กระดูกต้นขาส่วนใต้ข้อต่อกระดูกไหปลาร้าหัก: กายวิภาคศาสตร์ การจัดหมวดหมู่ และทางเลือกในการรักษา

กระดูกหักบริเวณใต้ข้อต่อกระดูกต้นขา (Subtrochanteric: ST) หมายถึง กระดูกหักที่เกิดขึ้นภายในระยะ 5 เซนติเมตรด้านล่างของเลสเซอร์โทรแคนเทอร์ โดยโดยรวมแล้ว อัตราการเกิดกระดูกหักชนิดนี้โดยประมาณอยู่ที่ 15–20 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี การกระจายตามอายุแสดงรูปแบบสองยอด (bimodal pattern) คือ ผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 40 ปี คิดเป็นประมาณ 20% ของผู้ป่วยกระดูกหักบริเวณ ST ในขณะที่ผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี คิดเป็นมากกว่าสองในสามของผู้ป่วยทั้งหมด ในกลุ่มวัยหนุ่มสาว อัตราส่วนระหว่างเพศชายต่อเพศหญิงใกล้เคียงกันอย่างมาก อย่างไรก็ตาม เมื่ออายุเพิ่มขึ้น ความชุกของภาวะนี้จะสูงขึ้นในเพศหญิง ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับกระดูกหักบริเวณ ST ได้แก่ ผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนที่ได้รับการรักษาด้วยไบส์ฟอสโฟเนต ความหนาแน่นมวลกระดูกโดยรวมต่ำ และภาวะเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน

• การผ่าตัดเป็นวิธีหลักในการรักษากระดูกหักบริเวณ ST โดยใช้หมุดยึดกระดูกแบบแทรกเข้าไปในไขกระดูก (intramedullary nails: IM) และแผ่นยึดกระดูกแบบอยู่ภายนอกไขกระดูก (extramedullary plates) เป็นอุปกรณ์ยึดตรึงหลัก
• ในจำนวนนี้ การใช้เข็มยึดภายในไขกระดูก (intramedullary nailing) ให้ข้อได้เปรียบทางชีวภาพและชีวกลศาสตร์ และได้กลายเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการรักษาภาวะกระดูกต้นขาหักบริเวณซับโตรแคนเทอริก (ST)
• ศัลยแพทย์กระดูกและข้อควรคุ้นเคยและมีทักษะในการใช้เทคนิคการจัดกระดูกให้อยู่ในแนวเดิม (reduction techniques) หลายวิธี เพื่อให้บรรลุการจัดแนวกระดูกให้สมบูรณ์แบบ (anatomic alignment) สำหรับรูปแบบการหักของกระดูกต้นขาบริเวณซับโตรแคนเทอริก (ST) ที่แตกต่างกันแต่ละแบบ
• บทความนี้นำเสนอการทบทวนอย่างครอบคลุมเกี่ยวกับระบาดวิทยา กายวิภาคศาสตร์ ชีวกลศาสตร์ อาการทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาภาวะกระดูกต้นขาหักบริเวณซับโตรแคนเทอริก

กายวิภาคศาสตร์

เพื่อวินิจฉัยและรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณ ST อย่างเหมาะสม ศัลยแพทย์กระดูกและข้อจำเป็นต้องมีความเข้าใจอย่างลึกซึ้งเกี่ยวกับกายวิภาคศาสตร์ที่เกี่ยวข้อง บริเวณ ST ประกอบด้วยส่วนรอยต่อระหว่างเมตาฟิซิสกับไดอะฟิซิสของกระดูกต้นขาส่วนบน ซึ่งอยู่ห่างจากโทรแคนเตอร์น้อยลงมาไม่เกิน 5 ซม. โครงสร้างกระดูกหนาแน่นที่เรียกว่า คัลคาร์ เฟโมรัล (calcar femorale) มีบทบาทสำคัญในการรักษาความสมบูรณ์ของโครงสร้างกระดูกบริเวณต้นขาส่วนบน โดยทำหน้าที่รองรับแรงเชิงกลให้กับกระดูกต้นขาส่วนบน โครงสร้างกระดูกนี้ตั้งอยู่บริเวณด้านหลัง-ด้านในของกระดูกต้นขา เริ่มต้นจากบริเวณด้านล่างของโทรแคนเตอร์น้อย และทอดยาวไปสิ้นสุดที่บริเวณด้านหลัง-ด้านล่างของคอกระดูกต้นขา ขณะยืนหรือเดิน คัลคาร์ เฟโมรัลอาจรับน้ำหนักได้มากกว่า 1,000 นิวตัน นอกจากนี้ บริเวณ ST ยังได้รับอิทธิพลจากกล้ามเนื้อหลายชนิดที่เกาะอยู่บริเวณนั้น ซึ่งกล้ามเนื้อเหล่านี้สร้างแรงรองที่เพิ่มความเครียดต่อกระดูกต้นขาส่วนบนและข้อสะโพก กล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่เหยี่ยดสะโพก (hip abductors), กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ดึงสะโพกเข้าหากลางลำตัว (adductors), กล้ามเนื้อหมุนภายนอกสั้น (short external rotators) และกล้ามเนื้ออิลิโอโซแอส (iliopsoas)

ชีวกลศาสตร์

แรงที่ทำให้เกิดการผิดรูปหลายแรงกระทำต่อส่วนของกระดูกหักที่อยู่ใกล้ข้อต่อ (proximal) และส่วนที่อยู่ไกลข้อต่อ (distal) ซึ่งก่อให้เกิดลักษณะการผิดรูปเฉพาะตัว สำหรับส่วนของกระดูกหักที่อยู่ใกล้ข้อต่อ กล้ามเนื้อ gluteus medius และ gluteus minimus จะทำให้เกิดการเคลื่อนออกจากแกนกลางลำตัว (abduction) กล้ามเนื้อ iliopsoas จะทำให้เกิดการงอ (flexion) และกล้ามเนื้อหมุนภายนอกสั้น (short external rotators) ได้แก่ กล้ามเนื้อ piriformis, obturator internus, quadratus femoris และ superior และ inferior gemelli จะทำให้เกิดการหมุนออกด้านนอก (external rotation) ส่วนในส่วนของกระดูกหักที่อยู่ไกลข้อต่อ กล้ามเนื้อ gracilis และกล้ามเนื้อ adductors จะทำให้เกิดแรงดึงเข้าหาแกนกลางลำตัว (adduction) และแรงทำให้สั้นลง (shortening) (รูปที่ 1) แรงทางกายวิภาคเหล่านี้ร่วมกันก่อให้เกิดลักษณะการผิดรูปเฉพาะตัวของกระดูกหักชนิด ST คือ ส่วนของกระดูกหักที่อยู่ใกล้ข้อต่อจะอยู่ในภาวะ abducted, externally rotated และ flexed ในขณะที่ส่วนที่อยู่ไกลข้อต่อจะอยู่ในภาวะ adducted ซึ่งโดยรวมแล้วจะก่อให้เกิดรูปแบบการหักแบบ varus และ procurvatum ตามลักษณะเฉพาะ แรงทางกายวิภาคที่ทำให้เกิดการผิดรูปเหล่านี้จึงทำให้การลดตำแหน่งกระดูก (reduction) ระหว่างการผ่าตัดสำหรับกระดูกหักชนิด ST เป็นเรื่องที่ท้าทาย

รูปที่ 1: แรงที่ทำให้เกิดการผิดรูป (ลูกศรสีแดง) ที่ส่วนกระดูกบริเวณปลายใกล้เคียง (proximal fragment) และส่วนกระดูกบริเวณปลายไกล (distal fragment) ของกระดูกต้นขาที่หักในระนาบโคโรนัล (A) และระนาบซากิตตัล (B) สำหรับกระดูกต้นขาที่หักบริเวณใต้ไทรโอแคนเทอร์ (subtrochanteric fractures) ส่วนกระดูกปลายใกล้เคียงจะถูกดึงออกด้านข้าง (abducted) โดยกล้ามเนื้อกลูเตอุส เมเดียส และกลูเตอุส มินิมัส (1) ถูกงอไปด้านหน้า (flexed) โดยกล้ามเนื้ออิลิโอโซอัส (2) และถูกหมุนออกด้านนอก (externally rotated) โดยกล้ามเนื้อหมุนภายนอกขนาดสั้น (3) ส่วนกระดูกปลายไกลจะถูกดึงเข้าหากลาง (adducted) และสั้นลง (shortened) โดยกล้ามเนื้อแอดดักเตอร์และกล้ามเนื้อเกรซิลิส (4)

การจัดหมวดหมู่

มีระบบการจัดจำแนกประเภทของกระดูกต้นขาที่หักบริเวณใต้ไทรโอแคนเทอร์ (ST femur fractures) หลายแบบ ระบบการจัดจำแนกประเภทของรัสเซล-เทย์เลอร์ (Russell-Taylor classification) ใช้พิจารณาจากความเกี่ยวข้องของไทรโอแคนเทอร์น้อย (lesser trochanter) และว่ารอยหักนั้นแผ่ขยายเข้าไปในโพรงพิริฟอร์มิส (piriformis fossa) หรือไม่ ก่อนการพัฒนาตะปูเข้าทางบริเวณไทรโอแคนเทอร์ (trochanteric-entry nails) ระบบการจัดจำแนกนี้เคยใช้เพื่อแยกแยะว่ารอยหักชนิดใดเหมาะสมกับการรักษาด้วยการใส่ตะปูเข้าในช่องไขกระดูก (intramedullary nailing) และรอยหักชนิดใดจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ตรึงมุมคงที่ด้านข้าง (lateral fixed-angle devices) รอยหักแบบรัสเซล-เทย์เลอร์ ชนิดที่ 1 (Russell-Taylor type I fractures) ไม่เกี่ยวข้องกับโพรงพิริฟอร์มิส และสามารถรักษาได้ด้วยการใส่ตะปูเข้าในช่องไขกระดูกผ่านทางเข้าที่โพรงพิริฟอร์มิส

แหล่งที่มา: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. การจัดจำแนกแบบย่อ: ระบบการจัดจำแนกกระดูกหักบริเวณใต้ข้อสะโพกแบบ Russell‑Taylor. Clin Orthop Relat Res. 2019 มกราคม;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

รูปภาพนี้แสดงประเภทของกระดูกหักทั้งสี่แบบตามระบบการจัดจำแนกแบบ Russell‑Taylor:

ชนิดที่ 1‑A: กระดูกหักไม่ลุกลามเข้าไปยังแอ่งพิริฟอร์มิส
ชนิดที่ 1‑B: กระดูกหักไม่ลุกลามเข้าไปยังแอ่งพิริฟอร์มิส แต่ลุกลามเข้าไปยังตัวนูนเล็ก
ชนิดที่ 2‑A: กระดูกหักผ่านแอ่งพิริฟอร์มิส แต่ไม่ลุกลามเข้าไปยังตัวนูนเล็ก
ชนิดที่ 2‑B: กระดูกหักลุกลามเข้าไปยังทั้งตัวนูนเล็กและแอ่งพิริฟอร์มิส

การจัดประเภท AO/OTA มีข้อได้เปรียบในด้านความเป็นสากล ควรสังเกตว่า จนถึงปัจจุบันยังไม่มีระบบการจัดประเภทใดระบบหนึ่งที่เหมาะสมอย่างสมบูรณ์แบบสำหรับใช้เป็นแนวทางในการรักษา ทำนายผลระยะยาว และให้ความสอดคล้องกันระหว่างผู้ประเมินแต่ละราย

รูปแบบการหักของกระดูก ST สองแบบเฉพาะที่ควรรับรู้ ได้แก่ การหักแบบย้อนกลับ (reverse oblique fractures) และการหักแบบผิดปกติ (atypical fractures)

การหักแบบย้อนกลับ คือ ภาวะการหักของกระดูกบริเวณระหว่างข้อสะโพก (intertrochanteric) หรือบริเวณใต้ข้อสะโพก (subtrochanteric) (ขึ้นอยู่กับขอบเขตด้านบนของรอยหัก) โดยแนวรอยหักหลักวิ่งจากด้านบน-ด้านใน ไปยังด้านล่าง-ด้านนอก รอยหักชนิดนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดการเคลื่อนตำแหน่งของกระดูกส่วนกลางของกระดูกต้นขา มีอัตราการล้มเหลวของอุปกรณ์ยึดตรึงสูงเมื่อรักษาด้วยการผ่าตัดโดยใช้สลักยึดข้อสะโพกแบบเลื่อน (sliding hip screw) และการรักษาที่เหมาะสมที่สุดคือการใช้หมุดยึดภายในไขกระดูก (intramedullary nailing)

รูปแบบการหักที่ผิดปกติมีความสัมพันธ์กับการใช้ไบส์ฟอสโฟเนต สำหรับการหักของกระดูกต้นขาที่ผิดปกติ สิ่งสำคัญคือการระบุปัจจัยเสี่ยงหลักที่อยู่เบื้องหลัง เนื่องจากการหักลักษณะนี้มีอัตราการเกิดทั้งสองข้าง (bilateral involvement) ค่อนข้างสูง หากพบภาวะรอยแตกไม่สมบูรณ์ (incomplete lesion) บริเวณผิวด้านนอกของกระดูกต้นขา (lateral femoral cortex) ควรดำเนินการตรึงเชิงป้องกัน (prophylactic fixation) เพื่อป้องกันไม่ให้รอยแตกลุกลามกลายเป็นการหักแบบสมบูรณ์ นอกจากนี้ แนะนำให้หยุดการใช้ไบส์ฟอสโฟเนตและเปลี่ยนไปใช้ยาชนิดอื่นแทน สมาคมอเมริกันเพื่อการวิจัยด้านกระดูกและแร่ธาตุ (American Society for Bone and Mineral Research) ได้จัดหมวดหมู่ลักษณะภาพถ่ายรังสีที่พบบ่อยของการหักที่ผิดปกติของกระดูกต้นขา (atypical ST fractures) ออกเป็นเกณฑ์หลัก (major criteria) และเกณฑ์รอง (minor criteria) โดยต้องพบเกณฑ์หลักอย่างน้อยสี่ในห้าข้อ เพื่อจัดว่าการหักนั้นเป็นการหักที่ผิดปกติ ส่วนเกณฑ์รองอาจมีหรือไม่มีก็ได้ตามแต่ละกรณี เกณฑ์หลักประกอบด้วย: การได้รับแรงกระแทกต่ำ (low-energy trauma), การแตกหักที่มีเศษกระดูกน้อยมาก (minimal comminution), การหักแบบขวางที่เริ่มต้นจากผิวด้านนอกของกระดูก (transverse fracture originating from the lateral cortex), การหนาตัวของผิวด้านนอกของกระดูก (lateral cortical thickening) และการยื่นแหลมของผิวด้านใน (medial spike) ซึ่งสัมพันธ์กับการหักแบบสมบูรณ์

การประเมินทางคลินิก

ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกหักบริเวณส่วนใต้ข้อต่อสะโพก (ST fractures) แสดงรูปแบบการกระจายแบบสองยอด (bimodal distribution) กล่าวคือ ในผู้ป่วยอายุน้อย ภาวะกระดูกหักบริเวณส่วนใต้ข้อต่อสะโพกมักเกิดจากแรงกระแทกที่รุนแรง เช่น อุบัติเหตุรถยนต์หรือการตกจากที่สูง กลไกการบาดเจ็บลักษณะนี้มักสัมพันธ์กับการบาดเจ็บอื่นๆ ด้วย ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินผู้ป่วยอย่างครอบคลุมโดยทีมแพทย์เฉพาะทางด้านการบาดเจ็บ (trauma team) ส่วนในผู้ป่วยสูงวัย ภาวะกระดูกหักบริเวณส่วนใต้ข้อต่อสะโพกมักเกิดจากแรงกระแทกที่เบา และมักปรากฏเป็นการบาดเจ็บเพียงอย่างเดียว ศัลยแพทย์ควรซักประวัติอย่างละเอียด โดยประเมินภาวะโรคประจำตัวและยาที่ผู้ป่วยใช้ โดยให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับการใช้ยาไบส์ฟอสโฟเนต (bisphosphonate) รวมถึงระยะเวลาในการใช้ยา

การตรวจร่างกายบริเวณแขนขาที่ได้รับบาดเจ็บมักพบว่ามีความสั้นลงและหมุนออกด้านนอก ผู้ป่วยมักบ่นถึงอาการปวดบริเวณสะโพกและ/หรือต้นขา ไม่สามารถรับน้ำหนักได้ และมีอาการปวดขณะขยับข้อสะโพก แม้ว่ากระดูกหักชนิดนี้มักเป็นการบาดเจ็บแบบปิด แต่ควรตรวจผิวหนังอย่างละเอียด เนื่องจากการงอของส่วนปลายกระดูกด้านใกล้ศูนย์กลางมากเกินไปอาจทำให้ผิวหนังบริเวณนั้นเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ การตรวจร่างกายควรรวมถึงการประเมินความสมบูรณ์ของโครงสร้างประสาทและหลอดเลือดโดยรอบ นอกจากนี้ ควรดำเนินการตรวจภาพร่างกายทั้งระบบเพื่อหาการบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์ร่วมอื่นๆ หลังจากแยกการบาดเจ็บอื่นๆ ที่เกิดขึ้นบริเวณขาข้างเดียวกันแล้ว ผู้ป่วยอาจได้รับการดึงรั้ง (traction) ซึ่งช่วยคืนความยาวของกระดูกที่หักและลดระดับความเจ็บปวดก่อนการผ่าตัด

การประเมินด้วยภาพถ่ายทางการแพทย์

การตรวจภาพทางรังสีที่เหมาะสมมีความสำคัญอย่างยิ่งในการระบุและจัดประเภทกระดูกหักอย่างถูกต้อง ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับการวางแผนก่อนผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีกระดูกหักบริเวณ ST การตรวจภาพทางรังสีในขั้นตอนแรกควรประกอบด้วย: ภาพเอ็กซ์เรย์แนวหน้า-หลัง (AP) ของอุ้งเชิงกราน ภาพเอ็กซ์เรย์แนวหน้า-หลัง (AP) และแนวข้าง (lateral) ของกระดูกต้นขา และภาพเอ็กซ์เรย์แนวหน้า-หลัง (AP) และแนวข้าง (lateral) ของเข่า การถ่ายภาพกระดูกต้นขาฝั่งตรงข้ามอาจมีประโยชน์ในการประเมินภาวะ anteversion ของกระดูกต้นขา ในกรณีที่กระดูกหักแบบแตกเป็นหลายชิ้น (comminuted fractures) ซึ่งไม่สามารถใช้จุดสังเกตบนผิวกระดูก (cortical landmarks) เพื่อการจัดตำแหน่งให้กลับสู่สภาพปกติได้ ภาพถ่ายฝั่งตรงข้ามจะมีประโยชน์อย่างยิ่ง การตรวจด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์โทโมแกรม (CT) ไม่จำเป็นต้องทำเป็นประจำ แต่มักดำเนินการร่วมกับการประเมินผู้ป่วยบาดเจ็บในระยะแรก ทั้งนี้ ภาพ CT ควรได้รับการวิเคราะห์อย่างละเอียด โดย CT ช่วยให้ประเมินลักษณะของกระดูกหักได้อย่างครอบคลุมมากขึ้น รวมถึงการขยายตัวของรอยหักขึ้นไปบริเวณส่วนปลายของกระดูก (proximal extension of the fracture) ข้อมูลดังกล่าวมีผลต่อการวางแผนก่อนผ่าตัด วิธีการจัดตำแหน่งกระดูกให้กลับสู่สภาพปกติ และการเลือกอุปกรณ์เสริมที่ใช้ในการผ่าตัด ลักษณะการพบเห็นจากการถ่ายภาพรังสีแบบคลาสสิกของกระดูกหักบริเวณ ST ได้แก่ การเบี่ยงออกด้านนอก (abduction) การหมุนออกด้านนอก (external rotation) และการงอ (flexion) ของส่วนปลายกระดูกด้านบน ส่วนส่วนปลายกระดูกด้านล่างจะมีการเบี่ยงเข้าหาแนวกลางลำตัว (adduction)

การบำบัด

การรักษาภาวะกระดูกหักบริเวณ ST โดยไม่ผ่าตัดมักไม่สามารถทำได้ทั่วไป หากไม่ได้รับการผ่าตัดเพื่อจัดตำแหน่งกระดูกและยึดตรึงอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงสูงต่อการหายของกระดูกผิดรูป (malunion) หรือกระดูกไม่สมานกัน (nonunion) ที่สำคัญกว่านั้น ผู้ป่วยจะไม่สามารถเดินได้ ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจำนวนน้อยที่อาจพิจารณาการรักษาแบบไม่ผ่าตัดได้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดได้เนื่องจากความเสี่ยงที่สูงมากจากการให้ยาสลบ หรือผู้ป่วยที่อยู่ในการดูแลแบบประคับประคอง (hospice care) และมีอาการปวดสะโพกเพียงเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการผ่าตัดสามารถบรรเทาอาการปวดและปรับปรุงความสามารถในการเคลื่อนไหวได้ สมาชิกทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการตัดสินใจจึงควรพิจารณาและอภิปรายทางเลือกการรักษาแบบไม่ผ่าตัดอย่างรอบคอบก่อนดำเนินการต่อ

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับกระดูกหักบริเวณข้อสะโพก (ST) สามารถแบ่งออกได้โดยทั่วไปเป็นสองกลุ่มหลัก ได้แก่ การตรึงด้วยตะปูไขสันหลัง (IM) และการตรึงด้วยแผ่นโลหะภายนอกกระดูก (extramedullary plate fixation) (รูปที่ 2; ตารางที่ 1) ท่ามกลางวิธีการเหล่านี้ การใช้ตะปูไขสันหลังได้กลายเป็นมาตรฐานทองคำในการรักษาเนื่องจากหลายเหตุผล ได้แก่ ระยะเวลาพักในโรงพยาบาลสั้นลง ปริมาณเลือดที่สูญเสียน้อยลง เวลาผ่าตัดรวมสั้นลง สามารถลงน้ำหนักได้ทันทีหลังการผ่าตัด และผลลัพธ์ด้านการทำงานของผู้ป่วยดีขึ้น ข้อมูลแสดงให้เห็นว่าส่วนใหญ่ของกระดูกหักบริเวณข้อสะโพกได้รับการรักษาด้วยตะปูไขสันหลัง นอกจากนี้ ตะปูไขสันหลังยังให้ข้อได้เปรียบด้านชีวกลศาสตร์ เช่น มีความแข็งแรงและความต้านทานแรงดัดสูงกว่า รวมทั้งระยะคานสั้นกว่า ซึ่งหมายถึงโครงสร้างที่แข็งแรงกว่าและแรงเครียดที่กระทำต่ออุปกรณ์ฝังต่ำกว่า ตำแหน่งจุดเข้าของตะปูและรูปแบบการออกแบบอุปกรณ์ฝังมีผลต่อการลดและคงสภาพของกระดูกหัก ดังนั้น ศัลยแพทย์จึงควรเข้าใจปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่ยนได้เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์

รูปที่ 2: ภาพรังสีของกระดูกต้นขาด้านขวาที่หักบริเวณใต้ข้อต่อกระดูกไหปลาร้า (มีการขยายไปยังบริเวณระหว่างข้อต่อกระดูกไหปลาร้าด้วย) ก. ภาพถ่ายแนวหน้า-หลังก่อนผ่าตัด ข. ภาพถ่ายแนวหน้า-หลังทันทีหลังผ่าตัด ค. ภาพถ่ายแนวข้างทันทีหลังผ่าตัด กระดูกที่หักนี้ได้รับการรักษาด้วยตะปูไขสันหลังแบบซ่อมแซมผ่านทางเข้าบริเวณแอ่งพิริฟอร์มิส

ตารางที่ 1: หลักฐานเชิงประจักษ์ปัจจุบันเกี่ยวกับกระดูกต้นขาหักบริเวณใต้ข้อต่อกระดูกไหปลาร้า (เฉพาะหัวเรื่องเท่านั้น ไม่มีเนื้อหาโดยละเอียดให้ในต้นฉบับ)

สำหรับตำแหน่งที่ใช้เจาะเข้า ศัลยแพทย์อาจเลือกใช้ตำแหน่งเข้าบริเวณแอ่งพิริฟอร์มิสหรือบริเวณข้อต่อกระดูกไหปลาร้า สำหรับทั้งสองวิธีการ รอยผ่าควรทำบริเวณใกล้เคียงกับปลายกระดูกส่วนต้นขา (proximal) และให้ขนานไปกับแกนของช่องไขกระดูกส่วนต้นขา (medullary canal) ตามแนวโค้งธรรมชาติของกระดูกส่วนต้นขา โดยหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อและเส้นประสาทกลุ่ม gluteal nerve ส่วนบน (superior gluteal nerve) รอยผ่าที่อยู่ด้านหลังมากขึ้นจะช่วยให้สามารถใส่ guide wire ได้จากด้านหลังเข้าสู่ด้านหน้า ซึ่งสอดคล้องกับรูปร่างโค้งตามสรีรศาสตร์ของกระดูกส่วนต้นขา จึงช่วยลดความเสี่ยงของการขัดแต่งช่องกระดูก (reaming) อย่างไม่สมมาตรในส่วนปลายกระดูกส่วนต้นขาด้านบน (proximal fragment) ตามระนาบ sagittal วิธีการเข้าทางร่อง piriformis-fossa มีข้อได้เปรียบคือ ตะปูแบบตรง (straight nail) จะวางตัวขนานไปกับแกน coronal ของช่องไขกระดูกส่วนต้นขา ความสอดคล้องกันของแนวแกนนี้ช่วยลดความเสี่ยงของการหายของกระดูกผิดรูปแบบ varus (varus malunion) และยังลดความเสี่ยงของการขัดแต่งช่องกระดูกอย่างไม่สมมาตรที่บริเวณผนังด้านในของกระดูก (medial cortex) อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม วิธีการเข้าทางร่อง piriformis-fossa นั้นมีความยากลำบากมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนเกิน (obese patients) การวางตำแหน่งที่อยู่ด้านหน้ามากเกินไปจะเพิ่มความเสี่ยงของการทะลุผ่านผนังด้านหน้าของกระดูก (anterior cortical perforation) ส่วนวิธีการเข้าทาง trochanteric entry นั้นมีความตื้นกว่า และอาจช่วยลดการแยกเนื้อเยื่ออ่อน (soft-tissue dissection) ลงเล็กน้อย แต่วิธีนี้จะรบกวนบริเวณที่กล้ามเนื้อ abductor ยึดติดกับกระดูก (abductor insertion) นอกจากนี้ วิธีการเข้าทาง trochanteric entry ยังมีความเสี่ยงสูงกว่าในการเกิดการหายของกระดูกผิดรูปแบบ varus อีกด้วย ยิ่งไปกว่านั้น ความแปรผันทางกายวิภาคของโครงสร้าง trochanter ระหว่างผู้ป่วยแต่ละรายมีค่อนข้างมาก จึงส่งผลให้เกิดความแปรผันสูงในการดำเนินการผ่าตัดโดยรวมแล้ว การเลือกวิธีการเข้าควรพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงลักษณะกายวิภาคของผู้ป่วย ความชอบของศัลยแพทย์ ลักษณะของกระดูกหัก และขอบเขตของรูปแบบการหัก

สำหรับการรักษาภาวะกระดูกหักแบบ ST ตะปูยึดภายในไขกระดูกที่เหมาะสมที่สุดคือ ตะปูยึดแบบ antegrade cephalomedullary ตะปูชนิดนี้ต้องใช้การล็อกบริเวณปลาย distal แบบคงที่ ซึ่งให้การยึดตรึงบริเวณส่วน proximal ภายในคอและหัวกระดูกต้นขา ตัวเลือกที่ใช้ได้ ได้แก่ สกรูขนาดใหญ่แบบ cephalomedullary หรือใบมีดแบบ helical อย่างไรก็ตาม อุปกรณ์เหล่านี้ทำงานโดยอาศัยหลักการบีบอัดบริเวณรอยหักเป็นหลัก และจึงมีประโยชน์มากกว่าในกรณีกระดูกหักบริเวณ intertrochanteric ทางเลือกอื่นคือ การใช้สกรูสำหรับการสร้างโครงสร้างใหม่ (reconstruction screws) ขนาดเล็กสองตัว ซึ่งจะช่วยลดปริมาณกระดูกที่ต้องผ่าออกบริเวณคอและหัวกระดูกต้นขา ขณะเดียวกันก็ยังให้การยึดตรึงบริเวณส่วน proximal ได้อย่างเพียงพอ คุณสมบัติอื่นๆ ที่พึงประสงค์ของตะปูยึดชนิดนี้ ได้แก่ เส้นผ่านศูนย์กลางบริเวณส่วน proximal ที่ใหญ่ขึ้น และการใช้ตะปูยึดแบบเต็มความยาว (full-length nail) เมื่อเปรียบเทียบกับตะปูยึดแบบสั้น ตะปูยึดแบบเต็มความยาวจะช่วยเพิ่มความมั่นคงทั้งในแนวหมุน (rotational stability) และแนวแกน (axial stability) ซึ่งส่งผลให้ความแข็งแรงโดยรวมของโครงสร้างยึดตรึงดีขึ้น และยังช่วยลดความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกหักบริเวณรอบอุปกรณ์ยึดตรึง (periprosthetic fracture) หลังการผ่าตัดด้วย การใช้สกรูล็อกบริเวณ distal สองตัว จะให้ความมั่นคงทั้งในแนวหมุนและแนวแกนได้ดีกว่าการใช้สกรูเพียงหนึ่งตัว

หมวดหมู่หลักที่สองของการตรึงกระดูกด้วยการผ่าตัดสำหรับภาวะกระดูกหักแบบ ST คือ การใช้แผ่นตรึงภายนอกกระดูกชนิดล็อกหรือมุมคงที่ การฝังแผ่นตรึงชนิดใบมีดที่มีมุมคงที่นั้นมีความซับซ้อนทางเทคนิคสูง ปัจจัยนี้ร่วมกับอัตราการสมานของกระดูกที่ต่ำกว่า เวลาในการผ่าตัดที่ยาวนานขึ้น ระยะเวลาที่ใช้ก่อนสามารถลงน้ำหนักได้ยาวนานขึ้น และอัตราการติดเชื้อที่สูงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้เข็มตรึงภายในกระดูก ส่งผลให้การใช้แผ่นเหล่านี้ลดลง แผ่นตรึงแบบล็อกแสดงประสิทธิภาพทางชีวกลศาสตร์ที่เหนือกว่าแผ่นตรึงชนิดใบมีดที่มีมุมคงที่ อย่างไรก็ตาม งานวิจัยโดยโคลลินจ์และคณะพบว่า โครงสร้างการตรึงเหล่านี้ทำให้เกิดความล้มเหลวของการตรึง ความผิดรูปหรือการสมานไม่ตรงแนว และการติดเชื้อในเนื้อเยื่อส่วนลึกในผู้ป่วยมากกว่า 40% โดยผู้ป่วยมากกว่าหนึ่งในสามรายจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดแก้ไข ถึงกระนั้น แผ่นตรึงภายนอกกระดูกยังคงมีบทบาทสำคัญ โดยเฉพาะในกรณีที่จำเป็นต้องทำการลดกระดูกแบบเปิด โดยใช้แผ่นตรึงขนาดเล็กเป็นการตรึงชั่วคราว ด้วยเทคนิคการตรึงชั่วคราวด้วยแผ่นตรึงนี้ อัตราการสมานไม่ตรงแนวลดลงจาก 27% เป็น 0%

กลยุทธ์และเทคนิคการลดตำแหน่ง

เนื่องจากแรงที่ทำให้เกิดการผิดรูปกระทำต่อกระดูกส่วน ST จึงสามารถใช้เทคนิคต่าง ๆ ได้หลายวิธีเพื่อให้บรรลุการลดตำแหน่งแบบสมบูรณ์ตามกายวิภาค ซึ่งเทคนิคการลดตำแหน่งเหล่านี้ ได้แก่ การใช้คีมลดตำแหน่ง ไม้เขี่ยปลายลูกบอลร่วมกับตะขอกระดูก หมุดชานซ์แบบเจาะผ่านผิวหนังเพื่อใช้เป็นคันบังคับ ตัวแยกกระดูกขาหนีบ เครื่องมือลดตำแหน่งแบบนิ้วมือ สกรูหรือลวดขัดขวาง และลวดรัดรอบกระดูก ท่าทางของผู้ป่วยก่อนผ่าตัดควรพิจารณาจากความเคยชินและรูปแบบที่ศัลยแพทย์แต่ละท่านชอบ เนื่องจากแต่ละท่ามีข้อดีและข้อจำกัดที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น ท่าตะแคงด้านข้างจะช่วยให้สามารถเข้าถึงบริเวณที่ต้องผ่าตัดได้ง่ายขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนเมื่อทำให้ขาข้างที่ได้รับบาดเจ็บเคลื่อนเข้าหากลางลำตัว และท่านี้ยังช่วยให้การลดตำแหน่งส่วนปลายของกระดูกทำได้ง่ายขึ้นด้วย ส่วนท่าหงายหลังเป็นท่าที่ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่คุ้นเคย มีข้อดีในสถานการณ์ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายแห่งพร้อมกัน เพราะสามารถเข้าถึงแขนขาข้างอื่นได้สะดวก และยังช่วยปกป้องไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ

สำหรับการหักของบริเวณส่วนใต้ข้อสะโพก (ST) หลายกรณี สามารถพิจารณาใช้คีมลดกระดูกเพื่อช่วยรักษาตำแหน่งที่ลดแล้วได้ (รูปที่ 3) วิธีนี้ให้ผลการลดกระดูกที่ดีและอัตราการสมานของกระดูกสูง สำหรับการหักแบบสองส่วนเรียบง่ายของบริเวณส่วนใต้ข้อสะโพก สามารถใช้หมุดชันซ์แบบเจาะผ่านผิวหนังเป็นตัวควบคุมการเคลื่อนย้าย (joysticks) หรือใช้เครื่องมือดันปลายกลม-แหลม (ball-spike pusher) ร่วมกับตะขอกระดูก (bone hook) เพื่อจัดแนวชิ้นส่วนกระดูกให้เหมาะสม และวางตำแหน่งลวดนำทางได้อย่างถูกต้อง หมุดชันซ์ยังสามารถใช้ร่วมกับเครื่องดึงกระดูกส่วนต้นขา (femoral distractor) เพื่อฟื้นคืนความยาวของกระดูกที่หักก่อน จากนั้นล็อกตำแหน่งที่ลดแล้วเมื่อได้ตำแหน่งที่เหมาะสม

รูปที่ 3: การใช้เครื่องมือดันปลายกลม-แหลม (ball-spike pusher) เพื่อดันส่วนปลายของชิ้นส่วนกระดูกเข้าด้านใน ในขณะที่ใช้ตะขอกระดูก (bone hook) ดึงส่วนต้นของชิ้นส่วนกระดูกออกเพื่อแก้ภาวะผิดรูปแบบเวอรัส (varus deformity) (A) หลังจากวางลวดนำทางแล้ว คีมลดกระดูกจะช่วยรักษาตำแหน่งที่ลดแล้วในระนาบโคโรนัล (B) และระนาบซากิตตัล (C) เมื่อได้ตำแหน่งที่สมบูรณ์ตามกายวิภาคแล้ว จะทำการตรึงกระดูกที่หักบริเวณส่วนใต้ข้อสะโพกด้วยเหล็กดามไขสันหลังแบบซ่อมแซม (reconstruction intramedullary nail) ผ่านทางเข้าที่บริเวณโทรแคนเทอร์ (trochanteric entry) (D)

สำหรับกระดูกหักแบบ ST ที่มีสองส่วน เครื่องมือลดกระดูกแบบนิ้วมือมีประโยชน์มาก (รูปที่ 4) การดึงแนวยาวโดยทั่วไปช่วยเพิ่มความยาวของกระดูก แต่เนื่องจากกล้ามเนื้อแอบดักเตอร์ยึดติดบริเวณส่วนบนของกระดูก ส่วนกล้ามเนื้อแอดดักเตอร์ยึดติดบริเวณส่วนล่างของกระดูก จึงมักเกิดภาวะผิดรูปแบบวาเริส (varus) ค้างอยู่ เครื่องมือลดกระดูกแบบนิ้วมือจึงสามารถควบคุมส่วนกระดูกด้านบนเพื่อแก้ไขภาวะวาเริสได้ การเจาะนำเข้าหรือการวางแนวของลวดนำ (guide-wire) ที่ไม่เหมาะสมอาจทำให้การขัดกระดูกเกิดความไม่สม่ำเสมอ (eccentric reaming) ซึ่งอาจนำไปสู่การทะลุผ่านเปลือกกระดูก (cortical perforation) หรือทำลายการจัดตำแหน่งกระดูกที่ได้รับการลดแล้วให้เสียไป สำหรับรูปแบบกระดูกหักที่ซับซ้อนมากขึ้น (เช่น กระดูกหักแบบมีเศษกระดูกกระจายหรือกระดูกหักที่ขยายลงมาถึงส่วนปลาย) สามารถใช้สกรูหรือลวดยึด (blocking screws or wires) วางไว้ด้านเว้าของความผิดรูปของส่วนกระดูกด้านบน เพื่อรักษาการจัดตำแหน่งกระดูกและเพิ่มความแข็งแรงของโครงสร้างยึดตรึง (รูปที่ 5) แม้จะมีข้อกังวลเกี่ยวกับการลดลงของเลือดเลี้ยงกระดูกต้นขา แต่การใช้ลวดรัดแบบผ่านผิวหนัง (percutaneous cerclage wires) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยในการลดกระดูก

รูปที่ 4: ใช้เทคนิคการลดกระดูกหลายวิธีสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณซับโทรแคนเทอริกที่ซับซ้อนซึ่งมีการลุกลามไปยังบริเวณอินเทอร์โทรแคนเทอริก เครื่องมือลดกระดูกแบบนิ้วมือถูกสอดผ่านทางเข้าบริเวณพิริฟอร์มิส-โฟซซา เพื่อควบคุมส่วนของกระดูกส่วนปลายที่อยู่ใกล้ข้อ (ก) ใช้เครื่องมือโคบบ์อีเลเวเตอร์และลวดบล็อกด้านหลังเพื่อแก้ไขความผิดรูปในระนาบซากิตตัล (ข) จากนั้นจึงเลื่อนเครื่องมือลดกระดูกแบบนิ้วมือลงไปยังระดับของส่วนปลายของกระดูกที่หัก เพื่อให้สามารถสอดลวดนำทางได้ (ค) เมื่อได้ผลการลดกระดูกที่สมบูรณ์ตามสรีรวิทยาแล้ว จะใช้ตะปูภายในกระดูกแบบรีคอนสตรัคชันที่สอดผ่านทางเข้าบริเวณพิริฟอร์มิส-โฟซซาเพื่อรักษาตำแหน่งที่ลดกระดูกไว้ (ง)

รูปที่ 5: วางลวดบล็อกไว้ด้านเว้าของความผิดรูปของส่วนปลายกระดูกที่อยู่ใกล้ข้อ ซึ่งอยู่ด้านในของลวดนำทาง และคงทิ้งไว้ระหว่างการกรอกระดูกเพื่อช่วยนำทิศทางการกรอส่วนปลายกระดูกที่อยู่ใกล้ข้อ (ก) ขณะสอดตะปูเข้าไป (ข) ลวดบล็อกจะผลักส่วนปลายกระดูกที่หักให้เคลื่อนออกจากแนวกลางไปทางด้านข้างอย่างมีประสิทธิภาพ (ค) ทำให้เกิดการลดกระดูกที่สมบูรณ์ตามสรีรวิทยา ซึ่งรักษาไว้ด้วยตะปูภายในกระดูกแบบรีคอนสตรัคชันที่สอดผ่านทางเข้าบริเวณพิริฟอร์มิส-โฟซซา (ง)

ความซับซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดของกระดูกหักบริเวณ ST มีลักษณะคล้ายกับภาวะแทรกซ้อนจากกระดูกหักบริเวณกระดูกต้นขาส่วนบนอื่นๆ ได้แก่ การสมานตัวผิดรูป การไม่สมานตัวของกระดูก การติดเชื้อ ความล้มเหลวของอุปกรณ์ยึดตรึง และการเสียชีวิต อัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วัน 1 ปี และ 4 ปี หลังเกิดกระดูกหักบริเวณ ST อยู่ที่ประมาณ 9.5% 27% และ 60% ตามลำดับ

หนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดหลังการยึดตรึงกระดูกหักบริเวณ ST ด้วยวิธีผ่าตัดคือ การสมานตัวผิดรูปแบบ varus หรือ procurvatum หรือการไม่สมานตัวของกระดูก ความเสี่ยงนี้ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะการจัดแนวกระดูกให้กลับสู่ตำแหน่งปกติอย่างไม่เหมาะสมระหว่างการผ่าตัด การใช้เทคนิคการจัดแนวกระดูกอย่างถูกต้องอย่างสม่ำเสมอจะช่วยปรับปรุงการจัดเรียงของกระดูกและลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการสมานตัวของกระดูก

การหายของกระดูกผิดรูป (Malunion) อาจเกี่ยวข้องกับความผิดรูปแบบหมุนด้วย ซึ่งอาจนำไปสู่ความผิดปกติของการเดินและอาการปวดบริเวณสะโพก ความผิดรูปแบบหมุน (Rotational malalignment) มักพบได้บ่อยโดยเฉพาะเมื่อใช้โต๊ะดึง (traction table) เนื่องจากมักใช้การหมุนเข้าด้านใน (internal rotation) อย่างมากเพื่อพยายามลดกระดูกที่หัก ซึ่งเป็นเรื่องที่น่ากังวลเป็นพิเศษในกรณีที่กระดูกหักอย่างรุนแรงและมีชิ้นส่วนกระดูกจำนวนมาก (severely comminuted fractures) หากกระดูกหายในรูปแบบการลดกระดูกผิดตำแหน่งแบบ ST ตามปกติ ความเอียงเข้าด้านในมากเกินไป (excessive varus angulation) และการงอของส่วนปลายกระดูกด้านบน (flexion of the proximal fragment) จะส่งผลเสียต่อกลไกการเดินของผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ การหายของกระดูกผิดรูปที่ก่อให้เกิดอาการอาจจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดตัดกระดูกใหม่ (osteotomy) ร่วมกับการตรึงภายใน (internal fixation) ส่วนภาวะกระดูกไม่สมาน (nonunion) สามารถจัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยการเปลี่ยนอุปกรณ์ยึดตรึง (implant exchange) พร้อมหรือไม่พร้อมกับการปลูกถ่ายกระดูก (bone grafting) ก็ได้ เช่นเดียวกับการผ่าตัดทุกชนิด ภาวะติดเชื้อเป็นความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ สำหรับการติดเชื้อระดับตื้น (superficial infections) มักสามารถควบคุมได้ด้วยยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อระดับลึก (deep infections) จำเป็นต้องผ่าตัดล้างแผลและกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (surgical irrigation and debridement) และอาจจำเป็นต้องถอดอุปกรณ์ยึดตรึงออกด้วย ในกรณีที่เกิดภาวะกระดูกไม่สมานร่วมกับการติดเชื้อ (infected nonunion) จะต้องถอดอุปกรณ์ยึดตรึงออกและเปลี่ยนเป็นอุปกรณ์ยึดตรึงแบบแท่งแกนกลาง (intramedullary implant) ที่บรรจุยาปฏิชีวนะ ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำหรือทางปากเป็นระยะเวลานาน

บทสรุป

การหักของกระดูกต้นขาในบริเวณซับโตรแคนเทอริก (ST) เป็นภาวะที่รักษาได้ยาก เนื่องจากแรงที่ทำให้เกิดการผิดรูปมีขนาดใหญ่และซับซ้อน ส่งผลให้การจัดตำแหน่งกระดูกใหม่และการยึดตรึงทำได้ยาก การผ่าตัดยังคงเป็นวิธีการรักษาที่แน่นอนสำหรับภาวะกระดูกหักชนิดนี้ และการเข้าใจแรงที่เกิดขึ้นรวมถึงเทคนิคในการจัดตำแหน่งกระดูกใหม่อย่างเหมาะสม ถือเป็นสิ่งสำคัญยิ่งเพื่อปรับปรุงการจัดแนวของกระดูก ความมั่นคงของโครงสร้าง และผลลัพธ์ทางคลินิกสำหรับผู้ป่วย

ส่งข้อมูล:
1. การหักของกระดูกต้นขาในบริเวณซับโตรแคนเทอริก: บทวิเคราะห์ปัจจุบันเกี่ยวกับแนวทางการรักษา
2. ระบบจำแนกประเภทอย่างย่อ: ระบบจำแนกประเภทของรอยหักบริเวณซับโตรแคนเทอริกตามรัสเซลล์-เทย์เลอร์