Սուբտրոխանտերիկ սաղավարտի կոտրվածքներ. Անատոմիա, դասակարգում և բուժման տարբերակներ

Սուբտրոխանտերիկ (ST) սրունքի վնասվածքները սահմանվում են որպես փոքր տրոխանտերից 5 սմ դեպի դիստալ տեղակայված վնասվածքներ: Ընդհանուր առմամբ՝ այս վնասվածքների գնահատվող հաճախականությունը տարեկան մոտավորապես 15–20 է 100 000 մարդու վրա: Տարիքային բաշխումը ցույց է տալիս երկու գագաթներ ունեցող օրինակ՝ 40 տարեկանից ցածր անձինք կազմում են ST վնասվածքների մոտավորապես 20%-ը, իսկ 50 տարեկանից բարձր անձինք՝ երեքից երկուսից ավելին: Երիտասարդ բնակչության մեջ տղամարդկանց և կանանց հարաբերակցությունը մոտավորապես հավասար է, սակայն տարիքի աճի հետ վնասվածքների հաճախականությունը մեծանում է կանանց շրջանում: ST վնասվածքների լրացուցիչ ռիսկի գործոնների մեջ են ներառվում բիսֆոսֆոնատներով բուժվող օստեոպորոզով տառապող հիվանդները, ընդհանուր ոսկրային միներալային խտության նվազումը և շաքարային դիաբետ ներառյալ քրոնիկ հիվանդությունները:

• Վիրաբուժությունը ST վնասվածքների բուժման հիմնական մեթոդն է, որտեղ հիմնական իմպլանտները ներոստեալ մետաղալարերն են (IM) և արտաոստեալ պլաստինները:
• Դրանց մեջ ներուղեղային մետաղալարավորումը կենսաբանական և կենսամեխանիկական առավելություններ է տալիս և դարձել է ST ազդրի կոտրվածքների բուժման ոսկե ստանդարտը։
• Օրթոպեդական վիրաբույժները պետք է ծանոթ լինեն և վարպետորեն տիրապետեն բազմաթիվ վերադասավորման տեխնիկաների՝ հասնելու համար բոլոր եզակի ST կոտրվածքների անատոմիական հարմարեցման։
• Այս հոդվածը ներկայացնում է սուբտրոխանտերիկ ազդրի կոտրվածքների համաճարակաբանության, անատոմիայի, կենսամեխանիկայի, կլինիկական դրսևորումների, ախտորոշման և բուժման համապարփակ վերլուծություն։

Կառուցվածքային անատոմիա

ST կոտրվածքները ճիշտ դիագնոստիկայի և բուժման համար օրթոպեդական վիրաբույժները պետք է լավ իմանան համապատասխան անատոմիան: ST տարածքը ներառում է ստորին տրոխանտերից 5 սմ-ով ցածր գտնվող ազդրի վերին մասի մետաֆիզային-դիաֆիզային միացման տեղը: Կալկար ֆեմորալեն կարևոր է ազդրի վերին մասի ոստայնային կառուցվածքի ամբողջականությունը պահպանելու համար և ապահովում է մեխանիկական աջակցություն ազդրի վերին մասին: Այս խիտ ոստայնային կառուցվածքը գտնվում է ազդրի հետին-մեջքային մասում, սկսվում է ստորին տրոխանտերից ցածր և ձգվում մինչև ազդրի վզի հետին-ստորին մասը: Կանգնելիս և քայլելիս կալկար ֆեմորալեն կարող է կրել 1000 Ն-ից ավելի բեռ: ST տարածքը նաև ազդվում է մի շարք մկանների ամրացման կետերից: Այս մկանները ստեղծում են երկրորդային ուժեր, որոնք մեծացնում են լարվածությունը ազդրի վերին մասում և ազդրափողային հոդում: Համապատասխան մկաններն են՝ ազդրի բացելու, մոտեցնելու, կարճ արտաքին պտտելու մկանները և իլիոպսոասը:

Կենսամեխանիկա

Բազմաթիվ ձևափոխող ուժեր են ազդում վերին և ստորին կոտրվածքի հատվածների վրա՝ առաջացնելով բնորոշ ձևափոխություններ: Վերին հատվածում մեծ և փոքր մեծ փորային մկանները առաջացնում են միջին գծից դեպի դուրս շեղում (աբդուկցիա), իլիոպսոաս մկանը՝ ծալում (ֆլեքսիա), իսկ կարճ արտաքին պտտող մկանները (պիրիֆորմիս, ներքին օբտուրատոր, քվադրատ ֆեմորիս և վերին ու ստորին գեմելիները)՝ արտաքին պտտում: Ստորին հատվածում գրացիլիս և ադուկտոր մկանները առաջացնում են միջին գծին մոտեցում (ադուկցիա) և կարճացման ուժեր (Նկար 1): Այս ուժերի համատեղ ազդեցությամբ առաջանում է ST կոտրվածքների բնորոշ ձևափոխությունը. վերին հատվածը աբդուկտված, արտաքին պտտված և ֆլեքսացված է, իսկ ստորին հատվածը՝ ադուկտված, ինչը համատեղաբար առաջացնում է տիպիկ վարուս և պրոկուրվատում կոտրվածքի նախշ: Այս անատոմիական ձևափոխող ուժերը դժվարացնում են ST կոտրվածքների վիրահատական վերականգնումը:

Նկար 1: Դեֆորմացիոն ուժեր (կարմիր սլաքներ) պրոքսիմալ և դիստալ հատվածների վրա սուբտրոխանտերիկ կոտրվածքների կորոնալ (Ա) և սագիտտալ (Բ) հարթություններում: Պրոքսիմալ հատվածը աբդուկվում է մեծ և փոքր գլուտեալ մկանների կողմից (1), ֆլեքսվում՝ իլիոպսոասի կողմից (2) և արտաքին ռոտացիայի ենթարկվում՝ կարճ արտաքին ռոտատորների կողմից (3): Դիստալ հատվածը ադուկվում է և կարճանում՝ ադուկտորների և գրացիլիսի կողմից (4):

Դասակարգում

Սուբտրոխանտերիկ ոսկորի կոտրվածքների համար գոյություն ունեն մի շարք դասակարգման համակարգեր: Ռասել-Թեյլորի դասակարգումը հիմնված է փոքր տրոխանտերի ներգրավման վրա և այն հարցի վրա, թե արդյոք կոտրվածքը տարածվում է դեպի պիրիֆորմիսի գոտի: Տրոխանտերիկ մուտքի մետաղալարերի ստեղծումից առաջ այս դասակարգումը օգտագործվում էր ինտրամեդուլյար մետաղալարով բուժման համար հարմար կոտրվածքները այն կոտրվածքներից տարբերելու համար, որոնք պահանջում էին կողային ֆիքսացված անկյունային սարքեր: Ռասել-Թեյլորի I տիպի կոտրվածքները չեն ներգրավում պիրիֆորմիսի գոտին և կարող են բուժվել ինտրամեդուլյար մետաղալարով՝ պիրիֆորմիսի գոտու մուտքի միջոցով:

Աղբյուր՝ Ռիզկալլա Ջ.Մ., Նիմմոնս Ս.Ջ.Բ., Ջոնս Ա.Լ. Դասակարգումներ համառոտ. Սուբտրոխանտերիկ ազդրի կոտրվածքների Ռասել-Թեյլորի դասակարգումը: Clin Orthop Relat Res. 2019 թ. հունվար;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Նկարը ցույց է տալիս Ռասել-Թեյլորի դասակարգման համակարգով սահմանված չորս կոտրվածքի տեսակները.

1-Ա տիպ. Կոտրվածքը չի անցնում փիրուզային թավշի մեջ։
1-Բ տիպ. Կոտրվածքը չի անցնում փիրուզային թավշի մեջ, սակայն անցնում է փոքր տրոխանտերով։
2-Ա տիպ. Կոտրվածքը անցնում է փիրուզային թավշի մեջ, սակայն չի անցնում փոքր տրոխանտերով։
2-Բ տիպ. Կոտրվածքը անցնում է ինչպես փոքր տրոխանտերով, այնպես էլ փիրուզային թավշի մեջ։

AO/OTA դասակարգման համակարգը ունի համաշխարհային կիրառման առավելությունը: Պետք է նշել, որ մինչև այսօր որևէ մեկ դասակարգման համակարգ չի հայտնաբերվել, որը կլիներ իդեալական բուժման ուղղորդման, պրոգնոզի կանխատեսման և բավարար միջդիտորական վերարտադրելիության հասնելու համար:

Երկու հատուկ ST կոտրվածքների ձևավորումներ պետք է ճանաչվեն՝ հակառակ թեք կոտրվածքները և ատիպիկ կոտրվածքները:

Հակառակ թեք կոտրվածքները ինտերտրոխանտերիկ կամ սուբտրոխանտերիկ վնասվածքներ են (կախված կոտրվածքի միջնային տարածման աստիճանից), որոնց հիմնական կոտրվածքի գիծը ձգվում է միջնային-վերին մասից դեպի կողմնային-ստորին մաս: Այս կոտրվածքները ունեն միջնային բազուկի տեղաշարժվելու հակվածություն, բարձր իմպլանտի անհաջողության ռիսկ ունեն՝ սովորական ազդրի սայլակի օգնությամբ վիրահատական բուժման դեպքում և լավագույնս բուժվում են ներոստային մետաղալարի օգնությամբ:

Ատիպիկ կոտրվածքների օրինակները կապված են բիսֆոսֆոնատների օգտագործման հետ: Ատիպիկ սրունքային կոտրվածքների դեպքում կարևոր է նույնացնել հիմնական ռիսկի գործոնները. այս կոտրվածքները համեմատաբար բարձր հաճախականությամբ ազդում են երկու սրունքների վրա; եթե սրունքի կողմնային կորտիկալ շերտում առկա է անավարտ վնասվածք, ապա այն պետք է կանխարգելիչ ֆիքսացիայի ենթարկվի՝ ամբողջական կոտրվածքի առաջացումը կանխելու համար: Առաջարկվում է դադարեցնել բիսֆոսֆոնատների օգտագործումը և անցնել այլ դեղամիջոցների: Ոսկրերի և միներալների հետազոտման ամերիկյան ընկերությունը ատիպիկ սրունքային կոտրվածքների տարածված ռենտգենային հատկանիշները դասակարգել է որպես հիմնական և երկրորդային չափանիշներ: Կոտրվածքը համարվում է ատիպիկ, եթե հինգ հիմնական չափանիշներից չորսը բավարարվում են, իսկ երկրորդային չափանիշները կարող են առկա լինել կամ բացակայել առանձին դեպքերում: Հիմնական չափանիշներն են՝ ցածր էներգիայի վնասվածք, նվազագույն կոմմինուտացիա, կողմնային կորտիկալ շերտից սկիզբ առած տրանսվերսալ կոտրվածք, կողմնային կորտիկալ շերտի հաստացում և ամբողջական կոտրվածքի հետ կապված միջին սուր աճուկ:

Կլինիկական գնահատական

ST կոտրվածքներով հիվանդների կլինիկական պատկերը ցույց է տալիս երկու գագաթներով բաշխում: Երիտասարդ հիվանդներում սուբտրոխանտերիկ կոտրվածքները սովորաբար առաջանում են բարձր էներգիայի վնասվածքի հետևանքով, օրինակ՝ ավտոմեքենայի վթարման կամ բարձրությունից ընկնելու դեպքում: Այս վնասվածքի մեխանիզմը հաճախ ասոցացված է այլ վնասվածքների հետ, և հիվանդին պետք է լրիվ գնահատեն վնասվածքային թիմը: Ծեր հիվանդներում ST կոտրվածքները սովորաբար առաջանում են ցածր էներգիայի վնասվածքի հետևանքով և հաճախ ներկայանում են որպես մեկական վնասվածքներ: Վիրաբույժը պետք է մանրամասն պատմություն հավաքի՝ գնահատելով ուղեկցող հիվանդությունները և դեղամիջոցների օգտագործումը, հատկապես ուշադրություն դարձնելով բիսֆոսֆոնատների կիրառման ռեժիմին և դրանց օգտագործման տևողությանը:

Ազդված վերջույթի ֆիզիկական հետազոտությունը սովորաբար ցույց է տալիս կարճացում և արտաքին պտույտ: Հիվանդը բողոքում է ազդրի և/կամ ազդրի միջին մասի ցավի մասին, չկարողանալով կրել քաշը, ինչպես նաև ազդրի շարժման ժամանակ ցավի մասին: Չնայած այս կոտրվածքները սովորաբար փակ վնասվածքներ են, այ nevertheless անհրաժեշտ է կատարել մաշկի հետազոտություն, քանի որ մերձակա հատվածի նշանակելի ծալումը կարող է վտանգի ենթարկել վերին շերտի մաշկը: Ֆիզիկական հետազոտության մեջ պետք է ներառվի շրջակա նյարդա-արյունատար կառուցվածքների ամբողջականության գնահատումը: Պետք է կատարել ամբողջ ոսկորային հետազոտություն՝ հարակից օրթոպեդիական վնասվածքները բացառելու համար: Միակողմանի ստորին վերջույթի այլ վնասվածքները բացառելուց հետո հիվանդին կարող են տեղադրել ձգում տալու սարքի մեջ, որը կարող է օգնել վերականգնել կոտրվածքի երկարությունը և բարելավել նախավիրահատական ցավի գնահատականները:

Պատկերավորման գնահատում

Ճշգրտորեն նույնականացնելու և դասակարգելու կոտրվածքը ճշգրտված պատկերավորման հետազոտությունները անհրաժեշտ են, ինչը հիմք է հանդիսանում վիրահատական պլանավորման համար: ST կոտրվածքների կասկածի դեպքում սկզբնական պատկերավորման հետազոտությունները պետք է ներառեն՝ առջևից-հետևից (AP) ազդրագոտու, ազդրի AP և կողային տեսքերը, ինչպես նաև ծնկի AP և կողային տեսքերը: Հակառակ կողմի ազդրի պատկերավորումը կարող է օգտակար լինել ազդրի առաջային պտույտի գնահատման համար: Բազմահատված կոտրվածքների դեպքում, երբ անատոմիական վերականգնման համար կորտիկալ հենարաններ բացակայում են, հակառակ կողմի պատկերները հատկապես օգտակար են: Համակարգչային տոմոգրաֆիան (CT) սովորաբար պահանջվում չէ, սակայն հաճախ կատարվում է որպես սկզբնական վնասվածքի գնահատման մաս: CT պատկերները պետք է համապատասխանաբար վերլուծվեն: CT-ն ավելի լիակատար գնահատում է տալիս կոտրվածքի մորֆոլոգիայի վերաբերյալ, ներառյալ կոտրվածքի վերին տարածումը: Այս տեղեկատվությունը ազդում է վիրահատական պլանավորման, վերականգնման մեթոդների և իմպլանտների ընտրության վրա: ST կոտրվածքների դասական ռենտգենաբանական գտածոներն են՝ մոտավոր հատվածի արտածայտված միտումը, արտաքին պտույտը և ծալումը, ինչպես նաև հեռավոր հատվածի մոտեցումը:

Մշակում

ST կոտրվածքների ոչ վիրահատական բուժումը սովորաբար անհնար է։ Վիրահատական ռեդուկցիայի և ֆիքսացիայի բացակայության դեպքում հիվանդները բարձր ռիսկի տակ են մալյունիայի կամ նոնյունիայի առաջացման, ավելի կարևորն այն է, որ հիվանդները կորցնում են քայլելու կարողությունը, ինչը բերում է մահացության մեծացմանը։ Ոչ վիրահատական բուժման համար հաշվի առնելու համար համապատասխան հիվանդների թիվը շատ փոքր է՝ սա կարող են լինել այն հիվանդները, ովքեր չեն կարող տանել վիրահատությունը վարակազերծման հետ կապված բացառիկ ռիսկերի պատճառով կամ այն հիվանդները, ովքեր ստանում են հոսպիսային խնամք և ունեն միայն թեթև ազդրի ախտանիշներ։ Այնուամենայնիվ, քանի որ վիրահատությունը նվազեցնում է ցավը և բարելավում շարժունակությունը, որոշում կայացնող բոլոր մասնակիցները պետք է մինչև վիրահատության անցումը մանրամասն քննարկեն ոչ վիրահատական տարբերակները։

ST կոտրվածքների վիրահատական բուժումը ընդհանուր առմամբ կարելի է բաժանել երկու հիմնական կատեգորիայի՝ ներոստային մետաղալարի (IM) ֆիքսացիա և արտաոստային պլաստինային ֆիքսացիա (Նկար 2; Աղյուսակ 1): Դրանց մեջ ներոստային մետաղալարի տեղադրումը բազմաթիվ պատճառներով դարձել է բուժման ոսկե ստանդարտ՝ ավելի կարճ հիվանդանոցային վերականգնում, ավելի քիչ արյունահոսություն, ավելի կարճ վիրահատության ընդհանուր տևողություն, անմիջապես քայլելու հնարավորություն և լավագույն ֆունկցիոնալ արդյունքներ: Տվյալները ցույց են տալիս, որ ST կոտրվածքների մեծ մասը բուժվում է ներոստային մետաղալարերով: Ներոստային մետաղալարերը նաև կենսամեխանիկական առավելություններ են տալիս՝ ավելի բարձր կոշտություն և ամրություն, ինչպես նաև ավելի կարճ լիներային թելիկ, այսինքն՝ ավելի ամուր կառուցվածք և իմպլանտի վրա ավելի քիչ լարվածություն: Կոտրվածքի նվազեցման և կայունության վրա ազդում են մետաղալարի մուտքի կետը և իմպլանտի դիզայնը. հետևաբար՝ վիրաբույժները պետք է հասկանան այն փոփոխվող գործոնները, որոնք կարող են բարելավել արդյունքները:

Նկար 2: Աջ սուբտրոխանտերիկ ոսկորի ճեղքվածության ռենտգենային պատկերներ (ինտրատրոխանտերիկ տարածմամբ)։ Ա․ Նախավիրահատական առջևի տեսակետը։ Բ․ Անմիջապես վիրահատությունից հետո առջևի տեսակետը։ Գ․ Անմիջապես վիրահատությունից հետո կողային տեսակետը։ Այս ճեղքվածությունը բուժվել է ռեկոնստրուկցիոն ինտրամեդուլյար մետաղալարով՝ պիրիֆորմիսի փոսի մուտք օգտագործելով։

Աղյուսակ 1. Սուբտրոխանտերիկ ոսկորի ճեղքվածությունների վերաբերյալ ներկայիս ապացույցներ (միայն վերնագիրը, սկզբնական տարբերակում մանրամասն բովանդակություն չի տրված)։

Մուտքի կետի վերաբերյալ վիրաբույժը կարող է ընտրել եither պիրիֆորմիսի փոսը, կամ տրոխանտերիկ մուտքը։ Երկու մոտեցման դեպքում էլ վերքը պետք է կատարել ստորին փորային հատվածի մեդուլյար խողովակի կորության առանցքին մոտ և այդ առանցքի հետ համատեղված՝ խուսափելով վերին գլուտեալ նյարդի վնասումից: Ավելի հետին վերքը հնարավորություն է տալիս ուղղիչ մետաղալարը մտցնել հետինից դեպի առաջ, համապատասխանեցնելով այն ստորին փորային հատվածի անատոմիական կորությանը: Սա նվազեցնում է սագիտտալ հարթության մեջ վերին բեկվածքի անկենտրային շրջագծումը: Պիրիֆորմիս-թավայի մուտքը առավելություն ունի այն առումով, որ ուղիղ մետաղալարը համատեղվում է ստորին փորային հատվածի մեդուլյար խողովակի կորոնալ առանցքի հետ: Այս համատեղվածությունը նվազեցնում է վարուսային սխալ միաձուլման ռիսկը և նվազեցնում է նաև միջին կորտիկալ շրջագծման անկենտրային ռիսկը: Սակայն պիրիֆորմիս-թավայի մոտեցումը ավելի բարդ է ճարպակալած հիվանդների մոտ: Առաջային կողմում չափից շատ տեղադրումը մեծացնում է առաջային կորտիկալ թափանցման ռիսկը: Տրոխանտերային մուտքը ավելի մակերեսային է և կարող է մի փոքր նվազեցնել մեծ հյուսվածքների վերահանումը: Սակայն այն խախտում է աբդուկտորների միացման տեղը: Բացի դայ, տրոխանտերային մուտքը ավելի մեծ ռիսկ է ներկայացնում վարուսային սխալ միաձուլման համար: Ավելին, տրոխանտերի անատոմիական մեծ տարբերակվածությունը հիվանդների մեջ բերում է բարձր վիրաբուժական տարբերակվածության: Ընդհանուր առմամբ, մուտքի տեղը պետք է ընտրվի առանձնահատուկ՝ հաշվի առնելով հիվանդի անատոմիան, վիրաբույժի նախընտրությունը, բեկվածքի բնույթը և բեկվածքի օրինակի տարածվածությունը:

ST կոտրվածքների բուժման համար իդեալական ինտրամեդուլյար մուրճը հանդիսանում է անտեգրադ ցեֆալոմեդուլյար մուրճ։ Այս մուրճը պահանջում է ստատիկ դիստալ փակում։ Այն ապահովում է մոտիկ ֆիքսացիա սրունքի վզի և գլխի մեջ։ Ընտրանքների շարքում են մեծ ցեֆալոմեդուլյար ստեղնը կամ հելիկոիդային սաղավարտը։ Սակայն այս սարքերը հիմնականում աշխատում են կոտրվածքի սեղմման միջոցով և ավելի օգտակար են ինտրատրոխանտերիկ կոտրվածքների դեպքում։ Այլընտրանքային տարբերակ են երկու փոքր տրամագծով ռեկոնստրուկցիոն ստեղների օգտագործումը։ Դա նվազեցնում է սրունքի վզի և գլխի մեջ ոսկրի հեռացումը՝ միաժամանակ ապահովելով բավարար մոտիկ ֆիքսացիա։ Մյուս առավելություններ ունեցող մուրճի առանձնահատկությունների շարքում են մեծ մոտիկ տրամագիծը և լրիվ երկարությամբ մուրճի օգտագործումը։ Կարճ մուրճերի համեմատությամբ լրիվ երկարությամբ մուրճերը բարելավում են ինչպես պտտական, այնպես էլ առանցքային կայունությունը։ Դա բարելավում է ամբողջ կառուցվածքի ուժը և նվազեցնում է վերջագործային պերիպրոստետիկ կոտրվածքի ռիսկը։ Երկու դիստալ ինտերլոքինգ ստեղների օգտագործումը ապահովում է ավելի ուժեղ պտտական և առանցքային կայունություն, քան մեկ ստեղնի օգտագործումը։

ST կոտրվածքների վերականգնման երկրորդ հիմնական մեթոդը բլոկավորվող կամ ֆիքսացված անկյան էքստրամեդուլյար պլաստինների օգտագործումն է։ Ֆիքսացված անկյան սաղավարտավոր պլաստինների տեղադրումը տեխնիկապես բարդ է։ Այս գործոնը՝ միավորված ցածր միաձուլման ցուցանիշների, երկարատև վիրահատության ժամանակի, քաշի վրա կանգնելու ժամանակի երկարացման և ներծածման վարակների բարձր ռիսկի հետ՝ համեմատած մեդուլյար մետաղալարերի հետ, հանգեցրել է դրանց կիրառման նվազման։ Բլոկավորվող պլաստինները ցուցադրել են լավագույն կենսամեխանիկական ցուցանիշներ՝ համեմատած ֆիքսացված անկյան սաղավարտավոր պլաստինների հետ։ Սակայն Կոլինջի և համահեղինակների հետազոտությունները ցույց են տվել, որ այս կառուցվածքները 40%-ից ավելի հիվանդների մոտ հանգեցրել են ֆիքսացման ձախողման, սխալ դասավորման/սխալ միաձուլման և խորը վարակների, իսկ այդ հիվանդների մեկ երրորդից ավելին ստիպված է եղել կրկնակի վիրահատության ենթարկվել։ Այնուամենայնիվ, էքստրամեդուլյար պլաստինները մինչ այսօր ունեն իրենց դերը, հատկապես այն դեպքերում, երբ անհրաժեշտ է բաց ռեդուկցիա, իսկ փոքր ֆրագմենտների պլաստինները օգտագործվում են ժամանակավոր ֆիքսացման համար։ Այս ժամանակավոր պլաստինավորման մեթոդի կիրառմամբ սխալ միաձուլման դեպքերի քանակը նվազել է 27%-ից մինչև 0%։

Նվազեցման ռազմավարություններ և տեխնիկաներ

Քանի որ ST բեկումների վրա ազդում են ձևափոխող ուժեր, այդ բեկումների անատոմիական նվազեցում ստանալու համար կարող են օգտագործվել տարբեր տեխնիկաներ: Այդ նվազեցման տեխնիկաներն են՝ նվազեցման մկրատների օգտագործումը, ոսկրային հուկի հետ միասին գնդաձև սրված մտցվող գործիքի (ball-spike pusher) կիրառումը, պերկուտան Շանցի մատակարարների օգտագործումը որպես ջոյստիքներ, ազդրային դիստրակտորի կիրառումը, մատի տիպի նվազեցման գործիքների օգտագործումը, արգելակող սրված մտցվող մատակարարներ կամ ամրացման լարեր, ինչպես նաև ցերկլաժային լարեր: Նախաօպերացիոն հիվանդի դիրքը պետք է հաշվի առնի վիրաբույժի սովորույթներն ու նախընտրությունները, քանի որ յուրաքանչյուր դիրք ունի իր առավելություններն ու թերությունները: Օրինակ, կողային դիրքում վնասված վերջավորության մոտեցումը կարող է հեշտացնել մուտքը ճարպակալած հիվանդների մոտ, իսկ այս դիրքը նաև հեշտացնում է վերջնամասի նվազեցումը: Պառկած դիրքը ծանոթ է մեծամասնության վիրաբույժներին, ունի առավելություններ բազմաբեկումների դեպքում՝ այլ վերջավորություններին մուտք ստանալու հնարավորությամբ, ինչպես նաև պաշտպանում է վնասված ողնաշարը:

Շատ սուբտրոխանտերիկ վնասվածքների դեպքում կարող են օգտագործվել ռեդուկցիայի կառուցվածքային մկրատներ՝ ռեդուկցիան պահպանելու համար (Նկար 3): Այս մեթոդը տալիս է լավ ռեդուկցիայի արդյունքներ և բարձր միաձուլման ցուցանիշներ: Պարզ երկու մասից բաղկացած սուբտրոխանտերիկ վնասվածքների դեպքում կարող են օգտագործվել պերկուտան Շանցի սայլակները՝ որպես ջոյստիքներ, կամ գնդաձև-սրածայր մխոցիչ միացված ոսկորի հուկի հետ՝ ֆրագմենտները ճիշտ դասավորելու և ճիշտ ուղեցույցի մետաղալարի տեղադրումն ապահովելու համար: Շանցի սայլակները կարող են օգտագործվել նաև սրունքի դիստրակտորի հետ միասին՝ սկզբում վերականգնելու վնասվածքի երկարությունը, ապա համապատասխան դասավորություն ստացվելուց հետո ամրացնելու ռեդուկցիան։

Նկար 3. Գնդաձև-սրածայր մխոցիչի օգտագործումը մեջքային ֆրագմենտը մեդիալ մխելու համար, մինչդեռ ոսկորի հուկը վերականգնում է պրոքսիմալ ֆրագմենտը՝ վարուսային դեֆորմացիան ուղղելու համար (Ա): Ուղեցույցի մետաղալարի տեղադրումից հետո ռեդուկցիայի կառուցվածքային մկրատները պահպանում են ռեդուկցիան կորոնալ (Բ) և սագիտալ (Գ) հարթություններում: Անատոմիական ռեդուկցիայի ստացումից հետո սուբտրոխանտերիկ վնասվածքը ֆիքսվում է ռեկոնստրուկցիոն ինտրամեդուլյար մետաղալարով՝ տրոխանտերիկ մուտքով (Դ):

Երկու մասից բաղկացած ST կոտրվածքների դեպքում մատանու տիպի ռեդուկցիայի գործիքը շատ օգտակար է (Նկար 4): Երկայնական ձգումը սովորաբար բարելավում է երկարությունը, սակայն քանի որ աբդուկտորները միացված են մոտակա հատվածում, իսկ ադդուկտորները՝ հեռավոր հատվածում, վարուսային անճշտությունը հաճախ պահպանվում է. այդ դեպքում մատանու տիպի գործիքը կարող է վերահսկել մոտակա հատվածի ֆրագմենտը՝ վարուսային անճշտությունը ուղղելու համար: Անճիշտ ուղեցույց-մետաղալարի մուտքը կամ տրայեկտորիան կարող է առաջացնել էկցենտրիկ ռեմինգ, որը կարող է հանգեցնել կորտիկալ պերֆորացիայի կամ արդեն ձեռք բերված ռեդուկցիայի խախտման: Ավելի բարդ կոտրվածքների համար (այն կոտրվածքները, որոնք ունեն կոմմինուտիվ բնույթ կամ տարածվում են դեպի հեռավոր հատված), մոտակա հատվածի դեֆորմացիայի կոնկավ կողմում կարող են տեղադրվել արգելակող սրվակներ կամ մետաղալարեր՝ ռեդուկցիան պահպանելու և կոնստրուկցիայի կոշտությունը բարելավելու համար (Նկար 5): Չնայած կան սովորական սահմանափակումներ ֆեմորային արյան մատակարարման վերաբերյալ, պերկուտան ցերկլաժային մետաղալարերը ցույց են տվել, որ դրանք ռեդուկցիայի համար արդյունավետ և անվտանգ մեթոդ են:

Նկար 4: Այս բարդ սուբտրոխանտերիկ կոտրվածքի համար, որն ընդգրկում է ինտերտրոխանտերիկ տարածում, օգտագործվում են բազմաթիվ ռեդուկցիայի մեթոդներ։ Պրոքսիմալ ֆրագմենտը վերահսկելու համար «մատի» տիպի ռեդուկցիոն գործիքը տեղադրվում է փիրիֆորմիս-փոսի մուտքի միջոցով (A)։ Սագիտալ դեֆորմացիայի ճշտման համար օգտագործվում են Կոբբի բարձրացնող գործիքը և հետին արգելափակման մետաղալարը (B)։ Այնուհետև «մատի» տիպի գործիքը տեղափոխվում է դիստալ ֆրագմենտի մակարդակին՝ ուղղորդող մետաղալարի անցումը հնարավոր դարձնելու համար (C)։ Անատոմիական ռեդուկցիայի հասնելուց հետո փիրիֆորմիս-փոսի մուտքի վերակառուցող ինտրամեդուլյար մետաղալարը պահպանում է ռեդուկցիան (D)։

Նկար 5․ Արգելափակման մետաղալարը տեղադրվում է պրոքսիմալ ֆրագմենտի դեֆորմացիայի կոնկավ կողմում՝ ուղղորդող մետաղալարից մեդիալ, և թողնվում է տեղում մինչև ռեմինգը՝ պրոքսիմալ ֆրագմենտի ռեմինգը ղեկավարելու համար (A)։ Մետաղալարի տեղադրման ժամանակ (B) արգելափակման մետաղալարը արդյունավետորեն տեղաշարժում է դիստալ ֆրագմենտը լատերալ (C), ինչը հասցնում է անատոմիական ռեդուկցիայի, որը պահպանվում է փիրիֆորմիս-փոսի մուտքի վերակառուցող ինտրամեդուլյար մետաղալարով (D)։

Բարդություններ

ST կոտրվածքների վիրահատական բարդությունները նման են այլ մեջքի վերին մասի կոտրվածքների բարդություններին և ներառում են սխալ միաձուլում, միաձուլման բացակայություն, վարակ, իմպլանտի անհաջողություն և մահ: ST կոտրվածքների 30-օրյա, 1-տարյա և 4-տարյա մահացության ցուցանիշները համապատասխանաբար մոտավորապես 9,5 %, 27 % և 60 % են:

ST կոտրվածքների ներքին ֆիքսացիայից հետո ամենատարածված բարդություններից մեկը վարուսային կամ պրոկուրվատումային սխալ միաձուլումն է կամ միաձուլման բացակայությունը: Այս ռիսկը հիմնականում կապված է վիրահատության ժամանակ անատոմիական ճշգրտման ոչ օպտիմալ կատարման հետ. ճշգրիտ ճշգրտման տեխնիկաների համապատասխան կիրառումը պետք է բարելավի դիրքավորումը և նվազեցնի բուժման հետ կապված բարդությունները:

Սխալ միացումը կարող է ներառել նաև պտտային արատ, որը կարող է հանգեցնել քայլվածքի արատների և ազդրի ցավի: Պտտային սխալ դասավորությունը հատկապես հաճախ է հանդիպում ձգման սեղանի օգտագործման դեպքում, քանի որ կոտրվածքի վերականգնման փորձերի ժամանակ հաճախ կիրառվում է չափից շատ ներքին պտույտ: Դա հատկապես վտանգավոր է բավականին բազմահատված կոտրվածքների դեպքում: Եթե կոտրվածքը բուժվում է սովորական ST սխալ վերականգնման օրինակով, ապա մեծացված վարուսային անկյունավորումը և մոտիկ հատվածի ճկումը բացասաբար կազդեն հիվանդի քայլվածքի մեխանիկայի վրա: Ախտաբանական սխալ միացումը կարող է պահանջել ոսկրահատում և ներքին ֆիքսացիա: Ոսկրային միացման բացակայությունը կարող է արդյունավետ բուժվել իմպլանտի փոխարինմամբ՝ ոսկրային փոխպատվաստմամբ կամ առանց նրա: Ինչպես բոլոր վիրահատությունների դեպքում, վարակը նույնպես հնարավոր ռիսկ է: Մակերեսային վարակները հաճախ կարող են բուժվել միայն հակաբիոտիկներով: Սակայն խորը վարակները պահանջում են վիրահատական լվացում և դեբրիդմենտ, ինչպես նաև կարող է պահանջվել իմպլանտի հեռացում: Վարակված ոսկրային միացման բացակայության դեպքում անհրաժեշտ է իմպլանտի հեռացում և փոխարինում հակաբիոտիկներ պարունակող ներքին ոսկրային իմպլանտով՝ երկարատև ներերակային կամ բերանային հակաբիոտիկների հետ միասին:

Եզրակացություն

Սուբտրոխանտերիկ (ST) սրունքի վնասվածքները մեծ մարտահրավեր են ներկայացնում: Դեֆորմացնող ուժերը մեծ են և բարդ, ինչը դժվարացնում է վերականգնումը և ֆիքսացիան: Վիրահատությունը մնում է այս վնասվածքների վերջնական բուժման մեթոդը, և այդ ուժերի ու ճիշտ վերականգնման մեթոդների հասկանալը անհրաժեշտ է՝ բարելավելու համատեղվածությունը, կայունությունը և հիվանդի արդյունքները:

Ծանոթագրություններ.
1. Սուբտրոխանտերիկ սրունքի վնասվածքներ. կառավարման ընթացիկ վերլուծություն:
2. Կարճ ներկայացված դասակարգումներ. Ռասել-Թեյլորի դասակարգումը սուբտրոխանտերիկ ազդրի վնասվածքների համար: