সাবট্রোক্যান্টেরিক ফিমার ফ্র্যাকচার: শরীরবিদ্যা, শ্রেণিবিন্যাস এবং চিকিৎসার বিকল্পগুলি

সাবট্রোকেন্টেরিক (এসটি) ফিমার ফ্র্যাকচারগুলি ক্ষুদ্র ট্রোকেন্টারের ৫ সেমি নিচে ঘটিত ফ্র্যাকচার হিসাবে সংজ্ঞায়িত করা হয়। সামগ্রিকভাবে, এই ফ্র্যাকচারগুলির আনুমানিক প্রাদুর্ভাব প্রতি বছরে প্রতি ১০০,০০০ জন মানুষের মধ্যে প্রায় ১৫–২০ জন। বয়স বিতরণে দ্বিমোডাল প্যাটার্ন দেখা যায়: ৪০ বছরের কম বয়সী ব্যক্তিদের মধ্যে এসটি ফ্র্যাকচারের প্রায় ২০% ঘটে, অন্যদিকে ৫০ বছরের বেশি বয়সীদের মধ্যে এটি দুই-তৃতীয়াংশের বেশি। যুব জনসংখ্যার মধ্যে পুরুষ ও মহিলাদের অনুপাত প্রায় সমান; তবে বয়স বৃদ্ধির সাথে সাথে মহিলাদের মধ্যে এই ফ্র্যাকচারের প্রাদুর্ভাব বেড়ে যায়। এসটি ফ্র্যাকচারের অতিরিক্ত ঝুঁকির কারণগুলির মধ্যে রয়েছে বিসফসফোনেট চিকিৎসা গ্রহণকারী অস্টিওপোরোসিস রোগী, মোট অস্থি খনিজ ঘনত্ব কম হওয়া এবং ডায়াবেটিস মেলিটাসের মতো দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা।

• এসটি ফ্র্যাকচারের চিকিৎসার প্রধান পদ্ধতি হলো সার্জারি, যেখানে ইন্ট্রামেডুলারি নেইল (আইএম) এবং এক্সট্রামেডুলারি প্লেটগুলি প্রধান ইমপ্লান্ট হিসাবে ব্যবহৃত হয়।
• এইগুলোর মধ্যে, ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিংয়ের জৈবিক ও বায়োমেকানিকাল সুবিধা রয়েছে এবং এটি সাবট্রোক্যান্টেরিক ফিমার ফ্র্যাকচার চিকিৎসার সোনার মানদণ্ড হয়ে উঠেছে।
• অর্থোপেডিক সার্জনদের সমস্ত অনন্য সাবট্রোক্যান্টেরিক ফ্র্যাকচার প্যাটার্নে অ্যানাটমিক্যাল অ্যালাইনমেন্ট অর্জনের জন্য একাধিক রিডাকশন কৌশলের সঙ্গে পরিচিত হওয়া এবং সেগুলোতে দক্ষ হওয়া উচিত।
• এই নিবন্ধটি সাবট্রোক্যান্টেরিক ফিমার ফ্র্যাকচারের মহামারী বিদ্যা, শরীরবিদ্যা, বায়োমেকানিক্স, ক্লিনিক্যাল উপস্থিতি, রোগ নির্ণয় এবং চিকিৎসার একটি ব্যাপক পর্যালোচনা প্রদান করে।

অ্যানাটমি

এসটি ফ্র্যাকচার সঠিকভাবে নির্ণয় করতে এবং চিকিৎসা করতে হলে অর্থোপেডিক সার্জনদের প্রাসঙ্গিক শরীরবিদ্যা সম্পর্কে গভীর বোধ থাকা আবশ্যক। এসটি অঞ্চলটি প্রক্সিমাল ফিমারের মেটাফিজিয়াল-ডায়াফিজিয়াল জাঙ্কশন অঞ্চলকে বোঝায়, যা লেসার ট্রোকান্টারের নিচে ৫ সেমি পর্যন্ত বিস্তৃত। ক্যালকার ফেমোরেলে প্রক্সিমাল ফিমারের অস্থি গঠনের অখণ্ডতা বজায় রাখতে গুরুত্বপূর্ণ ভূমিকা পালন করে এবং প্রক্সিমাল ফিমারকে যান্ত্রিক সমর্থন প্রদান করে। এই ঘন অস্থি গঠনটি ফিমারের পোস্টেরোমিডিয়াল অংশে অবস্থিত, যা লেসার ট্রোকান্টারের নিচ থেকে শুরু হয়ে ফিমারের নেকের পোস্টেরিও-ইনফেরিয়র অংশে শেষ হয়। দাঁড়ানো ও হাঁটার সময় ক্যালকার ফেমোরেলের উপর ১০০০ এন-এর বেশি লোড পড়তে পারে। এসটি অঞ্চলটি একাধিক পেশী সংযোগের দ্বারাও প্রভাবিত হয়। এই পেশীগুলো দ্বিতীয়ক বল উৎপন্ন করে যা প্রক্সিমাল ফিমার ও হিপের উপর চাপ বৃদ্ধি করে। এই প্রাসঙ্গিক পেশীগুলোর মধ্যে রয়েছে হিপ অ্যাবডাক্টর, অ্যাডাক্টর, শর্ট এক্সটার্নাল রোটেটর এবং ইলিওপসোয়াস।

জৈব-যান্ত্রিক বৈশিষ্ট্য

প্রোক্সিমাল এবং ডিস্টাল ফ্র্যাকচার ফ্র্যাগমেন্টগুলির উপর একাধিক বিকৃতিকারী বল ক্রিয়া করে, যার ফলে বৈশিষ্ট্যপূর্ণ বিকৃতি ঘটে। প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টে, গ্লুটিয়াস মেডিয়াস এবং মিনিমাস মাংসপেশি অ্যাবডাকশন সৃষ্টি করে, ইলিওপসোয়াস মাংসপেশি ফ্লেকশন সৃষ্টি করে এবং ছোট বাহ্যিক রোটেটর (পিরিফর্মিস, অবটুরেটর ইন্টারনাস, কোয়াড্রাটাস ফেমোরিস এবং সুপিরিয়র ও ইনফিরিয়র জেমেলি) বাহ্যিক রোটেশন সৃষ্টি করে। ডিস্টাল ফ্র্যাগমেন্টে, গ্রাসিলিস এবং অ্যাডাক্টর মাংসপেশিগুলি অ্যাডাকশন এবং সংক্ষিপ্তন বল সৃষ্টি করে (চিত্র ১)। এই বলগুলি একত্রে এসটি ফ্র্যাকচারের বৈশিষ্ট্যপূর্ণ বিকৃতি সৃষ্টি করে: প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টটি অ্যাবডাক্টেড, বাহ্যিকভাবে রোটেটেড এবং ফ্লেক্সড হয়, যখন ডিস্টাল ফ্র্যাগমেন্টটি অ্যাডাক্টেড হয়—এইভাবে সামগ্রিকভাবে একটি সাধারণ ভ্যারাস এবং প্রোকার্ভেটাম ফ্র্যাকচার প্যাটার্ন তৈরি হয়। এই শারীরবৃত্তীয় বিকৃতিকারী বলগুলি এসটি ফ্র্যাকচারের ইন্ট্রা-অপারেটিভ রিডাকশনকে চ্যালেঞ্জিং করে।

চিত্র ১: সাবট্রোকেন্টেরিক ফ্র্যাকচারের কোরোনাল (A) এবং স্যাগিটাল (B) তলে প্রোক্সিমাল ও ডিস্টাল ফ্র্যাগমেন্টগুলিতে কাজ করা বিকৃতিকারী বলগুলি (লাল তীরচিহ্ন)। প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টটি গ্লুটিয়াস মেডিয়াস ও মিনিমাস (১) দ্বারা অ্যাবডাক্টেড, ইলিওপসোয়াস (২) দ্বারা ফ্লেক্সড এবং শর্ট এক্সটার্নাল রোটেটরগুলি (৩) দ্বারা এক্সটার্নালি রোটেটেড হয়। ডিস্টাল ফ্র্যাগমেন্টটি অ্যাডাক্টর ও গ্রাসিলিস (৪) দ্বারা অ্যাডাক্টেড ও সংক্ষিপ্ত হয়।

শ্রেণীবিভাগ

এসটি ফিমার ফ্র্যাকচারের জন্য একাধিক শ্রেণিবিন্যাস পদ্ধতি বিদ্যমান। রাসেল-টেলর শ্রেণিবিন্যাস লেসার ট্রোকেন্টারের জড়িত থাকা এবং ফ্র্যাকচারটি যদি পিরিফর্মিস ফসা পর্যন্ত বিস্তৃত হয় কিনা তার উপর ভিত্তি করে প্রস্তুত করা হয়েছে। ট্রোকেন্টেরিক-এন্ট্রি নেইলগুলি বিকশিত হওয়ার আগে, এই শ্রেণিবিন্যাসটি ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিংয়ের জন্য উপযুক্ত ফ্র্যাকচারগুলি চিহ্নিত করতে ব্যবহৃত হত, যেগুলি পার্শ্বীয় ফিক্সড-অ্যাঙ্গেল ডিভাইস প্রয়োজন করে না। রাসেল-টেলর টাইপ I ফ্র্যাকচারগুলি পিরিফর্মিস ফসা-এ জড়িত হয় না এবং পিরিফর্মিস ফসা এন্ট্রির মাধ্যমে ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিং দ্বারা চিকিৎসা করা যেতে পারে।

উৎস: রিজকাল্লা জেএম, নিমন্স এসজেবি, জোন্স এএল। সংক্ষিপ্ত শ্রেণিবিন্যাস: সাবট্রোক্যান্টেরিক হিপ ফ্র্যাকচারের রাসেল-টেলর শ্রেণিবিন্যাস। ক্লিন অর্থোপ রিলেটেড রিস। ২০১৯ জানুয়ারি;৪৭৭(১):২৫৭-২৬১। ডিওআই: ১০.১০৯৭/কর্র.০০০০০০০০০০০০০৫০৫। পিএমআইডি: ৩০৫৮৬৩৪৩; পিএমসিআইডি: পিএমসিআইডি৬৩৪৫২৮৫।

চিত্রটি রাসেল-টেলর শ্রেণিবিন্যাস পদ্ধতি দ্বারা সংজ্ঞায়িত চারটি ফ্র্যাকচার প্রকারকে দেখায়:

ধরন ১-এ: ফ্র্যাকচারটি পিরিফর্মিস ফসা জড়িত করে না।
ধরন ১-বি: ফ্র্যাকচারটি পিরিফর্মিস ফসা জড়িত করে না, কিন্তু লেসার ট্রোকান্টার জড়িত করে।
ধরন ২-এ: ফ্র্যাকচারটি পিরিফর্মিস ফসা অতিক্রম করে, কিন্তু লেসার ট্রোকান্টার জড়িত করে না।
ধরন ২-বি: ফ্র্যাকচারটি লেসার ট্রোকান্টার এবং পিরিফর্মিস ফসা উভয়কেই জড়িত করে।

AO/OTA শ্রেণীবিভাগ এটি সার্বজনীনতার সুবিধা রাখে। এখানে উল্লেখযোগ্য যে, এ পর্যন্ত কোনও একক শ্রেণীবিভাগ পদ্ধতিই চিকিৎসা পরিচালনা, পূর্বাভাস দেওয়া এবং পর্যবেক্ষকদের মধ্যে সন্তোষজনক সম্মতি অর্জনের জন্য আদর্শ বলে প্রমাণিত হয়নি।

দুটি নির্দিষ্ট ST ফ্র্যাকচার প্যাটার্ন চিহ্নিত করা আবশ্যক—বিপরীত তির্যক ফ্র্যাকচার এবং অস্বাভাবিক ফ্র্যাকচার।

বিপরীত তির্যক ফ্র্যাকচারগুলি হল ইন্টারট্রোক্যান্টেরিক বা সাবট্রোক্যান্টেরিক (ফ্র্যাকচারের প্রান্তিক প্রসারের উপর নির্ভর করে) আঘাত, যেখানে প্রধান ফ্র্যাকচার রেখাটি প্রক্সিমাল-মেডিয়াল থেকে ডিস্টাল-ল্যাটারাল দিকে চলে। এই ফ্র্যাকচারগুলির মধ্য শাফ্টের মেডিয়াল সরণের প্রবণতা থাকে, স্লাইডিং হিপ স্ক্রু দিয়ে শল্য চিকিৎসা করলে এদের ইমপ্লান্ট ব্যর্থতার হার উচ্চ হয় এবং এগুলির সর্বোত্তম ব্যবস্থাপনা হল ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিং।

অস্বাভাবিক ফ্র্যাকচার প্যাটার্নগুলি বিসফসফনেট ব্যবহারের সাথে সম্পর্কিত। অস্বাভাবিক ফিমোরাল ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে, প্রধান অন্তর্নিহিত ঝুঁকির কারণগুলি চিহ্নিত করা গুরুত্বপূর্ণ: এই ফ্র্যাকচারগুলির উভয় পাশের জড়িত হওয়ার হার তুলনামূলকভাবে উচ্চ; যদি ফিমোরের পার্শ্বীয় কর্টেক্সে অসম্পূর্ণ লেশন থাকে, তবে সম্পূর্ণ ফ্র্যাকচারে পরিণত হওয়া রোধ করার জন্য প্রতিরোধমূলক ফিক্সেশন করা উচিত। বিসফসফনেট বন্ধ করে অন্যান্য চিকিৎসা পদ্ধতিতে স্যুইচ করার পরামর্শ দেওয়া হয়। বোন ও মিনারেল রিসার্চ সোসাইটি (আমেরিকা) অস্বাভাবিক এসটি ফ্র্যাকচারের সাধারণ রেডিওগ্রাফিক বৈশিষ্ট্যগুলিকে প্রধান ও গৌণ মাপদণ্ডে শ্রেণীবদ্ধ করেছে। একটি ফ্র্যাকচারকে অস্বাভাবিক হিসাবে সংজ্ঞায়িত করতে পাঁচটি প্রধান মাপদণ্ডের মধ্যে চারটি পূরণ করা আবশ্যিক, যেখানে গৌণ মাপদণ্ডগুলি ব্যক্তিগতভাবে উপস্থিত বা অনুপস্থিত হতে পারে। প্রধান মাপদণ্ডগুলি হল: নিম্ন-শক্তির আঘাত, সীমিত কমিনুশন, পার্শ্বীয় কর্টেক্স থেকে উদ্ভূত ট্রান্সভার্স ফ্র্যাকচার, পার্শ্বীয় কর্টিকাল স্থূলীকরণ এবং সম্পূর্ণ ফ্র্যাকচারের সাথে সম্পর্কিত মধ্য কর্টিকাল স্পাইক।

ক্লিনিক্যাল মূল্যায়ন

এসটি ফ্র্যাকচার সহ রোগীদের ক্লিনিক্যাল প্রেজেন্টেশনে দুটি শীর্ষবিন্দুযুক্ত বণ্টন দেখা যায়। যুব রোগীদের মধ্যে, সাবট্রোক্যান্টেরিক ফ্র্যাকচারগুলি সাধারণত উচ্চ-শক্তির আঘাতের কারণে হয়, যেমন মোটর যানবাহনের সংঘর্ষ বা উচ্চতা থেকে পড়ে যাওয়া। এই আঘাতের পদ্ধতিটি অন্যান্য আঘাতজনিত আঘাতের সাথে প্রায়শই যুক্ত থাকে এবং রোগীকে আঘাত দল দ্বারা ব্যাপকভাবে মূল্যায়ন করা উচিত। বয়স্ক রোগীদের মধ্যে, এসটি ফ্র্যাকচারগুলি সাধারণত নিম্ন-শক্তির আঘাতের ফলে হয় এবং প্রায়শই একক আঘাত হিসেবে প্রকাশ পায়। সার্জনকে বিস্তারিত ইতিহাস সংগ্রহ করতে হবে, যার মধ্যে সহ-রোগের অবস্থা এবং ঔষধ ব্যবহার মূল্যায়ন করা হবে, বিশেষ করে বিসফসফোনেট চিকিৎসা এবং এর ব্যবহারের সময়কালের প্রতি মনোযোগ দেওয়া হবে।

প্রভাবিত অঙ্গের শারীরিক পরীক্ষায় সাধারণত ছোট হওয়া এবং বাইরের দিকে ঘূর্ণন লক্ষ্য করা যায়। রোগী হিপ এবং/অথবা উরুর ব্যথা, ওজন বহন করতে অক্ষমতা এবং হিপের গতির সময় ব্যথার অভিযোগ করেন। যদিও এই ফ্র্যাকচারগুলি সাধারণত বন্ধ আঘাত, তবুও উপরিস্থিত ত্বকের ক্ষতির ঝুঁকি কমানোর জন্য প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টের উল্লেখযোগ্য ফ্লেকশনের কারণে ত্বকের পরীক্ষা করা আবশ্যক। শারীরিক পরীক্ষায় পার্শ্ববর্তী স্নায়ু-রক্তনালী গঠনের অখণ্ডতা মূল্যায়ন করা আবশ্যক। সম্পর্কিত অর্থোপেডিক আঘাত বাদ দেওয়ার জন্য সম্পূর্ণ কঙ্কাল সার্ভে করা উচিত। একই পায়ের অন্যান্য আঘাত বাদ দেওয়ার পর, রোগীকে ট্র্যাকশনে রাখা যেতে পারে, যা ফ্র্যাকচারের দৈর্ঘ্য পুনরুদ্ধার করতে এবং অপারেশনের আগের ব্যথা স্কোর উন্নত করতে সাহায্য করতে পারে।

চিত্র মূল্যায়ন

উপযুক্ত ইমেজিং পরীক্ষা ফ্র্যাকচারটি সঠিকভাবে চিহ্নিত করে এবং শ্রেণিবদ্ধ করে, যা অপারেশনের আগের পরিকল্পনার ভিত্তি গঠন করে। সাসপেক্টেড এসটি ফ্র্যাকচার রয়েছে এমন রোগীদের জন্য প্রাথমিক ইমেজিং পরীক্ষার মধ্যে অন্তর্ভুক্ত থাকা উচিত: অ্যান্টেরোপোস্টেরিয়র (এপি) পেলভিস, ফিমারের এপি ও ল্যাটারাল দৃশ্য, এবং কনুইয়ের এপি ও ল্যাটারাল দৃশ্য। ফিমারের অ্যান্টিভার্শন মূল্যায়নের জন্য বিপরীত পাশের ফিমার ইমেজিং উপকারী হতে পারে। যেখানে কমিনিউটেড ফ্র্যাকচারে অ্যানাটমিক রিডাকশনের জন্য কর্টিকাল ল্যান্ডমার্ক অনুপস্থিত, সেখানে বিপরীত পাশের দৃশ্যগুলি বিশেষভাবে সহায়ক। সিটি স্ক্যানিং সাধারণত প্রয়োজনীয় নয়, কিন্তু প্রাথমিক ট্রমা মূল্যায়নের অংশ হিসেবে প্রায়শই সম্পাদন করা হয়; সিটি ইমেজগুলি সাবধানতার সাথে পর্যালোচনা করা উচিত। সিটি ফ্র্যাকচারের মরফোলজির আরও ব্যাপক মূল্যায়ন প্রদান করে, যার মধ্যে ফ্র্যাকচারের প্রক্সিমাল বিস্তারও অন্তর্ভুক্ত থাকে। এই তথ্য অপারেশনের আগের পরিকল্পনা, রিডাকশন পদ্ধতি এবং ইমপ্লান্ট নির্বাচনকে প্রভাবিত করে। এসটি ফ্র্যাকচারের ক্লাসিক রেডিওগ্রাফিক ফলাফলগুলির মধ্যে রয়েছে: প্রক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টের অ্যাবডাকশন, এক্সটার্নাল রোটেশন এবং ফ্লেক্সন; এবং ডিস্টাল ফ্র্যাগমেন্টের অ্যাডাকশন।

চিকিত্সা

এসটি ফ্র্যাকচারের অ-অপারেটিভ ব্যবস্থাপনা সাধারণত সম্ভব নয়। শল্য চিকিৎসা দ্বারা ফ্র্যাকচারের সঠিক স্থানে স্থাপন (রিডাকশন) ও স্থিরীকরণ (ফিক্সেশন) না করলে রোগীদের মালিউনিয়ন বা ননইউনিয়নের ঝুঁকি অত্যধিক থাকে; আরও গুরুত্বপূর্ণ হলো, এতে রোগীরা হাঁটাচলা করতে অক্ষম হয়ে পড়েন, যা মৃত্যুহার বৃদ্ধির কারণ হয়। অ-অপারেটিভ চিকিৎসার জন্য যাদের বিবেচনা করা যেতে পারে, তাদের মধ্যে রয়েছে যারা অত্যধিক ঝুঁকিপূর্ণ সাধারণ অ্যানেসথেসিয়া-সম্পর্কিত ঝুঁকির কারণে শল্য চিকিৎসা সহ্য করতে পারেন না, অথবা যারা হসপিস যত্ন গ্রহণ করছেন এবং যাদের হিপের লক্ষণগুলি খুবই মৃদু। তবে, যেহেতু শল্য চিকিৎসা ব্যথা কমায় এবং গতিশীলতা উন্নত করে, সুতরাং সিদ্ধান্ত গ্রহণের প্রক্রিয়ায় জড়িত সকল সদস্যকে শল্য চিকিৎসা শুরু করার আগে অ-অপারেটিভ বিকল্পগুলি সম্পর্কে মনোযোগ সহকারে আলোচনা করা উচিত।

এসটি ফ্র্যাকচারের সার্জিক্যাল চিকিৎসাকে সাধারণত দুটি প্রধান শ্রেণিতে ভাগ করা যায়: ইন্ট্রামেডুলারি নেইল (আইএম) ফিক্সেশন এবং এক্সট্রামেডুলারি প্লেট ফিক্সেশন (চিত্র ২; টেবিল ১)। এদের মধ্যে, ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিং বহু কারণে চিকিৎসার সোনার মানদণ্ড হয়ে উঠেছে—যেমন হাসপাতালে অবস্থানকাল কম, রক্তক্ষয় কম, মোট অপারেশন সময় কম, তৎক্ষণাৎ ওজন বহনের সক্ষমতা এবং উত্তম কার্যকারিতা-ভিত্তিক ফলাফল। তথ্য নির্দেশ করে যে এসটি ফ্র্যাকচারের বৃহৎ অংশই ইন্ট্রামেডুলারি নেইল দ্বারা চিকিৎসা করা হয়। ইন্ট্রামেডুলারি নেইলগুলি জৈব-যান্ত্রিক সুবিধাও প্রদান করে, যার মধ্যে উচ্চতর দৃঢ়তা ও শক্তি এবং ছোট লিভার আর্ম অন্তর্ভুক্ত—যার ফলে একটি শক্তিশালী কনস্ট্রাক্ট তৈরি হয় এবং ইমপ্লান্টের উপর চাপ কম হয়। ফ্র্যাকচার রিডাকশন ও স্থায়িত্বে নেইল প্রবেশ বিন্দু এবং ইমপ্লান্টের ডিজাইন প্রভাব ফেলে; সুতরাং সার্জনরা ফলাফল উন্নত করতে পারে এমন পরিবর্তনযোগ্য কারকগুলি সম্পর্কে সচেতন হওয়া উচিত।

চিত্র ২: ডান পাশের সাবট্রোক্যান্টেরিক ফিমার ফ্র্যাকচারের (ইন্টারট্রোক্যান্টেরিক এক্সটেনশনসহ) রেডিওগ্রাফ। ক: অপারেশনের আগের এ.পি. ভিউ। খ: অপারেশনের তৎক্ষণাৎ পরের এ.পি. ভিউ। গ: অপারেশনের তৎক্ষণাৎ পরের ল্যাটারাল ভিউ। এই ফ্র্যাকচারটি পিরিফর্মিস-ফসা এন্ট্রি দিয়ে রিকনস্ট্রাকশন ইন্ট্রামেডুলারি নেইল দিয়ে চিকিৎসা করা হয়েছিল।

টেবিল ১: সাবট্রোক্যান্টেরিক ফিমার ফ্র্যাকচারের জন্য বর্তমান প্রমাণ (শুধুমাত্র শিরোনাম, মূল বিষয়বস্তু মূল তথ্যে প্রদান করা হয়নি)।

এন্ট্রি পয়েন্ট সম্পর্কে, সার্জন পিরিফর্মিস-ফসা বা ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রি যেকোনো একটি বেছে নিতে পারেন। উভয় পদ্ধতির ক্ষেত্রে, ছেদটি ফিমারের মেডুলারি ক্যানালের বক্রতার অক্ষের সাথে সমান্তরাল এবং উহার প্রক্সিমালে করা উচিত, যাতে সুপিরিয়র গ্লুটিয়াল স্নায়ুর ক্ষতি এড়ানো যায়। আরও পশ্চাৎ অবস্থিত ছেদ গাইড ওয়্যারটিকে পশ্চাৎ থেকে অগ্রভাগের দিকে প্রবেশ করানোর অনুমতি দেয়, যা ফিমারের শারীরবৃত্তীয় বক্রতার সাথে সমান্তরাল হয়। এটি স্যাগিটাল প্লেনে প্রক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টের অসম রিমিং-এর ঝুঁকি কমায়। পিরিফর্মিস-ফসা এন্ট্রির সুবিধা হলো যে, একটি সোজা নেইল ফিমারের মেডুলারি ক্যানালের করোনাল অক্ষের সাথে সমান্তরাল হয়। এই সমান্তরালতা ভ্যারাস ম্যালইউনিয়নের ঝুঁকি কমায় এবং একইসাথে মধ্য কর্টেক্সের অসম রিমিং-এর ঝুঁকিও কমিয়ে দেয়। তবে, পিরিফর্মিস-ফসা পদ্ধতি স্থূলকায় রোগীদের ক্ষেত্রে আরও জটিল। অত্যধিক অগ্রভাগে স্থাপন করলে অগ্রভাগীয় কর্টিক্যাল পারফোরেশনের ঝুঁকি বৃদ্ধি পায়। ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রি অপেক্ষাকৃত উপরিভাগীয় এবং কোমল টিস্যু ডিসেকশন কিছুটা কমাতে পারে। তবে, এটি অ্যাবডাক্টর ইনসারশনকে লঙ্ঘন করে। এছাড়া, ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রির ভ্যারাস ম্যালইউনিয়নের ঝুঁকি বেশি। অধিকন্তু, রোগীদের মধ্যে ট্রোক্যান্টের উল্লেখযোগ্য শারীরবৃত্তীয় বৈচিত্র্য সার্জিক্যাল পদ্ধতিতে উচ্চ পরিবর্তনশীলতা সৃষ্টি করে। সামগ্রিকভাবে, এন্ট্রি পয়েন্টের পছন্দ রোগীর শারীরবৃত্তীয় গঠন, সার্জনের পছন্দ, ফ্র্যাকচারের বৈশিষ্ট্য এবং ফ্র্যাকচার প্যাটার্নের পরিসরের উপর ভিত্তি করে ব্যক্তিগতভাবে নির্ধারণ করা উচিত।

এসটি ফ্র্যাকচার চিকিৎসার জন্য আদর্শ ইন্ট্রামেডুলারি নেইল হল অ্যান্টিগ্রেড সেফালোমেডুলারি নেইল। এই নেইলটির জন্য স্ট্যাটিক ডিস্টাল লকিং প্রয়োজন। এটি ফিমোরাল নেক ও হেডের মধ্যে প্রক্সিমাল ফিক্সেশন প্রদান করে। বিকল্পগুলির মধ্যে রয়েছে একটি বড় সেফালোমেডুলারি স্ক্রু অথবা একটি হেলিক্যাল ব্লেড। তবে, এই ডিভাইসগুলি মূলত ফ্র্যাকচার কম্প্রেশনের মাধ্যমে কাজ করে এবং ইন্টারট্রোক্যান্টেরিক ফ্র্যাকচারে এদের ব্যবহার অধিকতর কার্যকর। বিকল্প হিসেবে দুটি ছোট-ব্যাসের রিকনস্ট্রাকশন স্ক্রু ব্যবহার করা যেতে পারে। এটি ফিমোরাল নেক ও হেডের মধ্যে অস্থি অপসারণ কমিয়ে দেয় এবং তবুও যথেষ্ট প্রক্সিমাল ফিক্সেশন প্রদান করে। অন্যান্য সুবিধাজনক নেইল বৈশিষ্ট্যগুলির মধ্যে রয়েছে বৃহত্তর প্রক্সিমাল ব্যাস এবং ফুল-লেংথ নেইল ব্যবহার। ছোট নেইলের তুলনায়, ফুল-লেংথ নেইলগুলি ঘূর্ণন ও অক্ষীয় স্থিতিশীলতা উভয়ই উন্নত করে। এটি সমগ্র কনস্ট্রাক্টের শক্তি বৃদ্ধি করে এবং সার্জিক্যাল পরবর্তী পেরিপ্রোস্থেটিক ফ্র্যাকচারের ঝুঁকিও কমায়। দুটি ডিস্টাল ইন্টারলকিং স্ক্রু ব্যবহার করলে একটি একক স্ক্রুর তুলনায় ঘূর্ণন ও অক্ষীয় স্থিতিশীলতা বেশি শক্তিশালী হয়।

ST ফ্র্যাকচারের সার্জিক্যাল ফিক্সেশনের দ্বিতীয় প্রধান শ্রেণি হলো লকিং বা ফিক্সড-অ্যাঙ্গেল এক্সট্রামেডুলারি প্লেটের ব্যবহার। ফিক্সড-অ্যাঙ্গেল ব্লেড প্লেট ইমপ্লান্ট করা প্রযুক্তিগতভাবে চ্যালেঞ্জিং। এই বিষয়টি, এবং ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিংয়ের তুলনায় কম ইউনিয়ন রেট, দীর্ঘতর অপারেশন সময়, ওজন বহনের জন্য দীর্ঘতর সময় এবং উচ্চতর সংক্রমণ হার—এই সমস্ত কারণে এদের ব্যবহার হ্রাস পেয়েছে। লকিং প্লেটগুলি ফিক্সড-অ্যাঙ্গেল ব্লেড প্লেটের তুলনায় উত্তম বায়োমেকানিক্যাল পারফরম্যান্স দেখায়। তবে কলিঞ্জি এট অ্যাল. এর গবেষণায় দেখা গেছে যে, এই ফিক্সেশন কনস্ট্রাক্টগুলি ৪০% এর বেশি রোগীর মধ্যে ফিক্সেশন ব্যর্থতা, ম্যালঅ্যালাইনমেন্ট/ম্যালইউনিয়ন এবং গভীর সংক্রমণ ঘটিয়েছে; এই রোগীদের এক-তৃতীয়াংশের বেশি রোগীকে রিভিশন সার্জারির প্রয়োজন হয়েছিল। তবুও, এক্সট্রামেডুলারি প্লেটগুলির এখনও একটি ভূমিকা রয়েছে, বিশেষ করে যখন ওপেন রিডাকশন প্রয়োজন হয়, এবং ছোট-খানিক ফ্র্যাগমেন্ট প্লেট অস্থায়ী ফিক্সেশন হিসেবে ব্যবহার করা হয়। এই অস্থায়ী প্লেটিং পদ্ধতির মাধ্যমে ম্যালইউনিয়ন হার ২৭% থেকে ০% এ কমানো হয়েছে।

হ্রাস কৌশল এবং পদ্ধতি

এসটি ফ্র্যাকচারের উপর বিকৃতিকারী বলের কারণে শরীরের স্বাভাবিক গঠনে পুনর্স্থাপনের জন্য বিভিন্ন পদ্ধতি প্রয়োগ করা যেতে পারে। এই পুনর্স্থাপন পদ্ধতিগুলির মধ্যে রয়েছে: পুনর্স্থাপন ফোর্সেপস ব্যবহার, বল-স্পাইক পুশার এবং বোন হুক একত্রে ব্যবহার, পার্কিউটেনিয়াস শানজ পিন জোয়িস্টিক হিসাবে ব্যবহার, ফিমোরাল ডিসট্র্যাক্টর, আঙুল-আকৃতির পুনর্স্থাপন সরঞ্জাম, ব্লকিং স্ক্রু বা তার, এবং সার্ক্লেজ তার। অস্ত্রোপচারের পূর্বে রোগীর অবস্থান নির্ধারণ করার সময় সার্জনের অভ্যাস ও পছন্দের দিকে মনোযোগ দেওয়া উচিত, কারণ প্রতিটি অবস্থানেরই সুবিধা ও অসুবিধা রয়েছে। উদাহরণস্বরূপ, ল্যাটারাল ডেকুবিটাস অবস্থানে আক্রান্ত অঙ্গটিকে অ্যাডাক্ট করলে স্থূলকায় রোগীদের ক্ষেত্রে প্রবেশের সুবিধা হয়, এবং এই অবস্থানটি দূরবর্তী ফ্র্যাগমেন্টের পুনর্স্থাপনকেও সহজ করে। সুপাইন অবস্থানটি অধিকাংশ সার্জনের কাছে পরিচিত, এটি বহু-আঘাতের পরিস্থিতিতে অন্যান্য অঙ্গে প্রবেশের সুবিধা প্রদান করে এবং আহত মেরুদণ্ডকে রক্ষা করে।

অনেক সাবট্রোকান্টেরিক (ST) ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে রিডাকশন ফোর্সপস ব্যবহার করা যেতে পারে যাতে রিডাকশন বজায় থাকে (চিত্র ৩)। এই পদ্ধতির মাধ্যমে ভালো রিডাকশন ফলাফল এবং উচ্চ ইউনিয়ন হার পাওয়া যায়। সরল দু-অংশবিশিষ্ট ST ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে পার্কিউটেনিয়াস শ্যানজ পিনগুলিকে জয়স্টিক হিসেবে বা একটি বল-স্পাইক পুশার এবং একটি বোন হুকের সমন্বয়ে ফ্র্যাগমেন্টগুলিকে সঠিকভাবে সাজানো যেতে পারে এবং গাইড-ওয়্যার সঠিকভাবে স্থাপন করা যেতে পারে। শ্যানজ পিনগুলিকে ফিমোরাল ডিসট্র্যাক্টরের সঙ্গে একত্রে ব্যবহার করে প্রথমে ফ্র্যাকচারের দৈর্ঘ্য পুনরুদ্ধার করা যেতে পারে এবং তারপর যখন সন্ удовлетворитель সাইন অ্যালাইনমেন্ট অর্জন করা হয়, তখন রিডাকশন লক করা যেতে পারে।

চিত্র ৩: ভ্যারাস ডিফর্মিটি সংশোধনের জন্য বল-স্পাইক পুশার ব্যবহার করে দূরবর্তী ফ্র্যাগমেন্টটিকে মেডিয়ালি ঠেলা হচ্ছে, অন্যদিকে বোন হুক দ্বারা প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টটি পিছনে টানা হচ্ছে (ক)। গাইড-ওয়্যার স্থাপনের পর, রিডাকশন ফোর্সপস কোরোনাল তলে (খ) এবং স্যাগিটাল তলে (গ) রিডাকশন বজায় রাখে। অ্যানাটমিক্যাল রিডাকশন অর্জনের পর, সাবট্রোকান্টেরিক ফ্র্যাকচারটি ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রির মাধ্যমে রিকনস্ট্রাকশন ইন্ট্রামেডুলারি নেইল দ্বারা স্থিরীকৃত হয় (ঘ)।

দুই-অংশবিশিষ্ট এসটি ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে, আঙুলের মতো রিডাকশন টুলটি অত্যন্ত কার্যকর (চিত্র ৪)। দৈর্ঘ্যজনিত ট্র্যাকশন সাধারণত দৈর্ঘ্য উন্নত করে, কিন্তু যেহেতু অ্যাবডাক্টরগুলি প্রক্সিমালে এবং অ্যাডাক্টরগুলি ডিস্টালে সংযুক্ত থাকে, তাই ভ্যারাস ম্যালঅ্যালাইনমেন্ট প্রায়শই অব্যাহত থাকে; এই ক্ষেত্রে আঙুলের মতো টুলটি প্রক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টটি নিয়ন্ত্রণ করে ভ্যারাস সংশোধন করতে পারে। গাইড-ওয়্যারের অপ্রাপ্ত প্রবেশ বা ট্র্যাজেক্টরি অসঠিক হলে অসম রিমিং ঘটতে পারে, যা কর্টিকাল পারফোরেশনের কারণ হতে পারে অথবা ইতিমধ্যে অর্জিত রিডাকশনকে বিঘ্নিত করতে পারে। আরও জটিল ফ্র্যাকচার প্যাটার্নের (যেমন কমিনিউশন বা ডিস্টাল এক্সটেনশন সহ) ক্ষেত্রে, প্রক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টের বক্রতার অবতল পাশে ব্লকিং স্ক্রু বা তার স্থাপন করা যেতে পারে যাতে রিডাকশন বজায় রাখা যায় এবং কনস্ট্রাক্টের দৃঢ়তা বৃদ্ধি করা যায় (চিত্র ৫)। যদিও ফিমোরাল রক্ত সরবরাহ ক্ষতিগ্রস্ত হওয়ার বিষয়ে কিছু উদ্বেগ রয়েছে, তবুও পারকিউটেনিয়াস সার্ক্লেজ তারগুলি রিডাকশনের জন্য একটি কার্যকর ও নিরাপদ পদ্ধতি হিসেবে প্রমাণিত হয়েছে।

চিত্র ৪: এই জটিল সাবট্রোক্যান্টেরিক ফ্র্যাকচারের জন্য একাধিক রিডাকশন পদ্ধতি ব্যবহার করা হয়েছে, যার ইন্টারট্রোক্যান্টেরিক এক্সটেনশন রয়েছে। প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টটি নিয়ন্ত্রণ করার জন্য পিরিফর্মিস-ফসা এন্ট্রি দিয়ে একটি ফিঙ্গার-টাইপ রিডাকশন টুল স্থাপন করা হয়েছে (A)। স্যাগিটাল ডিফর্মিটি সংশোধনের জন্য কব এলিভেটর এবং পোস্টেরিয়র ব্লকিং ওয়্যার ব্যবহার করা হয় (B)। এরপর ফিঙ্গার-টাইপ টুলটি ডিস্টাল ফ্র্যাগমেন্টের স্তরে অগ্রসর করা হয় যাতে গাইড ওয়্যার পাস করা যায় (C)। অ্যানাটমিক্যাল রিডাকশন অর্জনের পর, পিরিফর্মিস-ফসা এন্ট্রি রিকনস্ট্রাকশন ইন্ট্রামেডুলারি নেইল রিডাকশন বজায় রাখে (D)।

চিত্র ৫: প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টের ডিফর্মিটির অবতল পাশে, গাইড ওয়্যারের মেডিয়ালে একটি ব্লকিং ওয়্যার স্থাপন করা হয় এবং রিমিং চলাকালীন এটি স্থানে রাখা হয় যাতে প্রোক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টের রিমিং নির্দেশিত হয় (A)। নেইল ইনসার্শনের সময় (B), ব্লকিং ওয়্যারটি কার্যকরভাবে ডিস্টাল ফ্র্যাগমেন্টকে ল্যাটারালি সরিয়ে দেয় (C), ফলে অ্যানাটমিক্যাল রিডাকশন অর্জন করা হয়, যা পিরিফর্মিস-ফসা এন্ট্রি রিকনস্ট্রাকশন ইন্ট্রামেডুলারি নেইল দ্বারা বজায় রাখা হয় (D)।

জটিলতা

এসটি ফ্র্যাকচারের সার্জিক্যাল জটিলতাগুলি অন্যান্য প্রক্সিমাল ফিমোরাল ফ্র্যাকচারের মতোই এবং এতে ম্যালিউনিয়ন, ননইউনিয়ন, সংক্রমণ, ইমপ্লান্ট ব্যর্থতা এবং মৃত্যু অন্তর্ভুক্ত। এসটি ফ্র্যাকচারের ৩০-দিন, ১-বছর এবং ৪-বছরের মৃত্যুহার যথাক্রমে প্রায় ৯.৫%, ২৭% এবং ৬০%।

এসটি ফ্র্যাকচারের অভ্যন্তরীণ ফিক্সেশনের পর সবচেয়ে সাধারণ জটিলতাগুলির মধ্যে একটি হলো ভ্যারাস বা প্রোকার্ভেটাম ম্যালিউনিয়ন বা ননইউনিয়ন। এই ঝুঁকির প্রধান কারণ হলো অপারেশনের সময় অ্যানাটমিক্যাল রিডাকশনের অপটিমাল না হওয়া; সঠিক রিডাকশন পদ্ধতির ধারাবাহিক প্রয়োগ সঠিক অ্যালাইনমেন্ট নিশ্চিত করবে এবং শিল্পন-সংক্রান্ত জটিলতা কমাবে।

দুর্বল সংযোগের ফলে ঘূর্ণন বিকৃতি ঘটতে পারে, যা হাঁটার অস্বাভাবিকতা এবং নিতম্বের ব্যথার কারণ হতে পারে। ট্র্যাকশন টেবিল ব্যবহার করার সময় ঘূর্ণন দ্বারা সঠিক অবস্থানে আনা হয় না—এই ধরনের বিকৃতি বিশেষভাবে সাধারণ, কারণ ফ্র্যাকচার সঠিক অবস্থানে আনার চেষ্টায় প্রায়শই অত্যধিক আন্তরিক ঘূর্ণন প্রয়োগ করা হয়। এটি বিশেষভাবে উদ্বেগজনক যখন ফ্র্যাকচারটি অত্যন্ত খণ্ডিত হয়। যদি ফ্র্যাকচারটি সাধারণ ST মালরিডাকশন প্যাটার্নে সংযুক্ত হয়, তবে প্রক্সিমাল ফ্র্যাগমেন্টে অত্যধিক ভ্যারাস কোণ এবং ফ্লেকশন রোগীর হাঁটার গতিবিদ্যাকে নেতিবাচকভাবে প্রভাবিত করবে। লক্ষণযুক্ত দুর্বল সংযোগের ক্ষেত্রে অস্টিওটোমি এবং অন্তর্নিহিত স্থিরীকরণের প্রয়োজন হতে পারে; অ-সংযোগ অবস্থায় ইমপ্লান্ট পরিবর্তন করে, অস্থি গ্রাফটিং সহ বা ছাড়া, কার্যকরভাবে চিকিৎসা করা যায়। অন্যান্য সমস্ত সার্জারির মতো, সংক্রমণ একটি সম্ভাব্য ঝুঁকি। পৃষ্ঠিক সংক্রমণগুলি প্রায়শই শুধুমাত্র অ্যান্টিবায়োটিক দিয়ে নিয়ন্ত্রণ করা যায়। তবে, গভীর সংক্রমণের ক্ষেত্রে শল্যচিকিৎসার মাধ্যমে ধোয়া ও ডিব্রিডমেন্ট প্রয়োজন হয় এবং ইমপ্লান্ট অপসারণ করা হতে পারে। সংক্রমিত অ-সংযোগের ক্ষেত্রে ইমপ্লান্ট অপসারণ করে অ্যান্টিবায়োটিক-লোডেড ইন্ট্রামেডুলারি ইমপ্লান্টে পরিবর্তন করতে হয় এবং দীর্ঘমেয়াদী ইন্ট্রাভেনাস বা মৌখিক অ্যান্টিবায়োটিক চিকিৎসা প্রয়োজন হয়।

উপসংহার

সাবট্রোক্যান্টেরিক (এসটি) ফিমার ফ্র্যাকচারগুলি চ্যালেঞ্জিং। বিকৃতিকারী বলগুলি বৃহৎ এবং জটিল, যা রিডাকশন এবং ফিক্সেশনকে কঠিন করে তোলে। এই ফ্র্যাকচারগুলির জন্য সার্জারি এখনও চূড়ান্ত চিকিৎসা হিসেবে বিবেচিত হয়, এবং এই বলগুলি এবং সঠিক রিডাকশনের জন্য প্রয়োজনীয় কৌশলগুলি বোঝা রৈখিক সামঞ্জস্য, স্থিতিশীলতা এবং রোগীর ফলাফল উন্নত করার জন্য অপরিহার্য।

তথ্যসূত্র:
১. সাবট্রোক্যান্টেরিক ফিমার ফ্র্যাকচার: বর্তমান ব্যবস্থাপনার একটি সমীক্ষা।
২. সংক্ষিপ্ত শ্রেণীবিভাগ: সাবট্রোক্যান্টেরিক হিপ ফ্র্যাকচারের রাসেল-টেলর শ্রেণীবিভাগ।