Fraktur Femur Subtrokanterik: Anatomi, Klasifikasi, dan Pilihan Penatalaksanaan

Fraktur femur subtrokanterik (ST) didefinisikan sebagai fraktur yang terjadi dalam jarak 5 cm di sebelah distal dari trokanter minor. Secara keseluruhan, insidensi perkiraan fraktur ini berkisar sekitar 15–20 per 100.000 orang per tahun. Distribusi usia menunjukkan pola bimodal: individu berusia di bawah 40 tahun menyumbang sekitar 20% dari fraktur ST, sedangkan mereka yang berusia di atas 50 tahun menyumbang lebih dari dua pertiga kasus. Pada populasi muda, rasio laki-laki terhadap perempuan hampir sama; namun, seiring bertambahnya usia, insidensi menjadi lebih tinggi pada perempuan. Faktor risiko tambahan untuk fraktur ST meliputi pasien osteoporosis yang menjalani terapi bisfosfonat, kepadatan mineral tulang total yang rendah, serta kondisi kronis seperti diabetes melitus.

• Pembedahan merupakan pilar utama pengobatan fraktur ST, dengan kuku intrameduler (IM) dan pelat ekstrameduler sebagai implan utama.
• Diantara metode tersebut, fiksasi intrameduler menawarkan keuntungan biologis dan biomekanis serta telah menjadi standar emas dalam penanganan fraktur femur subtrokanterik.
• Ahli bedah ortopedi harus memahami dan mahir dalam berbagai teknik reduksi untuk mencapai keselarasan anatomi pada semua pola fraktur femur subtrokanterik yang unik.
• Artikel ini memberikan tinjauan komprehensif mengenai epidemiologi, anatomi, biomekanika, presentasi klinis, diagnosis, dan penanganan fraktur femur subtrokanterik.

Anatomi

Untuk mendiagnosis dan mengobati fraktur ST secara tepat, ahli bedah ortopedi harus memiliki pemahaman menyeluruh tentang anatomi terkait. Daerah ST mencakup persimpangan metafisis–diafisis pada femur proksimal dalam jarak 5 cm di distal tuberkulum minor. Kalcar femorale sangat penting untuk mempertahankan integritas struktur tulang femur proksimal serta memberikan dukungan mekanis bagi femur proksimal. Struktur tulang padat ini terletak di aspek posteromedial femur, berawal dari distal tuberkulum minor dan berjalan hingga berakhir di aspek posterior-inferior leher femur. Selama berdiri dan berjalan, kalcar femorale dapat menahan beban lebih dari 1000 N. Daerah ST juga dipengaruhi oleh banyak perlekatan otot. Otot-otot ini menghasilkan gaya sekunder yang meningkatkan tekanan pada femur proksimal dan sendi panggul. Otot-otot terkait meliputi abduktor pinggul, adduktor, rotator eksternal pendek, serta iliopsoas.

Biomekanika

Beberapa gaya deformasi bekerja pada fragmen fraktur proksimal dan distal, mengakibatkan kelainan bentuk khas. Pada fragmen proksimal, gluteus medius dan minimus menyebabkan abduksi, iliopsoas menyebabkan fleksi, serta rotator eksternal pendek (piriformis, obturator internus, quadratus femoris, dan gemellus superior serta inferior) menyebabkan rotasi eksternal. Pada fragmen distal, gracilis dan otot-otot adduktor menghasilkan gaya adduksi dan pemendekan (Gambar 1). Secara bersama-sama, gaya-gaya anatomi ini menghasilkan kelainan bentuk khas fraktur ST: fragmen proksimal mengalami abduksi, rotasi eksternal, dan fleksi, sedangkan fragmen distal mengalami adduksi—secara keseluruhan menghasilkan pola fraktur varus dan procurvatum khas. Gaya-gaya deformasi anatomi ini membuat reduksi intraoperatif fraktur ST menjadi sulit.

Gambar 1: Gaya deformasi (anak panah merah) pada fragmen proksimal dan distal dalam bidang koronal (A) dan sagital (B) pada fraktur subtrokanterik. Fragmen proksimal mengalami abduksi oleh gluteus medius dan minimus (1), fleksi oleh iliopsoas (2), serta rotasi eksternal oleh rotator eksternal pendek (3). Fragmen distal mengalami adduksi dan pemendekan akibat otot adduktor dan gracilis (4).

Klasifikasi

Beberapa sistem klasifikasi tersedia untuk fraktur femur subtrokanterik (ST). Klasifikasi Russell‑Taylor didasarkan pada keterlibatan trokanter minor dan apakah fraktur meluas ke dalam fosa piriformis. Sebelum dikembangkannya batang intrameduler dengan masuk melalui trokanterik, klasifikasi ini digunakan untuk membedakan fraktur yang cocok untuk fiksasi intrameduler dari fraktur yang memerlukan perangkat fiksasi sudut tetap lateral. Fraktur tipe Russell‑Taylor I tidak melibatkan fosa piriformis dan dapat ditangani dengan fiksasi intrameduler melalui jalur masuk fosa piriformis.

Sumber: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Klasifikasi Singkat: Klasifikasi Russell‑Taylor untuk Fraktur Pinggul Subtrokanterik. Clin Orthop Relat Res. 2019 Jan;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Gambar ini menggambarkan empat tipe fraktur yang didefinisikan oleh sistem klasifikasi Russell‑Taylor:

Tipe 1‑A: Fraktur tidak melibatkan fosa piriformis.
Tipe 1‑B: Fraktur tidak melibatkan fosa piriformis tetapi melibatkan trokanter minor.
Tipe 2‑A: Fraktur melintasi fosa piriformis tetapi tidak melibatkan trokanter minor.
Tipe 2‑B: Fraktur melibatkan baik trokanter minor maupun fosa piriformis.

Klasifikasi AO/OTA memiliki keunggulan universalitas. Perlu diperhatikan bahwa, hingga saat ini, belum ada satu pun sistem klasifikasi yang tampak ideal untuk memandu pengobatan, memprediksi prognosis, dan mencapai reproduktibilitas antar-pengamat yang memuaskan.

Dua pola fraktur ST tertentu perlu diakui—yaitu fraktur oblik terbalik dan fraktur atipikal.

Fraktur oblik terbalik adalah cedera intertrokanterik atau subtrokanterik (tergantung pada luasnya perpanjangan fraktur ke proksimal), di mana garis fraktur utama berjalan dari proksimal-medial ke distal-lateral. Fraktur-fraktur ini cenderung mengalami perpindahan batang medial, memiliki tingkat kegagalan implan yang tinggi bila ditangani secara bedah dengan sekrup pinggul geser, serta paling baik dikelola dengan fiksasi intrameduler.

Pola fraktur atipikal dikaitkan dengan penggunaan bisfosfonat. Untuk fraktur femoral atipikal, penting untuk mengidentifikasi faktor risiko utama yang mendasarinya: fraktur ini memiliki tingkat keterlibatan bilateral yang relatif tinggi; jika terdapat lesi tidak lengkap pada korteks femoral lateral, fiksasi profilaksis harus dilakukan untuk mencegah progresi menjadi fraktur lengkap. Direkomendasikan untuk menghentikan penggunaan bisfosfonat dan beralih ke agen lain. American Society for Bone and Mineral Research telah mengklasifikasikan ciri radiografis umum fraktur atipikal ST ke dalam kriteria mayor dan minor. Empat dari lima kriteria mayor harus terpenuhi untuk mendefinisikan suatu fraktur sebagai atipikal, sedangkan kriteria minor dapat hadir atau tidak hadir secara individual. Kriteria mayor meliputi: trauma berenergi rendah, komminusi minimal, fraktur transversal yang berawal dari korteks lateral, penebalan korteks lateral, dan spina medial yang terkait dengan fraktur lengkap.

Evaluasi klinis

Manifestasi klinis pasien dengan fraktur subtrokanterik menunjukkan distribusi bimodal. Pada pasien muda, fraktur subtrokanterik biasanya disebabkan oleh trauma berenergi tinggi, seperti kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. Mekanisme cedera ini sering dikaitkan dengan cedera traumatis lainnya, sehingga pasien harus dievaluasi secara komprehensif oleh tim trauma. Pada pasien lanjut usia, fraktur subtrokanterik umumnya merupakan akibat trauma berenergi rendah dan sering kali muncul sebagai cedera terisolasi. Ahli bedah harus mengumpulkan riwayat medis yang lengkap, menilai kondisi penyerta dan penggunaan obat, dengan perhatian khusus terhadap regimen bisfosfonat serta durasi penggunaannya.

Pemeriksaan fisik pada ekstremitas yang terkena biasanya menunjukkan pemendekan dan rotasi eksternal. Pasien mengeluh nyeri pinggul dan/atau paha, ketidakmampuan menahan beban berat, serta nyeri saat gerak pinggul. Meskipun fraktur-fraktur ini umumnya merupakan cedera tertutup, pemeriksaan kulit tetap harus dilakukan karena fleksi berlebihan fragmen proksimal dapat membahayakan kulit di atasnya. Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian integritas struktur neurovaskular di sekitarnya. Survei kerangka lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan cedera ortopedi lain yang menyertai. Setelah cedera lain pada ekstremitas bawah ipsilateral dikecualikan, pasien dapat ditempatkan dalam traksi, yang dapat membantu memulihkan panjang fraktur dan meningkatkan skor nyeri praoperasi.

Evaluasi Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan yang tepat sangat penting untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan fraktur secara akurat, serta menjadi dasar bagi perencanaan praoperasi. Pada pasien dengan dugaan fraktur ST, pemeriksaan pencitraan awal harus mencakup: radiografi pelvis anteroposterior (AP), serta pandangan AP dan lateral pada femur dan lutut. Pencitraan femur kontralateral dapat berguna untuk menilai anteversi femoral. Pada fraktur komunitif di mana tanda-tanda kortikal untuk reduksi anatomis tidak ada, pandangan kontralateral khususnya sangat membantu. Pemeriksaan CT tidak secara rutin diperlukan, namun sering dilakukan sebagai bagian dari evaluasi trauma awal; citra CT harus diperiksa secara cermat. CT memberikan penilaian yang lebih komprehensif terhadap morfologi fraktur, termasuk ekstensi proksimal fraktur. Informasi ini memengaruhi perencanaan praoperasi, metode reduksi, serta pemilihan implan. Temuan radiografis klasik pada fraktur ST meliputi: abduksi, rotasi eksternal, dan fleksi fragmen proksimal; serta adduksi fragmen distal.

Perlakuan

Manajemen non-operatif fraktur ST umumnya tidak layak dilakukan. Tanpa reduksi dan fiksasi bedah, pasien memiliki risiko tinggi mengalami malunion atau nonunion; yang lebih penting lagi, pasien menjadi tidak mampu berjalan (non-ambulatori), sehingga meningkatkan angka kematian. Hanya sedikit pasien yang mungkin dipertimbangkan untuk perawatan non-operatif, yaitu mereka yang tidak mampu menjalani operasi karena risiko anestesi yang sangat tinggi, atau mereka yang sedang menjalani perawatan paliatif (hospice) dengan gejala pinggul yang hanya ringan. Namun, mengingat operasi memberikan penghilangan rasa nyeri dan peningkatan mobilitas, semua pihak yang terlibat dalam proses pengambilan keputusan harus secara cermat membahas opsi non-operatif sebelum melanjutkan ke tindakan operatif.

Perawatan bedah fraktur ST secara umum dapat dibagi menjadi dua kategori utama: fiksasi paku intrameduler (IM) dan fiksasi pelat ekstrameduler (Gambar 2; Tabel 1). Di antara keduanya, pemasangan paku intrameduler telah menjadi standar emas dalam penanganan fraktur ST karena berbagai alasan—durasi rawat inap yang lebih singkat, kehilangan darah yang lebih sedikit, waktu operasi keseluruhan yang lebih pendek, kemampuan menahan beban segera setelah operasi, serta hasil fungsional yang lebih baik. Data menunjukkan bahwa sebagian besar besar fraktur ST ditangani dengan paku intrameduler. Paku intrameduler juga memberikan keuntungan biomekanis, seperti kekakuan dan kekuatan yang lebih tinggi serta lengan tuas yang lebih pendek, sehingga menghasilkan konstruksi yang lebih kuat dan tekanan yang lebih rendah pada implan. Titik masuk paku dan desain implan memengaruhi reduksi dan stabilitas fraktur; oleh karena itu, ahli bedah harus memahami faktor-faktor yang dapat dimodifikasi guna meningkatkan hasil pengobatan.

Gambar 2: Radiografi fraktur femur subtrokanterik sisi kanan (dengan perluasan ke daerah intertrokanterik). A: Pandangan anteroposterior (AP) praoperasi. B: Pandangan anteroposterior (AP) segera pascaoperasi. C: Pandangan lateral segera pascaoperasi. Fraktur ini ditangani dengan paku intrameduler rekonstruksi melalui titik masuk fosa piriformis.

Tabel 1: Bukti terkini mengenai fraktur femur subtrokanterik (judul saja, tanpa isi rinci yang disediakan dalam sumber asli).

Mengenai titik masuk, ahli bedah dapat memilih antara titik masuk fosa piriformis atau titik masuk trokanterik. Untuk kedua pendekatan tersebut, insisi harus dibuat proksimal terhadap dan sejajar dengan sumbu kelengkungan kanalis medularis femur, guna menghindari cedera pada nervus gluteus superior. Insisi yang lebih posterior memungkinkan kawat panduan dimasukkan dari arah posterior ke anterior, sehingga sejajar dengan kelengkungan anatomi femur. Hal ini mengurangi risiko pembuatan lubang eksentris pada fragmen proksimal di bidang sagital. Pendekatan masuk melalui fosa piriformis memiliki keuntungan bahwa batang intrameduler lurus akan sejajar dengan sumbu koronal kanalis medularis femur. Keselarasan ini mengurangi risiko malunio varus serta meminimalkan risiko pembuatan lubang eksentris pada korteks medial. Namun, pendekatan fosa piriformis lebih menantang pada pasien obesitas. Penempatan berlebihan ke arah anterior meningkatkan risiko perforasi korteks anterior. Pendekatan masuk melalui trokanter lebih superfisial dan mungkin sedikit mengurangi diseksi jaringan lunak. Namun, pendekatan ini melanggar insersi otot abduktor. Selain itu, pendekatan masuk melalui trokanter membawa risiko malunio varus yang lebih tinggi. Lebih jauh lagi, variasi anatomi trokanter yang signifikan antar pasien menyebabkan tingginya variabilitas prosedur bedah. Secara keseluruhan, pemilihan titik masuk harus diindividualisasi dengan mempertimbangkan anatomi pasien, preferensi ahli bedah, karakteristik fraktur, serta luasnya pola fraktur.

Untuk mengatasi fraktur ST, batang intrameduler ideal adalah batang intrameduler antegrade tipe sefalomeduler. Batang ini memerlukan penguncian distal statis. Batang ini memberikan fiksasi proksimal di dalam leher dan kepala femur. Pilihan yang tersedia meliputi sekrup sefalomeduler berukuran besar atau bilah helikal. Namun, perangkat-perangkat ini bekerja terutama melalui kompresi fraktur dan lebih bermanfaat pada fraktur intertrokanterik. Sebagai alternatif, dapat digunakan dua sekrup rekonstruksi berdiameter lebih kecil. Pendekatan ini mengurangi pengangkatan tulang di dalam leher dan kepala femur, namun tetap memberikan fiksasi proksimal yang memadai. Fitur lain yang menguntungkan dari batang ini meliputi diameter proksimal yang lebih besar serta penggunaan batang berpanjang penuh. Dibandingkan dengan batang pendek, batang berpanjang penuh meningkatkan stabilitas rotasional maupun aksial. Hal ini meningkatkan kekuatan keseluruhan konstruksi serta mengurangi risiko fraktur periprostetik pascaoperasi. Penggunaan dua sekrup interlocking distal memberikan stabilitas rotasional dan aksial yang lebih kuat dibandingkan satu sekrup saja.

Kategori utama kedua untuk fiksasi bedah fraktur ST adalah penggunaan pelat ekstrameduler pengunci atau ber-sudut tetap. Implantasi pelat bilah ber-sudut tetap memerlukan keahlian teknis yang tinggi. Faktor ini, ditambah dengan tingkat penyatuan tulang yang lebih rendah, waktu operasi yang lebih lama, waktu lebih lama hingga boleh menahan beban, serta tingkat infeksi yang lebih tinggi dibandingkan dengan nailing intrameduler, menyebabkan penurunan penggunaannya. Pelat pengunci telah menunjukkan kinerja biomekanis yang lebih baik dibandingkan pelat bilah ber-sudut tetap. Namun, penelitian oleh Collinge dkk. menunjukkan bahwa konstruksi tersebut mengakibatkan kegagalan fiksasi, ketidaksejajaran/ketidakbersatuan tulang, dan infeksi dalam pada lebih dari 40% pasien; lebih dari sepertiga pasien tersebut memerlukan operasi revisi. Meskipun demikian, pelat ekstrameduler masih memiliki peran, khususnya ketika reduksi terbuka diperlukan, dengan menggunakan pelat fragmen kecil sebagai fiksasi sementara. Dengan teknik pelating sementara ini, tingkat ketidakbersatuan tulang telah berkurang dari 27% menjadi 0%.

Strategi dan Teknik Reduksi

Karena adanya gaya deformasi yang bekerja pada fraktur ST, berbagai teknik dapat digunakan untuk mencapai reduksi anatomi. Teknik reduksi tersebut meliputi: penggunaan forsep reduksi, penekan bola‑spike yang dikombinasikan dengan kait tulang, pin Schanz perkutaneus sebagai joystick, distraktor femoral, alat reduksi tipe jari, sekrup atau kawat pemblokir, serta kawat cerclage. Posisi pasien praoperasi harus mempertimbangkan kebiasaan dan preferensi ahli bedah, karena setiap posisi memiliki kelebihan dan kekurangan masing‑masing. Sebagai contoh, dalam posisi dekubitus lateral, adduksi ekstremitas yang terkena dapat memudahkan akses pada pasien obesitas, dan posisi ini juga mempermudah reduksi fragmen distal. Posisi supinasi sudah familiar bagi sebagian besar ahli bedah, memberikan keuntungan dalam situasi politrauma karena memungkinkan akses ke ekstremitas lain, serta melindungi tulang belakang yang mengalami cedera.

Untuk banyak fraktur subtrokanterik (ST), forsep reduksi dapat dipertimbangkan untuk membantu mempertahankan reduksi (Gambar 3). Teknik ini menghasilkan reduksi yang baik dan tingkat penyatuan yang tinggi. Untuk fraktur ST dua bagian sederhana, pin Schanz perkutan yang berfungsi sebagai tuas pengendali (joysticks), atau penekan bola‑spike yang dikombinasikan dengan kait tulang (bone hook), dapat digunakan untuk menyelaraskan fragmen dan memungkinkan penempatan kawat pandu yang tepat. Pin Schanz juga dapat digunakan bersama dengan distraktor femoral untuk memulihkan panjang fraktur terlebih dahulu, kemudian mengunci reduksi setelah keselarasan yang memadai tercapai.

Gambar 3: Penggunaan penekan bola‑spike untuk mendorong fragmen distal ke arah medial sementara kait tulang menarik fragmen proksimal guna memperbaiki deformitas varus (A). Setelah penempatan kawat pandu, forsep reduksi mempertahankan reduksi pada bidang koronal (B) dan sagital (C). Setelah reduksi anatomis tercapai, fraktur subtrokanterik difiksasi menggunakan batang intrameduler rekonstruksi melalui insersi trokanterik (D).

Untuk fraktur ST dua bagian, alat reduksi tipe jari sangat berguna (Gambar 4). Traksi longitudinal umumnya memperbaiki panjang, namun karena abduktor melekat di proksimal dan adduktor melekat di distal, malalignmen varus sering kali tetap ada; alat tipe jari kemudian dapat mengontrol fragmen proksimal untuk memperbaiki varus. Masuknya kawat panduan yang tidak tepat atau lintasan yang salah dapat menyebabkan pemboran eksentris, yang berpotensi mengakibatkan perforasi kortikal atau mengganggu reduksi yang telah tercapai. Untuk pola fraktur yang lebih kompleks (fraktur dengan komminusi atau perluasan ke distal), sekrup atau kawat penghalang dapat ditempatkan di sisi konkaf deformitas fragmen proksimal guna mempertahankan reduksi dan meningkatkan kekakuan konstruksi (Gambar 5). Meskipun terdapat kekhawatiran akan terganggunya suplai darah femoral, kawat serklat percutan telah terbukti sebagai metode reduksi yang efektif dan aman.

Gambar 4: Beberapa teknik reduksi digunakan untuk fraktur subtrokanterik kompleks ini dengan perpanjangan intertrokanterik. Alat reduksi tipe jari ditempatkan melalui insersi fossa piriformis untuk mengontrol fragmen proksimal (A). Elevator Cobb dan kawat pemblokir posterior digunakan untuk memperbaiki deformitas sagital (B). Alat tipe jari kemudian dimajukan ke tingkat fragmen distal agar memungkinkan pemasangan kawat penuntun (C). Setelah reduksi anatomi tercapai, batang intrameduler rekonstruksi dengan insersi fossa piriformis mempertahankan reduksi tersebut (D).

Gambar 5: Kawat pemblokir ditempatkan di sisi konkaf deformitas fragmen proksimal, medial terhadap kawat penuntun, dan dibiarkan tetap berada di tempatnya selama proses pengorekan untuk membimbing pengorekan fragmen proksimal (A). Selama pemasangan batang (B), kawat pemblokir secara efektif menggeser fragmen distal ke arah lateral (C), sehingga mencapai reduksi anatomi yang dipertahankan dengan batang intrameduler rekonstruksi dengan insersi fossa piriformis (D).

Komplikasi

Komplikasi bedah pada fraktur ST mirip dengan komplikasi pada fraktur femur proksimal lainnya dan meliputi malunio, nonunio, infeksi, kegagalan implan, serta kematian. Tingkat mortalitas fraktur ST dalam jangka 30 hari, 1 tahun, dan 4 tahun masing-masing sekitar 9,5%, 27%, dan 60%.

Salah satu komplikasi paling umum setelah fiksasi internal fraktur ST adalah malunio varus atau procurvatum, atau nonunio. Risiko ini terutama terkait dengan reduksi anatomi intraoperatif yang suboptimal; penggunaan konsisten teknik reduksi yang tepat seharusnya memperbaiki keselarasan dan mengurangi komplikasi terkait penyembuhan.

Malunion juga dapat melibatkan kelainan rotasional, yang dapat menyebabkan gangguan pola berjalan (gait) dan nyeri pada pinggul. Ketidaksejajaran rotasional khususnya sering terjadi ketika meja traksi digunakan, karena rotasi internal berlebihan sering diterapkan untuk mencoba reduksi fraktur. Hal ini terutama mengkhawatirkan pada fraktur yang sangat komunitif. Jika fraktur sembuh dalam pola malreduksi tipe ST yang khas, angulasi varus berlebihan dan fleksi fragmen proksimal akan secara negatif mengubah mekanisme berjalan pasien. Malunion simptomatik mungkin memerlukan osteotomi dan fiksasi internal; nonunion dapat dikelola secara efektif dengan penggantian implan, dengan atau tanpa pencangkokan tulang. Seperti halnya semua prosedur pembedahan, infeksi merupakan risiko potensial. Infeksi superfisial sering kali dapat ditangani hanya dengan antibiotik. Namun, infeksi dalam memerlukan irigasi dan debridemen bedah, serta mungkin memerlukan pengangkatan implan. Pada kasus nonunion terinfeksi, pengangkatan implan dan penggantian dengan implan intrameduler yang dimuat antibiotik, dikombinasikan dengan terapi antibiotik intravena atau oral jangka panjang, diperlukan.

Kesimpulan

Fraktur femur subtrokanterik (ST) merupakan kondisi yang menantang. Gaya deformasi yang bekerja sangat besar dan kompleks, sehingga reduksi dan fiksasi menjadi sulit. Pembedahan tetap merupakan pengobatan definitif untuk fraktur-fraktur ini, dan pemahaman terhadap gaya-gaya tersebut serta teknik reduksi yang tepat sangat penting guna meningkatkan kesejajaran, stabilitas, serta hasil klinis bagi pasien.

Referensi:
1. Fraktur femur subtrokanterik: tinjauan terkini mengenai tatalaksananya.
2. Klasifikasi Secara Ringkas: Klasifikasi Fraktur Pinggul Subtrokanterik menurut Russell‑Taylor.