Fracturas femorales subtrocanterianas: anatomía, clasificación y opciones de tratamiento

Las fracturas del fémur subtrocantericas (ST) se definen como fracturas que ocurren dentro de los 5 cm distales al trocánter menor. En general, la incidencia estimada de estas fracturas es de aproximadamente 15 a 20 por cada 100 000 personas al año. La distribución por edad muestra un patrón bimodal: las personas menores de 40 años representan alrededor del 20 % de las fracturas ST, mientras que aquellas mayores de 50 años representan más de dos tercios. En poblaciones jóvenes, la proporción hombre-mujer es casi igual; sin embargo, con el aumento de la edad, la incidencia se vuelve mayor en mujeres. Otros factores de riesgo para las fracturas ST incluyen pacientes con osteoporosis que reciben tratamiento con bifosfonatos, baja densidad mineral ósea total y enfermedades crónicas como la diabetes mellitus.

• La cirugía es el pilar fundamental del tratamiento de las fracturas ST, siendo los clavos intramedulares (IM) y las placas extramedulares los implantes principales.
• Entre estos, la clavación intramedular ofrece ventajas biológicas y biomecánicas y se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de las fracturas femorales subtrocantericas.
• Los cirujanos ortopédicos deben conocer y dominar múltiples técnicas de reducción para lograr una alineación anatómica en todos los patrones únicos de fracturas subtrocantericas.
• Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de la epidemiología, anatomía, biomecánica, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de las fracturas femorales subtrocantericas.

Anatomía

Para diagnosticar y tratar adecuadamente las fracturas del ST, los cirujanos ortopédicos deben tener un conocimiento exhaustivo de la anatomía correspondiente. La región ST incluye la unión metafisario-diafisaria del fémur proximal dentro de los 5 cm distales al trocánter menor. El cálcare femoral es fundamental para mantener la integridad de la estructura ósea del fémur proximal, aportando soporte mecánico al fémur proximal. Esta densa estructura ósea se localiza en la cara posteromedial del fémur, se origina distal al trocánter menor y discurre hasta terminar en la cara posterior-inferior del cuello femoral. Durante la posición erecta y la marcha, el cálcare femoral puede soportar cargas superiores a 1000 N. La región ST también está influenciada por múltiples inserciones musculares. Estos músculos generan fuerzas secundarias que incrementan las tensiones en el fémur proximal y la cadera. Los músculos relevantes incluyen los abductores de la cadera, los aductores, los rotadores externos cortos y el iliopsoas.

Biomecánica

Actúan múltiples fuerzas deformantes sobre los fragmentos fracturarios proximal y distal, lo que provoca deformidades características. En el fragmento proximal, el glúteo medio y el glúteo menor causan abducción, el iliopsoas causa flexión, y los rotadores externos cortos (piriforme, obturador interno, cuadrado femoral y los gemelos superior e inferior) causan rotación externa. En el fragmento distal, el grácil y los aductores producen fuerzas de aducción y acortamiento (Figura 1). Conjuntamente, estas fuerzas dan lugar a la deformidad característica de las fracturas de tipo ST: el fragmento proximal está abducido, en rotación externa y flexionado, mientras que el fragmento distal está aducido, produciendo en conjunto un patrón típico de fractura en varo y procúrvatum. Estas fuerzas deformantes anatómicas hacen que la reducción intraoperatoria de las fracturas ST sea difícil.

Figura 1: Fuerzas deformantes (flechas rojas) sobre los fragmentos proximal y distal en los planos coronal (A) y sagital (B) de las fracturas subtrocantericas. El fragmento proximal es abducido por el glúteo medio y el glúteo menor (1), flexionado por el iliopsoas (2) y rotado externamente por los rotadores externos cortos (3). El fragmento distal es aducido y acortado por los aductores y el grácil (4).

Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación para las fracturas del fémur subtrocantericas (ST). La clasificación de Russell-Taylor se basa en la afectación del trocánter menor y en si la fractura se extiende hacia la fosa piriforme. Antes del desarrollo de clavos con entrada trocanterica, esta clasificación se utilizaba para distinguir las fracturas adecuadas para la fijación intramedular de aquellas que requerían dispositivos de fijación angular fija laterales. Las fracturas tipo I de Russell-Taylor no afectan la fosa piriforme y pueden tratarse mediante fijación intramedular con entrada a través de la fosa piriforme.

Fuente: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Clasificaciones en resumen: La clasificación de fracturas subtrocanterianas de la cadera de Russell‑Taylor. Clin Orthop Relat Res. 2019 ene;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

La figura muestra los cuatro tipos de fractura definidos por el sistema de clasificación de Russell‑Taylor:

Tipo 1‑A: La fractura no afecta la fosa piriforme.
Tipo 1‑B: La fractura no afecta la fosa piriforme, pero sí involucra el trocánter menor.
Tipo 2‑A: La fractura atraviesa la fosa piriforme, pero no involucra el trocánter menor.
Tipo 2‑B: La fractura involucra tanto el trocánter menor como la fosa piriforme.

La clasificación AO/OTA tiene la ventaja de su universalidad. Cabe destacar que, hasta la fecha, ningún sistema de clasificación único parece ser ideal para guiar el tratamiento, predecir el pronóstico y lograr una reproducibilidad interobservador satisfactoria.

Dos patrones específicos de fracturas ST merecen ser reconocidos: las fracturas oblicuas inversas y las fracturas atípicas.

Las fracturas oblicuas inversas son lesiones intertrocanterianas o subtrocanterianas (según la extensión proximal de la fractura), en las que la línea principal de la fractura discurre desde la región proximal-medial hasta la distal-lateral. Estas fracturas tienden a presentar un desplazamiento medial del eje diafisario, tienen una alta tasa de fallo del implante cuando se tratan quirúrgicamente con un tornillo deslizante para cadera y se manejan mejor mediante clavado intramedular.

Los patrones atípicos de fractura se asocian con el uso de bifosfonatos. En las fracturas femorales atípicas, es importante identificar los principales factores de riesgo subyacentes: estas fracturas presentan una tasa relativamente alta de afectación bilateral; si existe una lesión incompleta de la corteza femoral lateral, debe realizarse una fijación profiláctica para evitar su progresión a una fractura completa. Se recomienda interrumpir el tratamiento con bifosfonatos y cambiar a otros fármacos. La Sociedad Estadounidense para la Investigación Ósea y Mineral ha clasificado las características radiográficas comunes de las fracturas atípicas del fémur en criterios mayores y menores. Para definir una fractura como atípica, deben cumplirse cuatro de los cinco criterios mayores, mientras que los criterios menores pueden estar presentes o ausentes de forma individual. Los criterios mayores incluyen: traumatismo de baja energía, mínima conminución, fractura transversal que se origina en la corteza lateral, engrosamiento cortical lateral y una espícula medial asociada con una fractura completa.

Evaluación clínica

La presentación clínica de los pacientes con fracturas subtrocanterianas muestra una distribución bimodal. En los pacientes jóvenes, las fracturas subtrocanterianas suelen deberse a traumatismos de alta energía, como colisiones automovilísticas o caídas desde altura. Este mecanismo lesional suele asociarse con otras lesiones traumáticas, por lo que el paciente debe ser evaluado de forma integral por el equipo de traumatología. En los pacientes mayores, las fracturas subtrocanterianas suelen ser consecuencia de traumatismos de baja energía y, con frecuencia, se presentan como lesiones aisladas. El cirujano debe obtener un historial detallado, valorando las enfermedades concomitantes y el uso de medicamentos, prestando especial atención a los regímenes de bifosfonatos y a la duración de su administración.

La exploración física del miembro afectado generalmente revela acortamiento y rotación externa. El paciente refiere dolor en la cadera y/o el muslo, incapacidad para soportar peso y dolor con el movimiento de la cadera. Aunque estas fracturas suelen ser lesiones cerradas, debe realizarse una exploración cutánea porque la marcada flexión del fragmento proximal puede comprometer la piel que lo recubre. La exploración física debe incluir la evaluación de la integridad de las estructuras neurovasculares circundantes. Se debe realizar una exploración esquelética completa para descartar lesiones ortopédicas asociadas. Una vez descartadas otras lesiones en la extremidad inferior ipsilateral, se puede colocar al paciente en tracción, lo que puede ayudar a restablecer la longitud de la fractura y mejorar las puntuaciones de dolor preoperatorio.

Evaluación por imagen

Los estudios de imagen adecuados son esenciales para identificar y clasificar correctamente la fractura, lo que constituye la base para la planificación preoperatoria. En los pacientes con sospecha de fracturas de tipo ST, la evaluación inicial mediante imágenes debe incluir: radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis, radiografías AP y lateral del fémur, y radiografías AP y lateral de la rodilla. La obtención de imágenes del fémur contralateral puede ser útil para evaluar la anteversión femoral. En las fracturas conminutas, donde no existen referencias corticales para una reducción anatómica, las radiografías contralaterales resultan especialmente útiles. La tomografía computarizada (TC) no se requiere de forma rutinaria, pero frecuentemente se realiza como parte de la evaluación inicial del trauma; las imágenes de TC deben revisarse cuidadosamente. La TC permite una evaluación más exhaustiva de la morfología de la fractura, incluida su extensión proximal. Esta información influye en la planificación preoperatoria, en los métodos de reducción y en la selección del implante. Los hallazgos radiográficos clásicos de las fracturas ST incluyen: abducción, rotación externa y flexión del fragmento proximal; y aducción del fragmento distal.

Tratamiento

El manejo no quirúrgico de las fracturas de la tuberosidad isquiática (ST) generalmente no es factible. Sin reducción y fijación quirúrgicas, los pacientes presentan un alto riesgo de consolidación viciosa o pseudoartrosis; lo más importante, quedan no ambulatorios, lo que conlleva un aumento de la mortalidad. Los pocos pacientes que podrían considerarse candidatos al tratamiento no quirúrgico incluyen aquellos que no pueden tolerar la cirugía debido a riesgos anestésicos prohibitivos o aquellos que reciben cuidados paliativos con síntomas leves de la cadera. Sin embargo, dado que la cirugía proporciona alivio del dolor y una mejor movilidad, todos los miembros implicados en el proceso de toma de decisiones deben analizar cuidadosamente las opciones no quirúrgicas antes de proceder.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas del fémur proximal (ST) se puede dividir ampliamente en dos categorías principales: fijación con clavo intramedular (IM) y fijación con placa extramedular (Figura 2; Tabla 1). Entre estas, la clavación intramedular se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento por múltiples razones: estancias hospitalarias más cortas, menor pérdida sanguínea, tiempo operatorio total más breve, carga inmediata de peso y mejores resultados funcionales. Los datos indican que la gran mayoría de las fracturas ST se tratan con clavos intramedulares. Estos clavos también ofrecen ventajas biomecánicas, como mayor rigidez y resistencia, así como un brazo de palanca más corto, lo que significa una construcción más sólida y menor tensión sobre el implante. El punto de entrada del clavo y el diseño del implante influyen en la reducción y estabilidad de la fractura; por lo tanto, los cirujanos deben comprender los factores modificables que pueden mejorar los resultados.

Figura 2: Radiografías de una fractura subtrocanteriana del fémur derecho (con extensión intertrocanteriana). A: Vista anteroposterior preoperatoria. B: Vista anteroposterior inmediatamente posoperatoria. C: Vista lateral inmediatamente posoperatoria. Esta fractura se trató con un clavo intramedular de reconstrucción mediante una entrada en la fosa piriforme.

Tabla 1: Evidencia actual sobre las fracturas subtrocanterianas del fémur (solo el título, sin contenidos detallados en el original).

En cuanto al punto de entrada, el cirujano puede elegir entre la fosa piriforme o la entrada trocanteriana. En ambos enfoques, la incisión debe realizarse proximalmente y alineada con el eje de la curvatura del canal medular del fémur, evitando lesiones del nervio glúteo superior. Una incisión más posterior permite la inserción del alambre guía de posterior a anterior, alineándose con la curvatura anatómica del fémur. Esto reduce el riesgo de fresado excéntrico del fragmento proximal en el plano sagital. La entrada por la fosa piriforme presenta la ventaja de que una clavija recta se alinea con el eje coronal del canal medular femoral. Esta colinealidad reduce el riesgo de consolidación viciosa en varo y también minimiza el riesgo de fresado excéntrico de la corteza medial. Sin embargo, el abordaje por la fosa piriforme resulta más difícil en pacientes obesos. Una colocación excesivamente anterior incrementa el riesgo de perforación cortical anterior. La entrada trocantérea es más superficial y puede reducir ligeramente la disección de los tejidos blandos. No obstante, afecta la inserción de los abductores. Además, la entrada trocantérea conlleva un mayor riesgo de consolidación viciosa en varo. Asimismo, la importante variabilidad anatómica del trocánter entre los pacientes genera una elevada variabilidad quirúrgica. En conjunto, la elección de la entrada debe individualizarse, teniendo en cuenta la anatomía del paciente, la preferencia del cirujano, las características de la fractura y la extensión del patrón fracturario.

Para el tratamiento de las fracturas ST, la clavija intramedular ideal es una clavija cefalomedulares anterógrada. Esta clavija requiere bloqueo distal estático. Proporciona fijación proximal dentro del cuello y la cabeza femoral. Las opciones incluyen un gran tornillo cefalomedulares o una cuchilla helicoidal. Sin embargo, estos dispositivos funcionan principalmente mediante compresión de la fractura y son más útiles en fracturas intertrocanterianas. Alternativamente, pueden utilizarse dos tornillos de reconstrucción de menor diámetro. Esto reduce la resección ósea dentro del cuello y la cabeza femoral, al tiempo que sigue proporcionando una fijación proximal adecuada. Otras características favorables de la clavija incluyen un mayor diámetro proximal y el uso de una clavija de longitud completa. En comparación con las clavijas cortas, las clavijas de longitud completa mejoran tanto la estabilidad rotacional como la axial. Esto refuerza la resistencia global de la construcción y también reduce el riesgo de fractura periprotésica posoperatoria. El uso de dos tornillos de bloqueo distal ofrece una mayor estabilidad rotacional y axial que un solo tornillo.

La segunda categoría principal de fijación quirúrgica para las fracturas de la tuberosidad isquiática (ST) es el uso de placas extramedulares de bloqueo o de ángulo fijo. La implantación de placas de cuchilla de ángulo fijo es técnicamente exigente. Este factor, combinado con tasas más bajas de consolidación, tiempos operatorios más prolongados, mayor tiempo hasta la carga ponderal y mayores tasas de infección en comparación con la clavija intramedular, ha provocado una disminución en su utilización. Las placas de bloqueo han demostrado un mejor rendimiento biomecánico que las placas de cuchilla de ángulo fijo. Sin embargo, estudios realizados por Collinge et al. han mostrado que estas fijaciones condujeron a fallo de la fijación, mala alineación/mala consolidación y infecciones profundas en más del 40 % de los pacientes; más de un tercio de estos pacientes requirieron cirugía de revisión. No obstante, las placas extramedulares siguen teniendo un papel, especialmente cuando se requiere reducción abierta, utilizando placas de fragmentos pequeños como fijación temporal. Con esta técnica de fijación temporal mediante placa, la tasa de mala consolidación se ha reducido del 27 % al 0 %.

Estrategias y técnicas de reducción

Debido a las fuerzas deformantes que actúan sobre las fracturas del tubo femoral (ST), se pueden emplear diversas técnicas para lograr una reducción anatómica. Estas técnicas de reducción incluyen: el uso de fórceps de reducción, un empujador esférico con púa combinado con un gancho óseo, clavos de Schanz percutáneos utilizados como palancas, un distractor femoral, instrumentos de reducción tipo dedo, tornillos o alambres de bloqueo y alambres de cerclaje. La posición preoperatoria del paciente debe tener en cuenta los hábitos y preferencias del cirujano, ya que cada posición presenta ventajas y desventajas. Por ejemplo, en la posición lateral decúbito, la aducción de la extremidad afectada puede facilitar el acceso en pacientes obesos, y esta posición también simplifica la reducción del fragmento distal. La posición supina resulta familiar para la mayoría de los cirujanos, ofrece ventajas en situaciones de politraumatismo al permitir el acceso a otras extremidades y protege una columna vertebral lesionada.

Para muchas fracturas del tubérculo menor (ST), se pueden considerar fórceps de reducción para ayudar a mantener la reducción (Figura 3). Esta técnica proporciona excelentes resultados de reducción y altas tasas de consolidación. Para fracturas simples de dos fragmentos del tubérculo menor (ST), se pueden utilizar clavos percutáneos de Schanz como palancas o un empujador de bola-punta combinado con un gancho óseo para alinear los fragmentos y permitir una colocación adecuada del alambre guía. Los clavos de Schanz también se pueden usar junto con un distractor femoral para restaurar primero la longitud de la fractura y luego bloquear la reducción una vez que se logre una alineación satisfactoria.

Figura 3: Uso de un empujador de bola-punta para desplazar el fragmento distal hacia medial, mientras un gancho óseo retrae el fragmento proximal para corregir la deformidad en varo (A). Tras la colocación del alambre guía, los fórceps de reducción mantienen dicha reducción en el plano coronal (B) y sagital (C). Una vez lograda la reducción anatómica, la fractura subtrocantérea se fija mediante un clavo intramedular de reconstrucción a través de una entrada trocantérea (D).

Para las fracturas de tipo ST de dos fragmentos, una herramienta de reducción tipo dedo es muy útil (Figura 4). La tracción longitudinal mejora generalmente la longitud, pero como los abductores se insertan proximalmente y los aductores distalmente, a menudo persiste una malalineación en varo; en ese caso, la herramienta tipo dedo permite controlar el fragmento proximal para corregir el varo. Una entrada o trayectoria inadecuada del alambre guía puede provocar una fresado excéntrico, lo que podría causar perforación cortical o alterar una reducción ya lograda. Para patrones de fractura más complejos (con conminución o extensión distal), se pueden colocar tornillos o alambres de bloqueo en el lado cóncavo de la deformidad del fragmento proximal para mantener la reducción y mejorar la rigidez del conjunto (Figura 5). Aunque existen preocupaciones acerca de la posible afectación del aporte sanguíneo femoral, se ha demostrado que los alambres percutáneos de cerclaje constituyen un método eficaz y seguro para la reducción.

Figura 4: Se utilizaron múltiples técnicas de reducción para esta fractura subtrocanterica compleja con extensión intertrocanterica. Se coloca una herramienta de reducción tipo dedo a través de una entrada en la fosa piriforme para controlar el fragmento proximal (A). Se emplean un elevador Cobb y un alambre de bloqueo posterior para corregir la deformidad sagital (B). A continuación, se avanza la herramienta tipo dedo hasta el nivel del fragmento distal para permitir el paso del alambre guía (C). Tras lograr la reducción anatómica, un clavo intramedular reconstructivo de entrada en la fosa piriforme mantiene dicha reducción (D).

Figura 5: Se coloca un alambre de bloqueo en el lado cóncavo de la deformidad del fragmento proximal, medial al alambre guía, y se deja en su lugar durante la fresado para orientar el fresado del fragmento proximal (A). Durante la inserción del clavo (B), el alambre de bloqueo desplaza eficazmente el fragmento distal hacia lateral (C), logrando así la reducción anatómica, que se mantiene mediante un clavo intramedular reconstructivo de entrada en la fosa piriforme (D).

Complicaciones

Las complicaciones quirúrgicas de las fracturas de ST son similares a las de otras fracturas proximales del fémur e incluyen mala consolidación, pseudartrosis, infección, fallo del implante y muerte. Las tasas de mortalidad a los 30 días, 1 año y 4 años para las fracturas de ST son aproximadamente del 9,5 %, el 27 % y el 60 %, respectivamente.

Una de las complicaciones más frecuentes tras la fijación interna de las fracturas de ST es la mala consolidación en varo y procúrvatum o la pseudartrosis. Este riesgo está principalmente relacionado con una reducción anatómica intraoperatoria subóptima; el uso constante de técnicas adecuadas de reducción debería mejorar la alineación y reducir las complicaciones relacionadas con la cicatrización.

La consolidación viciosa también puede implicar una deformidad rotacional, lo que puede provocar alteraciones de la marcha y dolor en la cadera. La desalineación rotacional es particularmente frecuente cuando se utiliza una mesa de tracción, ya que a menudo se aplica una rotación interna excesiva para intentar la reducción de la fractura. Esto resulta especialmente preocupante en fracturas conmminutas graves. Si la fractura se consolida según el patrón típico de mala reducción ST, la angulación en varo excesiva y la flexión del fragmento proximal alterarán negativamente la mecánica de la marcha del paciente. La consolidación viciosa sintomática puede requerir osteotomía y fijación interna; la pseudartrosis puede manejarse eficazmente mediante el intercambio del implante, con o sin injerto óseo. Como ocurre con todas las cirugías, la infección constituye un riesgo potencial. Las infecciones superficiales suelen tratarse únicamente con antibióticos. Sin embargo, las infecciones profundas requieren irrigación quirúrgica y desbridamiento, y pueden hacer necesaria la extracción del implante. En los casos de pseudartrosis infectada, se requiere la extracción del implante y su sustitución por un implante intramedular cargado con antibióticos, combinado con un tratamiento antibiótico intravenoso u oral a largo plazo.

Conclusión

Las fracturas del fémur subtrocantéreas (ST) son complejas. Las fuerzas deformantes son intensas y complejas, lo que dificulta la reducción y la fijación. La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo para estas fracturas, y comprender dichas fuerzas, así como las técnicas adecuadas para lograr una reducción correcta, es fundamental para mejorar la alineación, la estabilidad y los resultados clínicos en los pacientes.

Referencias:
1. Fracturas del fémur subtrocantéreas: revisión actual sobre su manejo.
2. Clasificaciones resumidas: clasificación de Russell-Taylor de las fracturas subtrocantéreas de cadera.