعية التقليدية لكسر العظم الفخذي السفلي (ST): ان abduction والدوران الخارجي والمرونة للجزء القاصي من العظم، بينما يميل الجزء القريب إلى الانحراف الداخلي.

المعالجة

إن الإدارة غير الجراحية لكسر الطرف العلوي لعُظمة الفخذ (ST) ليست ممكنة عمومًا. فبدون التصحيح الجراحي والتثبيت، يواجه المرضى خطرًا عاليًا للالتئام المشوَّه أو عدم الالتئام؛ والأهم من ذلك أن المرضى يصبحون غير قادرين على المشي، ما يؤدي إلى ارتفاع معدل الوفيات. أما القلة القليلة من المرضى الذين قد يُنظر في إخضاعهم للعلاج غير الجراحي، فهي تشمل أولئك الذين لا يستطيعون تحمل الجراحة بسبب مخاطر التخدير البالغة الخطورة، أو أولئك الذين يتلقون الرعاية التلطيفية مع أعراض خفيفة فقط في منطقة الورك. ومع ذلك، وبما أن الجراحة توفر تخفيفًا للألم وتحسّن القدرة على الحركة، فيجب على جميع الأطراف المشاركة في عملية اتخاذ القرار أن تناقش بعناية الخيارات غير الجراحية قبل المضي قدمًا.

يمكن تقسيم العلاج الجراحي لكسر الظنبوب (ST) إلى فئتين رئيسيتين على نطاق واسع: التثبيت بالدبوس النخاعي (IM) والتثبيت باللوحة خارج النخاع (الشكل ٢؛ الجدول ١). ومن بين هاتين الطريقتين، أصبح التثبيت بالدبوس النخاعي المعيار الذهبي للعلاج لأسباب عديدة، منها تقليل مدة الإقامة في المستشفى، وانخفاض فقدان الدم، وقصر مدة العملية الجراحية الإجمالية، والقدرة على تحمل الوزن فوراً بعد الجراحة، وتحقيق نتائج وظيفية أفضل. وتُشير البيانات إلى أن الغالبية العظمى من كسور الظنبوب تُعالَج باستخدام الدبابيس النخاعية. كما توفر الدبابيس النخاعية مزايا بيوميكانيكية، إذ تتميّز بمرونة وقوة أعلى، وبذراع رافعة أقصر، ما يعني بناءً أقوى وإجهاداً أقل على الزراعة. ويؤثر موقع نقطة دخول الدبوس وتصميم الزراعة في تحسين ترتيب الكسر واستقراره؛ ولذلك يجب على الجراحين فهم العوامل القابلة للتعديل التي يمكن أن تحسّن النتائج.

الشكل ٢: صور شعاعية لكسر في عظم الفخذ تحت الظنبوب من الجانب الأيمن (مع امتداد إلى المنطقة بين الظنبوبين). أ: صورة أمامية-خلفية قبل الجراحة. ب: صورة أمامية-خلفية فور إجراء الجراحة. ج: صورة جانبية فور إجراء الجراحة. وعُولج هذا الكسر باستخدام مسمار نخاعي ترميمي عبر نقطة الدخول عند حفرة الرباط الماسي.

الجدول ١: الأدلة الحالية المتعلقة بكسر عظم الفخذ تحت الظنبوب (العنوان فقط، دون محتويات تفصيلية في النص الأصلي).

وبخصوص نقطة الدخول، يمكن للجراح أن يختار إما حفرة الرباط الماسي أو نقطة الدخول عند الظنبوب. في كلا النهجين، يجب إجراء الشق بالقرب من محور انحناء القناة النخاعية لعَظْم الفخذ وتماشيًا معه، تجنبًا لإصابة العصب الألوية العلوي. ويسمح الشق الأكثر خلفية بإدخال سلك التوجيه من الخلف إلى الأمام، بحيث يتوافق مع الانحناء التشريحي لعَظْم الفخذ، مما يقلل من خطر التوسيع غير المركزي للقطعة القريبة في المستوى السهمي. أما مدخل الحفرة البيريفورمية فيتميز بأن المسامير المستقيمة تتماشى مع المحور التاجي للقناة النخاعية لعَظْم الفخذ، وهذه التماثلية في المحاور تقلل من خطر حدوث انحراف تشوهي نحو الداخل (الانحراف نحو الجانب الداخلي) عند التئام الكسر، كما تقلل أيضًا من خطر التوسيع غير المركزي للقشرة العظمية الداخلية. ومع ذلك، فإن استخدام مدخل الحفرة البيريفورمية يُعد أكثر صعوبةً لدى المرضى البدينين. أما وضع المدخل بشكل مبالغ فيه نحو الأمام فيزيد من خطر ثقب القشرة العظمية الأمامية. ومن ناحية أخرى، فإن مدخل الظربوز يكون أكثر سطحية وقد يقلل قليلًا من درجة استئصال الأنسجة الرخوة، لكنه يُخلّ بمنطقة ارتباط عضلات المباعدة. علاوةً على ذلك، ينطوي مدخل الظربوز على خطر أعلى لحدوث انحراف تشوهي نحو الداخل عند التئام الكسر. وبإضافةٍ إلى ذلك، فإن التباين التشريحي الكبير في شكل الظربوز بين المرضى يؤدي إلى تباين جراحي كبير. وبشكل عام، يجب أن يكون اختيار نقطة الدخول مخصصًا لكل مريض، مع أخذ تشريحه الشخصي ورغبة الجرّاح وخصائص الكسر واتساع نمط الكسر في الاعتبار.

لعلاج كسور الطرف العلوي للعُرقوب (ST)، فإن المسمار النخاعي المثالي هو مسمار نخاعي أمامي رأسي-وسطي. يتطلب هذا المسمار تثبيتًا بعيدًا ثابتًا. وهو يوفّر تثبيتًا قربانيًا داخل عنق عظمة الفخذ ورأسها. ومن الخيارات المتاحة مسمار رأسي-وسطي كبير أو شفرة حلزونية. ومع ذلك، فإن هذه الأجهزة تعمل أساسًا من خلال ضغط الكسر، وهي أكثر فائدة في كسور المنطقة بين المدورين. وبديلًا عنها، يمكن استخدام مسمارين إنشائيين أصغر قطرًا. وهذا يقلل من كمية العظم المُزال داخل عنق عظمة الفخذ ورأسها، مع توفير تثبيت قرباني كافٍ في الوقت نفسه. ومن السمات المفضلة الأخرى لهذا المسمار زيادة القطر القرباني واعتماد مسمار ذي طول كامل. فمقارنةً بالمسمار القصير، يحسّن المسمار ذو الطول الكامل كلًّا من الاستقرار الدوراني والاستقرار المحوري. وهذا يعزّز قوة التجميع العام ويقلل أيضًا من خطر حدوث كسر ما بعد الجراحة بالقرب من الجهاز التعويضي. كما أن استخدام مسمارين تثبيتيين بعيدَيْن يوفّر استقرارًا دورانيًّا ومحوريًّا أقوى مما يوفّره مسمار واحد.

الفئة الثانية الرئيسية من التثبيت الجراحي لكسر الطرف العلوي لعُظمة الفخذ (ST) هي استخدام الصفائح الخارجية النخاعية القابلة للقفل أو ذات الزاوية الثابتة. يُعد زرع الصفائح المثلثية ذات الزاوية الثابتة إجراءً جراحيًّا معقَّدًا تقنيًّا. وقد أدى هذا العامل، إلى جانب انخفاض معدلات الالتئام، وطول مدة العملية الجراحية، وطول الفترة اللازمة للتحمل الجزئي أو الكلي للوزن، وارتفاع معدلات العدوى مقارنةً بالتثبيت النخاعي، إلى تراجع استخدام هذه الصفائح. وقد أظهرت الصفائح القابلة للقفل أداءً بيوميكانيكيًّا أفضل من الصفائح المثلثية ذات الزاوية الثابتة. ومع ذلك، أظهرت دراسات كولينج وزملاؤه أن هذه التراكيب أدّت إلى فشل التثبيت، وانحراف المحاذاة أو الالتحام غير الصحيح، والعدوى العميقة لدى أكثر من ٤٠٪ من المرضى؛ واحتاج أكثر من ثلث هؤلاء المرضى إلى جراحة تصحيحية. ومع ذلك، لا تزال للصفائح الخارجية النخاعية دورٌ مهمٌّ، خاصةً عند الحاجة إلى التثبيت المفتوح، باستخدام صفائح صغيرة الحجم كتثبيت مؤقت. وباستخدام هذه التقنية المؤقتة لتثبيت الصفائح، انخفض معدل الالتحام غير الصحيح من ٢٧٪ إلى ٠٪.

استراتيجيات وتقنيات التثبيت

وبسبب القوى المشوِّهة المؤثرة على كسور الطرف العلوي لعظم الساق (ST)، يمكن توظيف مجموعة متنوعة من التقنيات لتحقيق التثبيت التشريحي. وتشمل هذه التقنيات: استخدام ملقط التثبيت، ومُحرِّك الكرة المدببة بالاشتراك مع خطاف العظم، والدبابيس الجراحية عبر الجلد من نوع شانز كأداة تحكم يدوية، وجهاز التمديد الفخذي، والأدوات اليدوية الخاصة بالتثبيت على شكل أصابع، والبراغي أو الأسلاك الحائلة، والأسلاك الدائرية. ويجب أن يراعي وضع المريض قبل الجراحة عادات الجرَّاح وتفضيلاته، إذ لكل وضعٍ مزايا وعيوب. فعلى سبيل المثال، في الوضع الجانبي، فإن إدخال الطرف المصاب نحو الجسم قد يسهِّل الوصول إليه لدى المرضى البدينين، كما أن هذا الوضع يُسهِّل أيضًا تثبيت الجزء البعيد من العظم. أما الوضع المستلقي على الظهر فهو مألوفٌ لدى معظم الجرَّاحين، ويقدِّم مزايا في حالات الصدمات المتعددة من خلال تمكين الجرَّاح من الوصول إلى الأطراف الأخرى، كما أنه يحمي العمود الفقري المصاب.

لعدة كسور في المنطقة تحت الظنبوبية (ST)، يمكن اعتبار استخدام ملقط التثبيت لمساعدة الحفاظ على التموضع الصحيح (الشكل ٣). وتؤدي هذه التقنية إلى نتائج جيدة في التموضع ونسب اتحاد عالية. أما بالنسبة لكسور المنطقة تحت الظنبوبية البسيطة ذات الجزأين، فيمكن استخدام دبابيس شانز عبر الجلد كمقابض تحكم، أو دافع كروي مدبّب بالاشتراك مع خطاف عظمي لمحاذاة الأجزاء وتمكين وضع السلك الإرشادي بشكل مناسب. كما يمكن استخدام دبابيس شانز بالاشتراك مع جهاز توسّع فخذي لاستعادة طول الكسر أولاً، ثم تثبيت التموضع بمجرد تحقيق المحاذاة المطلوبة.

الشكل ٣: استخدام دافع كروي مدبّب لدفع الجزء البعيد نحو الداخل بينما يسحب الخطاف العظمي الجزء القريب لتصحيح تشوه الانحراف الداخلي (أ). وبعد وضع السلك الإرشادي، يحافظ ملقط التثبيت على التموضع الصحيح في المستوى التاجي (ب) والمستوى السهمي (ج). وبعد تحقيق التموضع التشريحي، يُثبَّت كسر المنطقة تحت الظنبوبية باستخدام مسمار نخاعي إصلاحي عبر مدخل درن الفخذ (د).

للكسور ذات الجزأين في العظم الفخذي، يكون أداة التثبيت على شكل إصبع مفيدة جدًّا (الشكل ٤). وعادةً ما تحسّن الجذب الطولي الطولَ، لكن نظرًا لأن عضلات الابتعاد ترتبط بالجزء القريب بينما ترتبط عضلات التقريب بالجزء البعيد، فإن سوء المحاذاة الانحرافي الداخلي غالبًا ما يستمر؛ وهنا يمكن لأداة الإصبع التحكم في القطعة القريبة لتصحيح هذا الانحراف. وقد يؤدي دخول سلك التوجيه أو مساره غير السليم إلى حفر غير مركزي، مما قد يتسبب في ثقب القشرة العظمية أو إفساد المحاذاة التي تم تحقيقها مسبقًا. أما بالنسبة لأنماط الكسور الأكثر تعقيدًا (مثل الكسور المتفتتة أو تلك التي تمتد نحو الطرف البعيد)، فيمكن إدخال براغي أو أسلاك احتجاز من الجانب المقعر لتشوّه القطعة القريبة للحفاظ على المحاذاة وتعزيز صلابة التثبيت (الشكل ٥). وعلى الرغم من وجود مخاوف تتعلق بإلحاق الضرر بتروية العظم الفخذي الدموية، فقد أظهرت الدراسات أن الأسلاك الحلزونية المُدخلة جراحيًّا عبر الجلد فعّالةٌ وآمنةٌ في عملية التثبيت.

الشكل ٤: وُظِفت تقنيات متعددة للتصحيح في هذه الكسر المعقد تحت الظنبوبية مع امتداد إلى المنطقة بين الظنبوبية. ويُوضَع أداة تصحيح على شكل إصبع من خلال مدخل فossa البيريفورميس للتحكم في الجزء القريب من العظم (أ). وتُستخدَم مِبْرَدَة كوب وسلك حجب خلفي لتصحيح التشوه في المستوى الإنسي-الخلفي (ب). ثم يُدفع أداة التصحيح على شكل إصبع إلى مستوى الجزء البعيد من العظم للسماح بمرور السلك التوجيهي (ج). وبعد تحقيق التصحيح التشريحي، يُثبَّت هذا التصحيح باستخدام دبوس نخاعي ترميمي يدخل من مدخل فossa البيريفورميس (د).

الشكل ٥: يُوضَع سلك حجب على الجانب المقعر لتشوّه الجزء القريب من العظم، وعلى الجانب الإنسي بالنسبة للسلك التوجيهي، ويُترك في مكانه أثناء عملية التوسيع لتوجيه توسيع الجزء القريب من العظم (أ). وخلال إدخال الدبوس النخاعي (ب)، يؤدي سلك الحجب إلى إزاحة الجزء البعيد من العظم بشكل جانبي بكفاءة (ج)، مما يحقّق التصحيح التشريحي الذي يُثبَّت بعد ذلك باستخدام دبوس نخاعي ترميمي يدخل من مدخل فossa البيريفورميس (د).

والتعقيدات

تشبه المضاعفات الجراحية لكسر العظم الوركي (ST) تلك الخاصة بكسر عظم الفخذ القريب الآخر، وتشمل سوء التئام الكسر، وفشل التئامه، والعدوى، وخلل في التركيبات الجراحية، والوفاة. وتبلغ معدلات الوفيات خلال ٣٠ يومًا، وسنة واحدة، وأربع سنوات لكسر العظم الوركي (ST) حوالي ٩,٥٪ و٢٧٪ و٦٠٪ على التوالي.

واحدة من أكثر المضاعفات شيوعًا بعد التثبيت الداخلي لكسر العظم الوركي (ST) هي سوء التئام الكسر بوضعية الانحراف نحو الداخل (varus) أو الانحناء للأمام (procurvatum)، أو فشل التئامه تمامًا. ويرجع هذا الخطر أساسًا إلى عدم تحقيق تقليل تشريحي مثالي أثناء العملية الجراحية؛ لذا فإن الاستخدام المنتظم لتقنيات التقليل المناسبة يحسّن المحاذاة ويقلل من المضاعفات المرتبطة بالالتئام.

قد يشمل الانحراف العظمي أيضًا تشوهًا دورانيًّا، مما قد يؤدي إلى اضطرابات في المشي وألم في الورك. ويكون الانحراف الدوراني شائعًا بشكل خاص عند استخدام طاولة الجذب، حيث يُستخدم غالبًا دوران داخلي مفرط في محاولة تقليل الكسر. ويشكل هذا أمرًا مقلقًا بوجه خاص في حالات الكسور المتفتتة بشدة. فإذا التأم الكسر وفق النمط النموذجي لسوء التثبيت في وضع الانثناء والانحناء (ST)، فإن الانحناء الزائد نحو الداخل (الفارس) والانثناء المفرط للقطعة العظمية القريبة سيؤثر سلبًا على آليات المشي لدى المريض. وقد يتطلب سوء التئام الأعراضي إجراء عملية قص عظمي (أوستيوتومي) وتثبيت داخلي؛ أما عدم الالتئام فيمكن إدارته بفعالية من خلال استبدال الغرسة، مع أو بدون زرع عظمي. وكما هو الحال في جميع العمليات الجراحية، يشكل العدوى خطرًا محتملًا. ويمكن عادةً إدارة العدوى السطحية بالمضادات الحيوية وحدها. ومع ذلك، تتطلب العدوى العميقة غسلًا جراحيًّا وتنقيةً للأنسجة المصابة، وقد تستلزم إزالة الغرسة. وفي حالات عدم الالتئام المصحوب بعدوى، يلزم إزالة الغرسة واستبدالها بغرسه داخل النخاع مُحمَّلةً بالمضادات الحيوية، إلى جانب إعطاء مضادات حيوية وريدية أو فموية على مدى طويل.

الخاتمة

كسور عظم الفخذ تحت الظربوزية (ST) تُعَدُّ تحديًا كبيرًا. فقوى التشويه كبيرة ومعقَّدة، ما يجعل عملية التثبيت والتصحيح صعبةً جدًّا. ولا يزال الجراحة العلاج المُحدَّد لهذه الكسور، ويُعدُّ فهم هذه القوى وتقنيات التصحيح السليم أمرًا أساسيًّا لتحسين المحاذاة والاستقرار ونتائج المرضى.

المراجع:
١. كسور عظم الفخذ تحت الظربوزية: مراجعة حالية لإدارتها.
٢. التصنيفات باختصار: تصنيف راسل-تايلور لكسر الورك تحت الظربوزية.