Fracturas femorais subtrocanterianas: Anatomía, clasificación e opcións de tratamento

As fracturas subtrocanterianas (ST) do fémur defínense como fracturas que ocorren dentro dos 5 cm distais ao trocánter menor. En xeral, a incidencia estimada destas fracturas é de aproximadamente 15–20 por 100.000 persoas ao ano. A distribución por idade mostra un patrón bimodal: os individuos menores de 40 anos representan aproximadamente o 20 % das fracturas ST, mentres que aqueles maiores de 50 anos representan máis de dúas terceiras partes. Nas poboacións máis novas, a proporción home-muller é case igual; con todo, co aumento da idade, a incidencia vólvese maior nas mulleres. Outros factores de risco para as fracturas ST inclúen pacientes con osteoporose que reciben tratamento con bifosfonatos, baixa densidade mineral ósea total e enfermidades crónicas como a diabetes mellitus.

• A cirurxía é o pilar do tratamento das fracturas ST, sendo os clavos intramedulares (IM) e as placas extramedulares os implantes principais.
• Entre estas, a clavación intramedular ofrece vantaxes biolóxicas e biomecánicas e converteuse no estándar de ouro para o tratamento das fracturas do fémur subtrocantéricas.
• Os cirurxiáns ortopédicos deben coñecer e dominar múltiples técnicas de redución para lograr unha alineación anatómica en todos os patróns únicos de fractura subtrocantérica.
• Este artigo ofrece unha revisión completa da epidemioloxía, anatomía, biomecánica, presentación clínica, diagnóstico e tratamento das fracturas do fémur subtrocantéricas.

Anatomía

Para diagnosticar e tratar adecuadamente as fracturas ST, os cirurxiáns ortopédicos deben ter un coñecemento profundo da anatomía relevante. A rexión ST inclúe a xunción metafisario-diafisaria do fémur proximal dentro dos 5 cm distais ao trocánter menor. O calcar femoral é crucial para manter a integridade da estrutura ósea do fémur proximal, proporcionando soporte mecánico ao fémur proximal. Esta estrutura ósea densa atópase na cara posteromedial do fémur, orixinándose distal ao trocánter menor e estendéndose ata a cara posterior-inferior do pescozo femoral. Durante a posición erecta e a marcha, o calcar femoral pode soportar cargas superiores a 1000 N. A rexión ST tamén está influenciada por múltiples insercións musculares. Estes músculos xeran forzas secundarias que aumentan as tensións no fémur proximal e na cadeira. Os músculos relevantes inclúen os abdutores da cadeira, os adutores, os rotadores externos curtos e o iliopsoas.

Biomexánica

Actúan múltiples forzas deformantes sobre os fragmentos fracturados proximal e distal, provocando deformidades características. No fragmento proximal, o glúteo medio e o mínimo causan abdución, o iliopsoas causa flexión, e os rotadores externos curtos (piriforme, obturador interno, cuadrado femoral e os xemelos superior e inferior) causan rotación externa. No fragmento distal, o grácil e os adutores producen forzas de adución e acortamento (Figura 1). Xuntas, estas forzas provocan a deformidade característica das fracturas ST: o fragmento proximal está abducido, en rotación externa e flexionado, mentres que o fragmento distal está en adución — producindo globalmente un patrón típico de fractura en varo e procúrvatum. Estas forzas anatómicas deformantes fan difícil a redución intraoperatoria das fracturas ST.

Figura 1: Forzas deformantes (frechas vermellos) sobre os fragmentos proximal e distal nos planos coronal (A) e sagital (B) das fracturas subtrocanterianas. O fragmento proximal é abducido polo glúteo medio e mínimo (1), flexionado polo iliopsoas (2) e rotado externamente polos rotadores externos curtos (3). O fragmento distal é aducido e acurtado polos adutores e o grácil (4).

Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación para as fracturas subtrocanterianas do fémur. A clasificación de Russell‑Taylor baséase na afectación do trocánter menor e se a fractura se estende á fosa piriforme. Antes do desenvolvemento dos clavos de entrada trocanteriana, esta clasificación úsase para distinguir as fracturas adecuadas para a nailing intramedular das que requiren dispositivos fixos de ángulo lateral. As fracturas tipo I de Russell‑Taylor non afectan á fosa piriforme e poden tratarse con nailing intramedular mediante unha entrada na fosa piriforme.

Fonte: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Clasificacións en resumo: A clasificación de fracturas do fémur subtrocantérico de Russell‑Taylor. Clin Orthop Relat Res. 2019 xan;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

A figura representa os catro tipos de fractura definidos polo sistema de clasificación de Russell‑Taylor:

Tipo 1‑A: A fractura non afecta a fosa piriforme.
Tipo 1‑B: A fractura non afecta a fosa piriforme pero sí o trocánter menor.
Tipo 2‑A: A fractura atravesa a fosa piriforme pero non afecta o trocánter menor.
Tipo 2‑B: A fractura afecta tanto o trocánter menor como a fosa piriforme.

A clasificación AO/OTA ten a vantaxe da universalidade. É de salientar que, ata a data, ningún sistema de clasificación único parece ser ideal para guiar o tratamento, predixer o pronóstico e acadar unha reproducibilidade interobservador satisfactoria.

Dous patróns específicos de fractura ST merecen ser recoñecidos: as fracturas oblicuas inversas e as fracturas atípicas.

As fracturas oblicuas inversas son lesións intertrocantericas ou subtrocantericas (dependendo da extensión proximal da fractura), nas cales a liña principal da fractura discorre desde a parte proximal‑medial ata a distal‑lateral. Estas fracturas teñen tendencia ao desprazamento medial do eixe, presentan unha alta taxa de fallo do implante cando se tratan cirurxicamente cun parafuso de cadera deslizante e xestionánselle mellor mediante a clavación intramedular.

Os patróns atípicos de fractura están asociados co uso de bifosfonatos. Para as fracturas femorais atípicas, é importante identificar os principais factores de risco subxacentes: estas fracturas teñen unha taxa relativamente alta de compromiso bilateral; se está presente unha lesión incompleta da cortex lateral do fémur, debe realizarse unha fixación profiláctica para evitar a progresión cara a unha fractura completa. Recoméndase interromper os bifosfonatos e cambiar a outros axentes. A Sociedade Americana para a Investigación Ósea e Mineral clasificou as características radiográficas comúns das fracturas atípicas do ST en criterios maiores e menores. Deben cumprirse catro dos cinco criterios maiores para definir unha fractura como atípica, mentres que os criterios menores poden estar presentes ou ausentes de forma individual. Os criterios maiores inclúen: traumatismo de baixa enerxía, mínima conminución, unha fractura transversal que se orixina na cortex lateral, engrosamento da cortex lateral e un espiña medial asociada cunha fractura completa.

Avaliación clínica

A presentación clínica dos pacientes con fracturas ST mostra unha distribución bimodal. Nos pacientes máis novos, as fracturas subtrocantéricas adoitan ser causadas por traumatismos de alta enerxía, como colisións de vehículos a motor ou caídas dende altura. Este mecanismo lesional está frecuentemente asociado a outras lesións traumáticas, polo que o paciente debe ser avaliado de forma exhaustiva polo equipo de trauma. Nos pacientes anciáns, as fracturas ST son xeralmente o resultado de traumatismos de baixa enerxía e adoitan presentarse como lesións illadas. O cirurxián debe obter un historial detallado, avaliando as condicións comórbidas e o uso de medicamentos, prestando especial atención aos rexímenes de bifosfonatos e á duración do seu uso.

A exploración física da extremidade afectada revela habitualmente un acortamento e rotación externa. O paciente queixa de dor na cadeira e/ou no fémur, incapacidade para soportar peso e dor co movemento da cadeira. Aínda que estas fracturas son xeralmente lesións pechadas, debe realizarse unha exploración cutánea porque a flexión marcada do fragmento proximal pode pór en perigo a pel que o cobre. A exploración física debe incluír a avaliación da integridade das estruturas neurovasculares circundantes. Debe realizarse un estudo esquelético completo para descartar lesións ortopédicas asociadas. Tras descartar outras lesións na extremidade inferior ipsilateral, o paciente pode ser colocado en tracción, o que pode axudar a restablecer a lonxitude da fractura e mellorar as puntuacións de dor preoperatorias.

Avaliación por imaxes

Os estudos de imaxe apropiados son esenciais para identificar e clasificar correctamente a fractura, proporcionando a base para o planeamento preoperatorio. Para os pacientes con fracturas sospeitadas de tipo ST, a avaliación inicial por imaxe debe incluír: radiografía anteroposterior (AP) da pelve, radiografías AP e lateral do fémur e radiografías AP e lateral da xoella. A imaxe femoral contralateral pode ser útil para avaliar a anteversión femoral. Nas fracturas conminutas nas que non hai puntos de referencia corticais para a redución anatómica, as vistas contralaterais resultan especialmente útiles. A tomografía computarizada (TC) non é necesaria de forma rutineira, pero frecuentemente realízase como parte da avaliación inicial do trauma; as imaxes de TC deben revisarse detidamente. A TC ofrece unha avaliación máis completa da morfoloxía da fractura, incluída a extensión proximal da mesma. Esta información inflúe no planeamento preoperatorio, nos métodos de redución e na selección do implante. Os achados radiográficos clásicos das fracturas ST inclúen: abdución, rotación externa e flexión do fragmento proximal; e adución do fragmento distal.

Tratamento

A xestión non operativa das fracturas de tipo ST xeralmente non é factible. Sen redución e fixación cirúrxicas, os pacientes teñen un alto risco de malunión ou pseudartrose; máis importante aínda, os pacientes quedan non ambulatorios, o que leva a un aumento da mortalidade. Os poucos pacientes que poden ser considerados para tratamento non operativo inclúen aqueles que non poden tolerar a cirurxía debido a riscos anestésicos prohibitivos ou aqueles que reciben atención paliativa con só síntomas leves da cadeira. Con todo, dado que a cirurxía proporciona alivio da dor e mellora da mobilidade, todos os membros implicados no proceso de toma de decisións deben analizar cuidadosamente as opcións non operativas antes de avanzar.

O tratamento cirúrxico das fracturas de ST pode dividirse amplamente en dúas categorías principais: fixación con clavo intramedular (IM) e fixación con placa extramedular (Figura 2; Táboa 1). Entre estas, a clavación intramedular converteuse no patrón ouro para o tratamento por múltiples razóns: estancias hospitalarias máis curtas, menor perda sanguínea, tempo operatorio total máis curto, carga inmediata de peso e mellor resultado funcional. Os datos indican que a inmensa maioría das fracturas de ST trátanse con clavos intramedulares. Estes clavos ofrecen tamén vantaxes biomecánicas, como maior rigidez e resistencia, así como un brazo de momento máis curto, o que significa unha construción máis forte e menos tensión sobre o implante. O punto de entrada do clavo e o deseño do implante influencian a redución e a estabilidade da fractura; polo tanto, os cirurxiáns deben comprender os factores modificables que poden mellorar os resultados.

Figura 2: Radiografías dunha fractura subtrocanteriana do fémur dereito (con extensión intertrocanteriana). A: Vista AP preoperatoria. B: Vista AP inmediatamente postoperatoria. C: Vista lateral inmediatamente postoperatoria. Esta fractura tratouse cun clavo intramedular de reconstrución mediante unha entrada na fosa piriforme.

Táboa 1: Evidencia actual sobre as fracturas subtrocanterianas do fémur (só o título, sen contidos detallados no orixinal).

En canto ao punto de entrada, o cirurxián pode escoller entre a entrada na fosa piriforme ou a entrada trocanteriana. Para ambas as aproximacións, a incisión debe realizarse proximal á curvatura do canal medular do fémur e alinhada co seu eixe, evitando lesións do nervio glúteo superior. Unha incisión máis posterior permite inserir o fío guía de posterior a anterior, alinhándose coa curvatura anatómica do fémur. Isto reduce o risco de fresado excéntrico do fragmento proximal no plano sagital. A entrada na fosa piriforme ten a vantaxe de que un clavo recto se alinha co eixe coronal do canal medular femoral. Esta colinearidade reduce o risco de consolidación viciosa en varo e tamén minimiza o risco de fresado excéntrico da cortex medial. Non obstante, a aproximación mediante a fosa piriforme é máis complexa en pacientes obesos. A colocación excesivamente anterior aumenta o risco de perforación da cortex anterior. A entrada trocantérica é máis superficial e pode reducir lixeiramente a disección dos tecidos brandos. Porén, viola a inserción do abductor. Ademais, a entrada trocantérica conlleva un maior risco de consolidación viciosa en varo. Outro factor é que a variabilidade anatómica significativa do trocánter entre os pacientes dá lugar a unha elevada variabilidade cirúrxica. En xeral, a elección da entrada debe ser individualizada, tendo en conta a anatomía do paciente, a preferencia do ciruxáno, as características da fractura e a extensión do patrón fracturario.

Para tratar as fracturas ST, o clavo intramedular ideal é un clavo cefalomedulares anterógrado. Este clavo require o bloqueo distal estático. Proporciona a fixación proximal dentro do pescozo e da cabeza femoral. As opcións inclúen un gran parafuso cefalomedulares ou unha lama helicoidal. Con todo, estes dispositivos funcionan principalmente mediante a compresión da fractura e son máis útiles nas fracturas intertrocantericas. Alternativamente, poden empregarse dous parafusos de reconstrución de menor diámetro. Isto reduce a eliminación ósea no pescozo e na cabeza femoral, ao tempo que segue proporcionando unha fixación proximal adecuada. Outras características favorables do clavo inclúen un diámetro proximal maior e o uso dun clavo de lonxitude completa. En comparación cos clavos curtos, os clavos de lonxitude completa melloran tanto a estabilidade rotacional como a axial. Isto mellora a resistencia global da construción e tamén reduce o risco de fractura periprotésica posoperatoria. O uso de dous parafusos de bloqueo distal proporciona unha estabilidade rotacional e axial máis forte ca a dun só parafuso.

A segunda categoría principal de fixación cirúrxica para fracturas de ST é o uso de placas extramedulares de bloqueo ou de ángulo fixo. A implantación de placas en forma de lama de ángulo fixo é tecnicamente exigente. Este factor, combinado con taxas máis baixas de unión, tempos operativos máis longos, maior tempo ata a carga ponderal e taxas máis altas de infección en comparación coa clavación intramedular, levou a unha diminución do seu uso. As placas de bloqueo demostraron un mellor rendemento biomecánico ca as placas en forma de lama de ángulo fixo. Non obstante, estudos de Collinge et al. amosaron que estas construcións provocaron fallos na fixación, mala alineación/mala unión e infeccións profundas nunha porcentaxe superior ao 40 % dos pacientes; máis dun terzo destes pacientes requiriu cirurxía de revisión. Aínda así, as placas extramedulares seguen tendo un papel, especialmente cando se require redución aberta, empregando placas de fragmentos pequenos como fixación temporal. Con esta técnica de placaxe temporal, a taxa de mala unión reduciuse do 27 % ao 0 %.

Estratexias e técnicas de redución

Debido ás forzas deformantes que actúan sobre as fracturas de ST, poden empregarse diversas técnicas para lograr unha redución anatómica. Estas técnicas de redución inclúen: o uso de fórceps de redución, un empuxador de bóla con púa combinado cun gancho óseo, pasadores de Schanz percutáneos como manetas, un distractor femoral, ferramentas de redución do tipo dedo, parafusos ou arames de bloqueo e arames de cerclaxe. A posición preoperatoria do paciente debe incorporar os hábitos e preferencias do cirurxián, xa que cada posición ten as súas vantaxes e desvantaxes. Por exemplo, na posición decúbito lateral, a adución da extremidade afectada pode facilitar o acceso en pacientes obesos, e esta posición tamén fai máis fácil a redución do fragmento distal. A posición supina é familiar para a maioría dos cirurxiáns, ofrece vantaxes nas situacións de politraumatismo ao permitir o acceso a outras extremidades e protexe a columna vertebral lesionada.

Para moitas fracturas do trocánter subtrocantérico (ST), as fórceps de redución poden considerarse para axudar a manter a redución (Figura 3). Esta técnica produce bons resultados de redución e altas taxas de unión. Para fracturas simples de dúas partes do trocánter ST, os pernos Schanz percutáneos poden empregarse como «joysticks» ou un empurrador de bóla con punta afiada combinado cun gancho óseo para alinear os fragmentos e permitir a colocación axeitada dos fíos guía. Os pernos Schanz tamén poden utilizarse xunto cun distractor femoral para restaurar primeiro a lonxitude da fractura e despois bloquear a redución unha vez conseguida unha alineación satisfactoria.

Figura 3: Uso dun empurrador de bóla con punta afiada para empurrar o fragmento distal cara ao interior mentres un gancho óseo retrai o fragmento proximal para corrixir a deformidade en varo (A). Tras a colocación dos fíos guía, as fórceps de redución mantén a redución nos planos coronal (B) e sagital (C). Unha vez conseguida a redución anatómica, a fractura subtrocantérica fixase cun clavo intramedular de reconstrución mediante unha entrada trocantérica (D).

Para as fracturas ST de dúas partes, unha ferramenta de redución tipo dedo é moi útil (Figura 4). A tracción lonxitudinal mellora xeralmente a lonxitude, pero como os abdutores se insertan na parte proximal e os adutores na distal, a malalineación en varo adoita persistir; neste caso, a ferramenta tipo dedo pode controlar o fragmento proximal para corrixir o varo. Unha entrada ou traxectoria incorrecta do fío guía pode provocar un fresado excéntrico, o que pode levar á perforación cortical ou alterar unha redución xa conseguida. Para patróns de fractura máis complexos (con conminución ou extensión distal), poden colocarse parafusos ou fíos de bloqueo no lado cóncavo da deformidade do fragmento proximal para manter a redución e mellorar a rigidez da construción (Figura 5). Aínda que existen preocupacións sobre a posibilidade de comprometer o aporte sanguíneo femoral, os fíos de cerclaxe percutáneos demostraron ser un método eficaz e seguro para a redución.

Figura 4: Úsanse múltiples técnicas de redución para esta complexa fractura subtrocantérea con extensión intertrocantérea. Colócase unha ferramenta de redución tipo dedo a través dunha entrada na fosa piriforme para controlar o fragmento proximal (A). Empregase un elevador Cobb e un fío de bloqueo posterior para corrixir a deformidade sagital (B). Despois, avanza a ferramenta tipo dedo ata o nivel do fragmento distal para permitir a colocación do fío guía (C). Unha vez conseguida a redución anatómica, un clavo intramedular de reconstrución con entrada na fosa piriforme mantén a redución (D).

Figura 5: Colócase un fío de bloqueo no lado cóncavo da deformidade do fragmento proximal, medial ao fío guía, e déixase no lugar durante a fresado para guiar o fresado do fragmento proximal (A). Durante a inserción do clavo (B), o fío de bloqueo despraza eficazmente o fragmento distal lateralmente (C), logrando así a redución anatómica, que se mantén cun clavo intramedular de reconstrución con entrada na fosa piriforme (D).

Complicacións

As complicacións cirúrxicas das fracturas de ST son semellantes ás doutras fracturas do fémur proximal e inclúen mala unión, pseudartrose, infección, fallo do implante e morte. As taxas de mortalidade a 30 días, 1 ano e 4 anos para as fracturas de ST son aproximadamente o 9,5 %, o 27 % e o 60 %, respectivamente.

Unha das complicacións máis frecuentes despois da fixación interna das fracturas de ST é a mala unión en varo ou procúrvatum, ou a pseudartrose. Este risco está principalmente relacionado cunha redución anatómica subóptima durante a intervención; o uso consistente de técnicas adecuadas de redución debería mellorar a alineación e reducir as complicacións relacionadas coa curación.

A malunión pode tamén implicar unha deformidade rotacional, o que pode dar lugar a alteracións da marcha e dor na cadeira. A desalineación rotacional é especialmente frecuente cando se emprega unha mesa de tracción, xa que con frecuencia se aplica unha rotación interna excesiva para intentar a redución da fractura. Isto é especialmente preocupante nas fracturas conminutas graves. Se a fractura se consolida no patrón típico de malredución ST, a angulación en varo excesiva e a flexión do fragmento proximal alterarán negativamente a mecánica da marcha do paciente. A malunión sintomática pode requerir osteotomía e fixación interna; a pseudartrose pode xestionarse eficazmente mediante o intercambio do implante, con ou sen enxerto óseo. Como ocorre con todas as intervencións cirúrxicas, a infección é un risco potencial. As infeccións superficiais poden xestionarse, con frecuencia, só con antibióticos. Non obstante, as infeccións profundas requiren irrigación e desbridamento cirúrxicos, e poden necesitar a retirada do implante. Nos casos de pseudartrose infectada, é necesario retirar o implante e substituílo por un implante intramedular cargado con antibióticos, combinado con antibióticos intravenosos ou orais a longo prazo.

Conclusión

As fracturas subtrocantéricas (ST) do fémur son desafiantes. As forzas deformantes son grandes e complexas, o que dificulta a redución e a fixación. A cirurxía continúa sendo o tratamento definitivo para estas fracturas, e comprender estas forzas e as técnicas para unha redución adecuada é esencial para mellorar a alineación, a estabilidade e os resultados nos pacientes.

Referencias:
1. Fracturas subtrocantéricas do fémur: revisión actual do tratamento.
2. Clasificacións resumidas: A clasificación Russell‑Taylor das fracturas subtrocantéricas da anca.