Fraktur Femur Subtrokanterik: Anatomi, Pengelasan, dan Pilihan Rawatan

Fraktur femur subtrokanterik (ST) ditakrifkan sebagai fraktur yang berlaku dalam lingkungan 5 cm distal kepada trokanter minor. Secara keseluruhan, anggaran insiden fraktur ini adalah kira-kira 15–20 per 100,000 orang setahun. Taburan umur menunjukkan corak bimodal: individu di bawah 40 tahun menyumbang kira-kira 20% daripada fraktur ST, manakala mereka yang berumur lebih daripada 50 tahun menyumbang lebih daripada dua pertiga. Pada populasi muda, nisbah lelaki kepada perempuan hampir sama; bagaimanapun, dengan peningkatan usia, insiden menjadi lebih tinggi pada wanita. Faktor risiko tambahan untuk fraktur ST termasuk pesakit osteoporosis yang menerima terapi bisfosfonat, kepadatan mineral tulang (BMD) keseluruhan yang rendah, dan keadaan kronik seperti diabetes melitus.

• Pembedahan merupakan kaedah utama dalam rawatan fraktur ST, dengan paku intramedular (IM) dan plat ekstramedular sebagai implan utama.
• Antara prosedur ini, penyaluran intramedular menawarkan kelebihan biologi dan biomekanik serta telah menjadi piawaian emas dalam rawatan fraktur femur subtrokanterik.
• Pakar bedah ortopedik harus memahami dan mahir dalam pelbagai teknik reduksi untuk mencapai penyelarasan anatomi bagi semua corak fraktur subtrokanterik yang unik.
• Artikel ini memberikan ulasan komprehensif mengenai epidemiologi, anatomi, biomekanik, persembahan klinikal, diagnosis, dan rawatan fraktur femur subtrokanterik.

Anatomi

Untuk mendiagnosis dan merawat fraktur ST secara tepat, pakar ortopedi perlu memahami anatomi berkaitan dengan mendalam. Kawasan ST merangkumi sambungan metafisis-diáfisis pada femur proksimal dalam jarak 5 cm distal ke trokanter minor. Kalcar femorale memainkan peranan penting dalam mengekalkan integriti struktur tulang femur proksimal serta menyediakan sokongan mekanikal kepada femur proksimal. Struktur tulang padat ini terletak di aspek posteromedial femur, bermula distal ke trokanter minor dan berlanjut sehingga berakhir di aspek posterior-inferior leher femur. Semasa berdiri dan berjalan, kalcar femorale mungkin menanggung beban melebihi 1000 N. Kawasan ST juga dipengaruhi oleh pelbagai pelekatan otot. Otot-otot ini menghasilkan daya sekunder yang meningkatkan tekanan pada femur proksimal dan sendi pinggul. Otot-otot berkaitan termasuk abduktor pinggul, adduktor, rotator luaran pendek, dan iliopsoas.

Biomekanik

Beberapa daya pemutar bertindak pada fragmen fraktur proksimal dan distal, menyebabkan kelainan bentuk khas. Pada fragmen proksimal, otot gluteus medius dan minimus menyebabkan abduksi, iliopsoas menyebabkan fleksi, manakala otot penukar luar pendek (piriformis, obturator internus, quadratus femoris, serta gemellus superior dan inferior) menyebabkan rotasi luar. Pada fragmen distal, otot gracilis dan adduktor menghasilkan daya adduksi dan pemendekan (Rajah 1). Secara keseluruhan, daya anatomi ini menghasilkan kelainan bentuk khas fraktur ST: fragmen proksimal mengalami abduksi, rotasi luar, dan fleksi, manakala fragmen distal mengalami adduksi—secara keseluruhan menghasilkan corak fraktur varus dan procurvatum yang khas. Daya pemutar anatomi ini menjadikan reduksi intraoperatif fraktur ST sukar dilakukan.

Rajah 1: Daya-daya yang menyebabkan deformasi (anak panah merah) pada fragmen proksimal dan distal dalam satah koronal (A) dan sagital (B) bagi fraktur subtrokanterik. Fragmen proksimal mengalami abduksi oleh otot gluteus medius dan minimus (1), fleksi oleh otot iliopsoas (2), dan rotasi luar oleh otot-otot rotator luar pendek (3). Fragmen distal mengalami adduksi dan pemendekan oleh otot-otot adduktor dan gracilis (4).

Pengelasan

Terdapat beberapa sistem klasifikasi untuk fraktur femur ST. Klasifikasi Russell-Taylor berdasarkan keterlibatan tuberkulum kecil dan sama ada fraktur tersebut meluas ke dalam fosa piriformis. Sebelum perkembangan batang intramedular berpintu trokanterik, klasifikasi ini digunakan untuk membezakan fraktur yang sesuai untuk pemasangan batang intramedular daripada fraktur yang memerlukan peranti sudut tetap lateral. Fraktur jenis Russell-Taylor I tidak melibatkan fosa piriformis dan boleh dirawat dengan pemasangan batang intramedular melalui pintu masuk fosa piriformis.

Sumber: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Klasifikasi Ringkas: Klasifikasi Russell‑Taylor untuk Fraktur Pinggul Subtrokanterik. Clin Orthop Relat Res. 2019 Jan;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Rajah ini menggambarkan empat jenis fraktur yang ditakrifkan oleh sistem klasifikasi Russell‑Taylor:

Jenis 1‑A: Fraktur tidak melibatkan fosaa piriformis.
Jenis 1‑B: Fraktur tidak melibatkan fosaa piriformis tetapi melibatkan trokanter minor.
Jenis 2‑A: Fraktur melalui fosaa piriformis tetapi tidak melibatkan trokanter minor.
Jenis 2‑B: Fraktur melibatkan kedua-dua trokanter minor dan fosaa piriformis.

Klasifikasi AO/OTA memiliki kelebihan dari segi keseragaman. Perlu diperhatikan bahawa, sehingga kini, tiada satu sistem klasifikasi pun yang tampak ideal untuk membimbing rawatan, meramalkan prognosis, dan mencapai ketepatan antara pemerhati yang memuaskan.

Dua corak fraktur ST tertentu perlu dikenali—fraktur oblik songsang dan fraktur tidak tipikal.

Fraktur oblik songsang adalah kecederaan intertrokanterik atau subtrokanterik (bergantung pada julat proksimal fraktur) di mana garis fraktur utama berjalan dari proksimal-medial ke distal-lateral. Fraktur ini cenderung menyebabkan pergeseran batang medial, mempunyai kadar kegagalan implan yang tinggi apabila dirawat secara pembedahan dengan skru pinggul gelangsar, dan paling baik dikendalikan dengan pengepaman intramedular.

Corak fraktur tidak tipikal dikaitkan dengan penggunaan bisfosfonat. Bagi fraktur femur tidak tipikal, penting untuk mengenal pasti faktor risiko utama yang mendasarinya: fraktur ini mempunyai kadar keterlibatan bilateral yang relatif tinggi; jika terdapat lesi tidak lengkap pada korteks femur lateral, fiksasi profilaktik harus dilakukan untuk mengelakkan perkembangan kepada fraktur lengkap. Disyorkan untuk menghentikan penggunaan bisfosfonat dan beralih kepada agen lain. American Society for Bone and Mineral Research telah mengklasifikasikan ciri radiografi biasa fraktur tidak tipikal ST kepada kriteria utama dan sekunder. Empat daripada lima kriteria utama mesti dipenuhi untuk menentukan suatu fraktur sebagai tidak tipikal, manakala kriteria sekunder boleh hadir atau tidak hadir secara individu. Kriteria utama termasuk: trauma tenaga rendah, komminusi minimum, fraktur melintang yang bermula dari korteks lateral, penebalan korteks lateral, dan spikul medial yang berkaitan dengan fraktur lengkap.

Penilaian klinikal

Persembahan klinikal pesakit dengan fraktur subtrokanterik menunjukkan taburan bimodal. Pada pesakit muda, fraktur subtrokanterik biasanya disebabkan oleh trauma berenergi tinggi, seperti perlanggaran kenderaan bermotor atau jatuh dari ketinggian. Mekanisme kecederaan ini sering dikaitkan dengan kecederaan traumatik lain, dan pesakit tersebut harus dinilai secara komprehensif oleh pasukan traumatologi. Pada pesakit lanjut usia, fraktur subtrokanterik biasanya merupakan akibat trauma berenergi rendah dan sering kali muncul sebagai kecederaan terpencil. Pakar bedah perlu mengambil sejarah yang terperinci, menilai keadaan komorbid serta penggunaan ubat, dengan tumpuan khusus kepada regimen bifosfonat dan tempoh penggunaannya.

Pemeriksaan fizikal pada anggota badan yang terjejas biasanya menunjukkan pemendekan dan putaran luar. Pesakit mengadu rasa sakit di bahagian pinggul dan/atau paha, ketidakupayaan untuk menanggung berat badan, serta rasa sakit semasa pergerakan pinggul. Walaupun fraktur-fraktur ini biasanya merupakan kecederaan tertutup, pemeriksaan kulit harus dijalankan kerana kelengkungan fleksi yang ketara pada fragmen proksimal boleh membahayakan kulit di atasnya. Pemeriksaan fizikal harus merangkumi penilaian integriti struktur neurovaskular di sekitarnya. Survei rangka lengkap harus dijalankan untuk menyingkirkan kecederaan ortopedik berkaitan. Setelah menyingkirkan kecederaan lain pada ekstremiti bawah ipsilateral, pesakit boleh diletakkan dalam traksi, yang dapat membantu memulihkan panjang fraktur dan meningkatkan skor kesakitan praoperasi.

Penilaian Imej

Kajian imej yang sesuai adalah penting untuk mengenal pasti dan mengklasifikasikan fraktur dengan betul, serta memberikan asas bagi perancangan praoperasi. Bagi pesakit dengan kecurigaan fraktur ST, kajian imej awal harus merangkumi: pelvis anteroposterior (AP), pandangan AP dan lateral femur, serta pandangan AP dan lateral lutut. Imej femur kontralateral mungkin berguna untuk menilai anteversi femur. Pada fraktur komminut di mana tanda kortikal untuk reduksi anatomi tidak wujud, pandangan kontralateral khususnya membantu. Pengimejan CT tidak secara rutin diperlukan tetapi sering dilakukan sebagai sebahagian daripada penilaian trauma awal; imej CT harus dikaji dengan teliti. CT memberikan penilaian yang lebih komprehensif terhadap morfologi fraktur, termasuk perpanjangan proksimal fraktur. Maklumat ini mempengaruhi perancangan praoperasi, kaedah reduksi, dan pemilihan implan. Ciri radiografi klasik fraktur ST termasuk: abduksi, putaran luar, dan fleksi segmen proksimal; serta adduksi segmen distal.

Rawatan

Pengurusan tanpa pembedahan terhadap fraktur ST secara umumnya tidak boleh dilaksanakan. Tanpa reduksi dan fiksasi pembedahan, pesakit berisiko tinggi mengalami malunion atau nonunion; yang lebih penting, pesakit menjadi tidak mampu berjalan, menyebabkan peningkatan kadar kematian. Hanya sedikit pesakit yang mungkin dipertimbangkan untuk rawatan tanpa pembedahan, termasuk mereka yang tidak dapat menahan pembedahan akibat risiko anestesia yang sangat tinggi, atau mereka yang menerima penjagaan paliatif dengan gejala pinggul yang ringan sahaja. Namun, memandangkan pembedahan memberikan kelegaan daripada kesakitan dan peningkatan mobiliti, semua pihak yang terlibat dalam proses pengambilan keputusan harus berbincang secara teliti mengenai pilihan tanpa pembedahan sebelum melanjutkan tindakan.

Rawatan pembedahan untuk fraktur ST secara umum dapat dibahagikan kepada dua kategori utama: fiksasi paku intramedular (IM) dan fiksasi plat ekstramedular (Rajah 2; Jadual 1). Antara kedua-duanya, pengepaman intramedular telah menjadi piawaian emas dalam rawatan atas beberapa sebab—tempoh pemasukan hospital yang lebih pendek, kehilangan darah yang kurang, masa pembedahan keseluruhan yang lebih singkat, beban berat segera, dan hasil fungsi yang lebih baik. Data menunjukkan bahawa majoriti besar fraktur ST dirawat dengan paku intramedular. Paku intramedular juga menawarkan kelebihan biomekanikal, dengan ketegaran dan kekuatan yang lebih tinggi serta lengan tuas yang lebih pendek, yang bermaksud struktur yang lebih kukuh dan tekanan yang lebih rendah terhadap implan. Titik masuk paku dan reka bentuk implan mempengaruhi pengurangan dan kestabilan fraktur; oleh itu, pakar bedah harus memahami faktor-faktor boleh ubah yang dapat meningkatkan hasil rawatan.

Rajah 2: Gambar sinar-X fraktur femur subtrokanterik sisi kanan (dengan perpanjangan ke intertrokanterik). A: Pandangan anteroposterior (AP) praoperasi. B: Pandangan anteroposterior (AP) segera pascaoperasi. C: Pandangan lateral segera pascaoperasi. Fraktur ini dirawat dengan kuku intramedular rekonstruksi melalui titik masuk fosaa piriformis.

Jadual 1: Bukti semasa mengenai fraktur femur subtrokanterik (tajuk sahaja, tiada kandungan terperinci diberikan dalam asalnya).

Mengenai titik masuk, pembedah boleh memilih sama ada titik masuk fosaa piriformis atau titik masuk trokanterik. Bagi kedua-dua pendekatan ini, insisi harus dibuat proksimal kepada dan selari dengan paksi kelengkungan salur sumsum femur, dengan mengelakkan kecederaan terhadap saraf gluteal superior. Insisi yang lebih posterior membolehkan wayar panduan dimasukkan dari posterior ke anterior, selari dengan kelengkungan anatomi femur. Ini mengurangkan risiko pengorekan eksentrik pada fragmen proksimal dalam satah sagital. Pendekatan masuk melalui fosa piriformis mempunyai kelebihan di mana batang lurus selari dengan paksi koronal salur sumsum femur. Kelurusannya ini mengurangkan risiko malunion varus serta meminimumkan risiko pengorekan eksentrik pada korteks medial. Namun, pendekatan fosa piriformis lebih mencabar pada pesakit obes. Penempatan berlebihan di bahagian anterior meningkatkan risiko perforasi korteks anterior. Pendekatan masuk melalui trokanter lebih superfisial dan mungkin sedikit mengurangkan diseksi jaringan lembut. Namun, pendekatan ini melanggar sisipan abduktor. Selain itu, pendekatan masuk melalui trokanter membawa risiko lebih tinggi terhadap malunion varus. Lebih daripada itu, variasi anatomi trokanter yang ketara antara pesakit menyebabkan variabiliti pembedahan yang tinggi. Secara keseluruhan, pilihan titik masuk harus dipersonalisasikan dengan mengambil kira anatomi pesakit, preferensi pembedah, ciri-ciri fraktur, dan luasnya corak fraktur.

Untuk merawat fraktur ST, batang intramedular ideal ialah batang intramedular antegrad sefalomedular. Batang ini memerlukan penguncian distal statik. Ia memberikan fiksasi proksimal di dalam leher dan kepala femur. Pilihan termasuk skru sefalomedular bersaiz besar atau bilah heliks. Namun, peranti ini berfungsi terutamanya melalui kompresi fraktur dan lebih berguna dalam fraktur intertrokanterik. Sebagai alternatif, dua skru rekonstruksi berdiameter lebih kecil boleh digunakan. Ini mengurangkan penyingkiran tulang di dalam leher dan kepala femur sambil tetap memberikan fiksasi proksimal yang memadai. Ciri-ciri lain yang menguntungkan pada batang ini termasuk diameter proksimal yang lebih besar dan penggunaan batang berpanjang penuh. Berbanding batang pendek, batang berpanjang penuh meningkatkan kestabilan rotasi dan aksial. Ini meningkatkan kekuatan keseluruhan konstruk serta mengurangkan risiko fraktur periprostetik pascaoperasi. Penggunaan dua skru interlocking distal memberikan kestabilan rotasi dan aksial yang lebih kuat berbanding satu skru.

Kategori utama kedua untuk fiksasi pembedahan fraktur ST adalah penggunaan plat ekstramedular sudut tetap atau mengunci. Penanaman plat bilah sudut tetap merupakan prosedur teknikal yang mencabar. Faktor ini, ditambah dengan kadar penyatuan yang lebih rendah, masa pembedahan yang lebih panjang, masa yang lebih lama untuk menanggung berat badan, dan kadar jangkitan yang lebih tinggi berbanding penyaluran intramedular, telah menyebabkan penurunan penggunaannya. Plat mengunci telah menunjukkan prestasi biomekanikal yang lebih baik berbanding plat bilah sudut tetap. Namun, kajian oleh Collinge et al. menunjukkan bahawa konstruk ini menyebabkan kegagalan fiksasi, salah susunan/salah penyatuan, dan jangkitan dalam pada lebih daripada 40% pesakit; lebih daripada sepertiga daripada pesakit ini memerlukan pembedahan semula. Walaupun begitu, plat ekstramedular masih mempunyai peranan, terutamanya apabila reduksi terbuka diperlukan, dengan menggunakan plat fragmen kecil sebagai fiksasi sementara. Dengan teknik pelat sementara ini, kadar salah penyatuan telah berkurang daripada 27% kepada 0%.

Strategi dan Teknik Pengurangan

Disebabkan oleh daya-daya yang menyebabkan deformasi pada fraktur ST, pelbagai teknik boleh digunakan untuk mencapai pengurangan anatomi. Teknik-teknik pengurangan ini termasuklah: penggunaan forsep pengurangan, penolak bola‑paku dikombinasikan dengan kait tulang, pin Schanz percutaneus sebagai 'joystick', alat distraksi femur, alat pengurangan jenis jari, skru atau wayar penghalang, dan wayar cerclage. Posisi pesakit sebelum pembedahan harus mengambil kira kebiasaan dan preferensi pembedah, memandangkan setiap posisi mempunyai kelebihan dan kekurangan tersendiri. Sebagai contoh, dalam posisi decubitus lateral, adduksi anggota yang terjejas dapat memudahkan akses pada pesakit obes, dan posisi ini juga memudahkan pengurangan fragmen distal. Posisi telentang adalah posisi yang biasa digunakan oleh kebanyakan pembedah, menawarkan kelebihan dalam situasi politrauma dengan membolehkan akses kepada anggota-anggota lain, serta melindungi tulang belakang yang cedera.

Bagi banyak fraktur ST, forsep reduksi boleh dipertimbangkan untuk membantu mengekalkan reduksi (Rajah 3). Teknik ini memberikan hasil reduksi yang baik dan kadar penyatuan yang tinggi. Bagi fraktur ST dua bahagian yang mudah, pin Schanz percutan digunakan sebagai 'joystick', atau penolak bola‑spike dikombinasikan dengan kait tulang, boleh digunakan untuk menyelaraskan fragmen dan membolehkan penempatan wayar panduan yang betul. Pin Schanz juga boleh digunakan bersama dengan alat distraksi femoral untuk memulihkan panjang fraktur terlebih dahulu, kemudian mengunci reduksi apabila penyelarasan yang memuaskan telah dicapai.

Rajah 3: Penggunaan penolak bola‑spike untuk menolak fragmen distal ke arah medial sementara kait tulang menarik fragmen proksimal untuk membetulkan deformiti varus (A). Selepas penempatan wayar panduan, forsep reduksi mengekalkan reduksi dalam satah koronal (B) dan sagital (C). Setelah reduksi anatomi dicapai, fraktur subtrokanterik ditetapkan dengan paku intramedular rekonstruksi melalui pintu masuk trokanterik (D).

Bagi fraktur ST dua bahagian, alat reduksi jenis jari sangat berguna (Rajah 4). Traksi longitudinal secara umum meningkatkan panjang, tetapi disebabkan oleh otot abduktor yang melekat di bahagian proksimal dan otot adduktor yang melekat di bahagian distal, malalignmen varus sering kekal; alat jenis jari ini kemudian dapat mengawal fragmen proksimal untuk membetulkan varus. Masukan atau trajektori wayar panduan yang tidak tepat boleh menyebabkan pengeboran eksentrik, yang mungkin membawa kepada perforasi kortikal atau mengganggu reduksi yang telah dicapai. Bagi corak fraktur yang lebih kompleks (fraktur dengan komminusi atau perluasan ke distal), skru atau wayar penghalang boleh diletakkan di sebelah konkaf deformiti fragmen proksimal untuk mengekalkan reduksi dan meningkatkan ketegaran struktur (Rajah 5). Walaupun terdapat kebimbangan mengenai risiko mengganggu bekalan darah femur, wayar serklaj percutaneus telah terbukti sebagai kaedah yang berkesan dan selamat untuk reduksi.

Rajah 4: Pelbagai teknik reduksi digunakan untuk fraktur subtrokanterik kompleks ini dengan lanjutan intertrokanterik. Alat reduksi jenis jari diletakkan melalui masukan fosa piriformis untuk mengawal fragmen proksimal (A). Pengangkat Cobb dan wayar penghalang posterior digunakan untuk membetulkan deformiti sagital (B). Alat jenis jari kemudian dimajukan ke aras fragmen distal untuk membolehkan laluan wayar penuntun (C). Setelah reduksi anatomi dicapai, paku intramedular rekonstruksi masukan fosa piriformis mengekalkan reduksi tersebut (D).

Rajah 5: Wayar penghalang diletakkan di sisi konkaf deformiti fragmen proksimal, di sebelah medial wayar penuntun, dan dibiarkan berada di tempatnya semasa proses pengeboran untuk membimbing pengeboran fragmen proksimal (A). Semasa pemasangan paku (B), wayar penghalang secara efektif menyesar fragmen distal ke arah lateral (C), seterusnya mencapai reduksi anatomi yang dikukuhkan dengan paku intramedular rekonstruksi masukan fosa piriformis (D).

Kesulitan

Komplikasi pembedahan bagi fraktur ST adalah serupa dengan komplikasi fraktur femur proksimal lain dan termasuk penyatuan tidak tepat (malunion), kegagalan penyatuan (nonunion), jangkitan, kegagalan implan, dan kematian. Kadar kematian pada hari ke-30, tahun ke-1, dan tahun ke-4 bagi fraktur ST masing-masing ialah kira-kira 9.5%, 27%, dan 60%.

Salah satu komplikasi yang paling biasa berlaku selepas fiksasi dalaman fraktur ST ialah malunion varus atau procurvatum, atau nonunion. Risiko ini terutamanya berkaitan dengan penurunan anatomi intraoperatif yang tidak optimal; penggunaan teknik penurunan yang betul secara konsisten seharusnya meningkatkan penyelarasan dan mengurangkan komplikasi berkaitan penyembuhan.

Malunion juga boleh melibatkan deformiti berputar, yang boleh menyebabkan kelainan dalam cara berjalan dan kesakitan pada pinggul. Kegagalan penyelarasan berputar adalah khususnya biasa apabila meja tarikan digunakan, kerana putaran dalaman berlebihan sering digunakan untuk cuba mengurangkan fraktur. Ini amat membimbangkan dalam fraktur yang sangat terhancur. Jika fraktur sembuh dalam corak malreduksi ST tipikal, sudut varus berlebihan dan fleksi fragmen proksimal akan menjejaskan mekanik cara berjalan pesakit secara negatif. Malunion simptomatik mungkin memerlukan osteotomi dan fiksasi dalaman; nonunion boleh dikawal dengan berkesan melalui pertukaran implan, sama ada dengan atau tanpa graft tulang. Seperti semua pembedahan, jangkitan merupakan risiko potensial. Jangkitan superfisial sering kali boleh dikawal hanya dengan antibiotik. Namun, jangkitan dalam memerlukan pencucian dan debridemen pembedahan, dan mungkin memerlukan penyingkiran implan. Dalam kes nonunion yang dijangkiti, penyingkiran implan dan pertukaran kepada implan intramedular yang dibebankan antibiotik, bersama dengan antibiotik intravena atau oral jangka panjang, adalah diperlukan.

Kesimpulan

Fraktur femur subtrokanterik (ST) adalah sukar diurus. Daya-daya yang menyebabkan deformasi adalah besar dan kompleks, menjadikan reduksi dan fiksasi sukar dilakukan. Pembedahan kekal merupakan rawatan definitif untuk fraktur-fraktur ini, dan pemahaman terhadap daya-daya tersebut serta teknik-teknik untuk reduksi yang betul adalah penting bagi memperbaiki penyelarasan, kestabilan, dan hasil pesakit.

Rujukan:
1. Fraktur femur subtrokanterik: ulasan semasa mengenai pengurusan.
2. Klasifikasi Secara Ringkas: Klasifikasi Russell‑Taylor untuk Fraktur Pinggul Subtrokanterik.