Subtrochanterische femurfracturen: anatomie, classificatie en behandelopties

Subtrochanterische (ST) femurfracturen worden gedefinieerd als fracturen die optreden binnen 5 cm distaal van de kleine trochanter. In het algemeen wordt de geschatte incidentie van deze fracturen op ongeveer 15–20 per 100.000 personen per jaar. De leeftijdsverdeling toont een bimodale verdeling: personen onder de 40 jaar vormen ongeveer 20% van de ST-fracturen, terwijl personen boven de 50 jaar meer dan twee derde vertegenwoordigen. Bij jongere patiënten is de man-vrouwverhouding bijna gelijk; met toenemende leeftijd neemt de incidentie echter toe bij vrouwen. Aanvullende risicofactoren voor ST-fracturen omvatten osteoporosepatiënten die bisfosfonaattherapie ontvangen, een lage totale botmineraaldichtheid en chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus.

• Chirurgie is de hoeksteen van de behandeling van ST-fracturen, waarbij intramedullaire nagels (IM) en extramedullaire platen de primaire implantaatopties zijn.
• Hiervan biedt intramedullaire nageling biologische en biomechanische voordelen en is uitgegroeid tot de gouden standaard voor de behandeling van subtrochanterische femurfracturen.
• Orthopedische chirurgen moeten vertrouwd zijn met en vakkundig zijn in meerdere reductietechnieken om anatomische uitlijning te bereiken bij alle unieke subtrochanterische fractuurpatronen.
• Dit artikel biedt een uitgebreid overzicht van de epidemiologie, anatomie, biomechanica, klinische presentatie, diagnose en behandeling van subtrochanterische femurfracturen.

Anatomie

Om ST-fracturen adequaat te diagnosticeren en te behandelen, moeten orthopedische chirurgen een grondige kennis hebben van de relevante anatomie. Het ST-gebied omvat de metafysair-diaphysaire overgang van het proximale femur binnen 5 cm distaal van de kleine trochanter. De calcar femorale is cruciaal voor het behoud van de integriteit van de botstructuur van het proximale femur en biedt mechanische ondersteuning aan het proximale femur. Deze dichte botstructuur bevindt zich op het posteromediale aspect van het femur, ontstaat distaal van de kleine trochanter en loopt door tot het posteroinferieure aspect van de femorale hals. Tijdens staan en lopen kan de calcar femorale belastingen dragen die 1000 N overschrijden. Het ST-gebied wordt ook beïnvloed door meerdere spieraanhechtingen. Deze spieren genereren secundaire krachten die de spanningen over het proximale femur en de heup verhogen. Relevante spieren zijn de heupabductoren, -adductoren, korte externe rotatoren en de iliopsoas.

Biomechanica

Meerdere vervormende krachten werken in op de proximale en distale fractuurfragmenten, wat leidt tot karakteristieke vervormingen. Op het proximale fragment veroorzaken de gluteus medius en minimus abductie, de iliopsoas veroorzaakt flexie en de korte externe rotatoren (piriformis, obturator internus, quadratus femoris en de superior- en inferior gemelli) veroorzaken externe rotatie. Op het distale fragment veroorzaken de gracilis en adductoren adductie en verkortingskrachten (Figuur 1). Samen resulteren deze krachten in de karakteristieke vervorming van ST-fracturen: het proximale fragment is geabduceerd, extern geroteerd en geflexeerd, terwijl het distale fragment geadduceerd is—wat in totaal een typisch varus- en procurvatumfractuurpatroon oplevert. Deze anatomische vervormende krachten maken intraoperatieve repositie van ST-fracturen uitdagend.

Figuur 1: Vervormende krachten (rode pijlen) op de proximale en distale fragmenten in het coronaire (A) en sagittale (B) vlak van subtrochanterische fracturen. Het proximale fragment wordt abgevoerd door de gluteus medius en minimus (1), geïnflexeerd door de iliopsoas (2) en extern geroteerd door de korte externe rotatoren (3). Het distale fragment wordt geadduceerd en verkort door de adductoren en gracilis (4).

Classificatie

Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor subtrochanterische (ST) femurfracturen. De Russell-Taylor-classificatie is gebaseerd op betrokkenheid van de kleine trochanter en op het feit of de fractuur zich uitstrekt tot in de piriformisfoossa. Vóór de ontwikkeling van trochanterisch ingevoerde nagels werd deze classificatie gebruikt om fracturen die geschikt zijn voor intramedullaire nageling te onderscheiden van fracturen die een lateraal vasthoekig fixatieapparaat vereisen. Russell-Taylor-type-I-fracturen betreffen de piriformisfoossa niet en kunnen worden behandeld met intramedullaire nageling via een ingang in de piriformisfoossa.

Bron: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Classificaties in het kort: De Russell‑Taylor-classificatie van subtrochanterische heupfracturen. Clin Orthop Relat Res. 2019 januari;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

De afbeelding toont de vier fractuurtypen die zijn gedefinieerd door het Russell‑Taylor-classificatiesysteem:

Type 1‑A: De fractuur betreft niet de piriformisfossa.
Type 1‑B: De fractuur betreft niet de piriformisfossa, maar wel de kleine trochanter.
Type 2‑A: De fractuur loopt dwars door de piriformisfossa, maar betreft niet de kleine trochanter.
Type 2‑B: De fractuur betreft zowel de kleine trochanter als de piriformisfossa.

De AO/OTA-classificatie heeft het voordeel van universaliteit. Het is opmerkelijk dat tot op heden geen enkel classificatiesysteem lijkt te bestaan dat ideaal is voor het begeleiden van de behandeling, het voorspellen van de prognose en het bereiken van een bevredigende interobserver-reproduceerbaarheid.

Twee specifieke ST-fractuurpatronen verdienen aandacht: omgekeerd schuine fracturen en atypische fracturen.

Omgekeerd schuine fracturen zijn intertrochanterische of subtrochanterische letsels (afhankelijk van de proximale uitbreiding van de fractuur), waarbij de hoofdfractuurlijn loopt van proximaal-mediaal naar distaal-lateraal. Deze fracturen hebben de neiging tot mediale schachtdislocatie, vertonen een hoog implantaatfalenpercentage bij chirurgische behandeling met een glijdende heupschroef en worden het beste behandeld met intramedullaire nageling.

Atypische fractuurpatronen zijn geassocieerd met het gebruik van bisfosfonaten. Bij atypische femurfracturen is het belangrijk om de belangrijkste onderliggende risicofactoren te identificeren: deze fracturen vertonen relatief vaak bilaterale betrokkenheid; indien een onvolledige laesie van de laterale femorcortex aanwezig is, dient profylactische fixatie te worden uitgevoerd om voortzetting naar een volledige fractuur te voorkomen. Het wordt aanbevolen om bisfosfonaten te stoppen en over te schakelen naar andere geneesmiddelen. De American Society for Bone and Mineral Research heeft de meest voorkomende radiografische kenmerken van atypische ST-fracturen ingedeeld in hoofd- en bijcriteria. Om een fractuur als atypisch te definiëren, moeten vier van de vijf hoofdcriteria worden vervuld, terwijl bijcriteria per individu aanwezig of afwezig kunnen zijn. Hoofdcriteria omvatten: trauma met lage energie, minimale comminutie, een transversale fractuur die begint in de laterale cortex, verdikking van de laterale cortex en een mediale piek bij een volledige fractuur.

Klinische evaluatie

De klinische presentatie van patiënten met subtrochanterische fracturen vertoont een bimodale verdeling. Bij jongere patiënten worden subtrochanterische fracturen meestal veroorzaakt door trauma met hoge energie, zoals botsingen met motorvoertuigen of valpartijen van grote hoogte. Dit letselmechanisme gaat vaak gepaard met andere traumatische letsels, en de patiënt dient grondig te worden geëvalueerd door het trauma-team. Bij oudere patiënten zijn subtrochanterische fracturen meestal het gevolg van trauma met lage energie en presenteren zich vaak als geïsoleerde letsels. De chirurg moet een uitgebreide anamnese afnemen, waarbij comorbiditeiten en medicatiegebruik worden beoordeeld, met bijzondere aandacht voor bisfosfonatenregimes en de duur van het gebruik.

Het lichamelijk onderzoek van het aangetaste ledemaat toont meestal verkorting en externe rotatie. De patiënt klaagt over heup- en/of dijpijn, onvermogen om gewicht te dragen en pijn bij heupbeweging. Hoewel deze fracturen meestal gesloten letsels zijn, dient een huidonderzoek te worden uitgevoerd, omdat de sterke flexie van het proximale botfragment de bovenliggende huid kan schaden. Het lichamelijk onderzoek moet ook de integriteit van de omliggende neurovasculaire structuren beoordelen. Een volledig skeletaal onderzoek dient te worden uitgevoerd om geassocieerde orthopedische letsels uit te sluiten. Nadat andere letsels aan het gelijkzijdige onderste extremiteit zijn uitgesloten, kan de patiënt in tractie worden geplaatst, wat kan helpen bij het herstellen van de fractuurlengte en het verbeteren van de preoperatieve pijnbeoordeling.

Beeldvormend onderzoek

Geschikte beeldvormende onderzoeken zijn essentieel om de fractuur correct te identificeren en te classificeren, en vormen de basis voor de preoperatieve planning. Bij patiënten met vermoeden van een ST-fractuur dient het initiële beeldvormend onderzoek te omvatten: anteroposterieur (AP) bekken, AP- en laterale opnamen van het femur, en AP- en laterale opnamen van de knie. Beeldvorming van het contralaterale femur kan nuttig zijn voor de beoordeling van de femorale anteversie. Bij comminutieve fracturen, waarbij corticale anatomo-morfologische kenmerken voor een anatomische reductie ontbreken, zijn contralaterale opnamen bijzonder nuttig. CT-scanning is niet routinematig vereist, maar wordt vaak uitgevoerd als onderdeel van de initiële trauma-evaluatie; CT-beelden dienen zorgvuldig te worden beoordeeld. CT biedt een uitgebreider inzicht in de fractuurmorphologie, inclusief de proximale uitbreiding van de fractuur. Deze informatie beïnvloedt de preoperatieve planning, de reductiemethode en de keuze van het implantaat. Typische radiografische bevindingen bij ST-fracturen omvatten: abductie, externe rotatie en flexie van het proximale fractuurfragment; en adductie van het distale fractuurfragment.

Behandeling

Niet‑operatief beheren van ST-fracturen is over het algemeen niet haalbaar. Zonder chirurgische reductie en fixatie lopen patiënten een hoog risico op misvorming of non-union; belangrijker nog, patiënten worden niet meer in staat gesteld te lopen, wat leidt tot een verhoogde mortaliteit. De weinige patiënten die eventueel in aanmerking komen voor niet‑operatieve behandeling zijn patiënten die geen operatie kunnen verdragen vanwege onaanvaardbare anesthesiegerelateerde risico’s, of patiënten die palliatieve zorg ontvangen en slechts lichte heupsymptomen vertonen. Aangezien chirurgie pijnverlichting en verbeterde mobiliteit biedt, moeten alle betrokkenen bij het besluitvormingsproces niet‑operatieve opties zorgvuldig bespreken voordat wordt doorgegaan met behandeling.

Chirurgische behandeling van ST-fracturen kan in grote lijnen worden verdeeld in twee hoofdcategorieën: intramedullaire spijkerfixatie (IM) en extramedullaire plaatfixatie (Figuur 2; Tabel 1). Van deze twee is intramedullaire spijkerfixatie om diverse redenen de goudstandaard geworden voor de behandeling—kortere ziekenhuisopnames, minder bloedverlies, kortere totale operatieduur, directe belasting en betere functionele resultaten. Gegevens wijzen uit dat het overgrote deel van ST-fracturen wordt behandeld met intramedullaire spijkers. Intramedullaire spijkers bieden ook biomechanische voordelen, zoals hogere stijfheid en sterkte en een kortere hefboomarm, wat resulteert in een sterkere constructie en minder belasting op het implantaat. Het insteekpunt van de spijker en het ontwerp van het implantaat beïnvloeden de fractuurreductie en stabiliteit; chirurgen moeten daarom de aanpasbare factoren begrijpen die de behandelresultaten kunnen verbeteren.

Figuur 2: Radiografieën van een subtrochanterische fractuur van het rechterdijbeen (met intertrochanterische uitbreiding). A: Preoperatieve AP-aanzicht. B: Onmiddellijk postoperatief AP-aanzicht. C: Onmiddellijk postoperatief lateraal aanzicht. Deze fractuur werd behandeld met een reconstructienagel via een intramedullaire ingang in de piriformisfovea.

Tabel 1: Huidig bewijsmateriaal voor subtrochanterische dijbeenfracturen (alleen titel, geen gedetailleerde inhoud vermeld in het origineel).

Wat betreft het ingangspunt kan de chirurg kiezen voor de piriformisfovea of het trochanterische ingangspunt. Bij beide benaderingen dient de incisie proximaal van en uitgelijnd met de as van de kromming van het mergkanaal van het femur te worden aangebracht, om letsel aan de nervus gluteus superior te voorkomen. Een meer posterieure incisie maakt het mogelijk om de gidsdraad van posterieur naar anterieur in te brengen, waardoor deze uitlijning met de anatomische kromming van het femur wordt bereikt. Dit vermindert het risico op excentrische frezen van het proximale fragment in het sagittale vlak. De piriformisfossabenoadering heeft als voordeel dat een rechte nagel uitlijnt met de coronale as van het femorale mergkanaal. Deze colineariteit vermindert het risico op varusmisstand en minimaliseert ook het risico op excentrische frezen van de mediale cortex. De piriformisfossabenoadering is echter moeilijker bij zwaarlijvige patiënten. Te veel anterieure plaatsing verhoogt het risico op perforatie van de anterieure cortex. De trochanterische benoadering is oppervlakkiger en kan de weefseldissectie licht verminderen. Deze benoadering schendt echter de insertie van de abductoren. Bovendien is bij de trochanterische benoadering het risico op varusmisstand hoger. Daarnaast leidt de aanzienlijke anatomische variabiliteit van de trochanter tussen patiënten tot een hoge chirurgische variabiliteit. Over het algemeen dient de keuze van de ingang individueel te worden bepaald, rekening houdend met de anatomie van de patiënt, de voorkeur van de chirurg, de kenmerken van de fractuur en de omvang van het fractuurmuster.

Voor de behandeling van ST-fracturen is de ideale intramedullaire spijker een antegraad cephalomedullaire spijker. Deze spijker vereist statische distale vergrendeling. Hij biedt proximale fixatie binnen de femorale hals en kop. Mogelijkheden omvatten een grote cephalomedullaire schroef of een helicale blad. Deze instrumenten werken echter voornamelijk via fractuurcompressie en zijn vooral nuttig bij intertrochanterische fracturen. Alternatief kunnen twee kleinere reconstructionschroeven worden gebruikt. Dit vermindert het botverlies binnen de femorale hals en kop, terwijl toch voldoende proximale fixatie wordt geboden. Andere gunstige kenmerken van de spijker zijn een grotere proximale diameter en het gebruik van een volledig lengte spijker. In vergelijking met korte spijkers verbeteren volledig lengte spijkers zowel de rotatie- als de axiale stabiliteit. Dit versterkt de algehele constructie en vermindert ook het risico op postoperatieve periprothetische fracturen. Het gebruik van twee distale vergrendelschroeven biedt een grotere rotatie- en axiale stabiliteit dan één schroef.

De tweede belangrijke categorie chirurgische fixatie voor ST-fracturen is het gebruik van vergrendelende of vaste-hoek extramedullaire platen. De implantatie van vaste-hoek mesplaten is technisch veeleisend. Deze factor, in combinatie met lagere fusiepercentages, langere operatietijden, langere tijd tot gewichtsbearing en hogere infectierates ten opzichte van intramedullaire nageling, heeft geleid tot een afname van hun gebruik. Vergrendelende platen hebben betere biomechanische prestaties getoond dan vaste-hoek mesplaten. Onderzoeken van Collinge et al. hebben echter aangetoond dat deze constructies bij meer dan 40% van de patiënten leidden tot fixatiefalen, misstand/misgroei en diepe infecties; bij meer dan één derde van deze patiënten was revisiechirurgie vereist. Niettemin hebben extramedullaire platen nog steeds een rol, met name wanneer open reductie vereist is, waarbij kleine fragmentplaten worden gebruikt als tijdelijke fixatie. Met deze techniek van tijdelijke plating is het percentage misgroei verminderd van 27% naar 0%.

Strategieën en technieken voor reductie

Vanwege de vervormende krachten die op ST-fracturen inwerken, kunnen verschillende technieken worden toegepast om een anatomische reductie te bereiken. Deze reductietechnieken omvatten: het gebruik van reductietang, een bal-stekprikker in combinatie met een bot haak, percutane Schanz-pennen als joystick, een femorale distractor, vingervormige reductie-instrumenten, blokkerschroeven of -draden en cerclage-draden. De preoperatieve patiëntpositie moet rekening houden met de gewoontes en voorkeuren van de chirurg, aangezien elke positie zowel voordelen als nadelen heeft. Bijvoorbeeld: in de laterale decubituspositie kan adductie van het aangetaste lid toegang vergemakkelijken bij zwaarlijvige patiënten, en deze positie maakt ook de reductie van het distale fragment gemakkelijker. De supinepositie is bekend bij de meeste chirurgen, biedt voordelen bij polytrauma doordat toegang tot andere ledematen mogelijk is, en beschermt een gewonde wervelkolom.

Bij veel subtrochanterische fracturen kunnen reductiepincetten worden overwogen om de reductie te behouden (afbeelding 3). Deze techniek levert goede reductieresultaten en hoge fusiepercentages op. Bij eenvoudige tweedelige subtrochanterische fracturen kunnen percutane Schanz-nagels als ‘joysticks’ of een bal‑spitsduwer in combinatie met een bot haak worden gebruikt om de fragmenten uit te lijnen en een juiste plaatsing van de richtdraad mogelijk te maken. Schanz-nagels kunnen ook in combinatie met een femorale distractor worden gebruikt om eerst de fractuurlengte te herstellen en vervolgens de reductie te vergrendelen zodra een bevredigende uitlijning is bereikt.

Afbeelding 3: Gebruik van een bal‑spitsduwer om het distale fragment mediaal te duwen terwijl een bot haak het proximale fragment terugtrekt om een varusdeformiteit te corrigeren (A). Na plaatsing van de richtdraad behouden reductiepincetten de reductie in het coronale (B) en sagittale (C) vlak. Nadat een anatomische reductie is bereikt, wordt de subtrochanterische fractuur vastgezet met een reconstructienagel via een trochanterische toegang (D).

Voor twee-delige ST-fracturen is een vingerachtig reductiegereedschap zeer nuttig (afbeelding 4). Langsgestelde tractie verbetert over het algemeen de lengte, maar aangezien de abductoren proximaal en de adductoren distaal aanhechten, blijft varusmisalignement vaak bestaan; het vingerachtige gereedschap kan dan het proximale fragment beheersen om varus te corrigeren. Een onjuiste ingang of richting van de gidsdraad kan excentrische frezen veroorzaken, wat kan leiden tot corticale perforatie of een reeds bereikte reductie kan verstoren. Voor complexere fractuurpatronen (met comminutie of distale uitbreiding) kunnen blokkerschroeven of -draden worden geplaatst aan de concave zijde van de misvorming van het proximale fragment om de reductie te behouden en de stijfheid van de constructie te vergroten (afbeelding 5). Hoewel er zorgen zijn over mogelijke compromittering van de femorale bloedvoorziening, is aangetoond dat percutane cerclagewielen een effectieve en veilige methode zijn voor reductie.

Afbeelding 4: Meerdere reductietechnieken gebruikt voor deze complexe subtrochanterische fractuur met intertrochanterische uitbreiding. Een vingerachtig reductiegereedschap wordt ingebracht via een piriformisfossus-ingang om het proximale fragment te controleren (A). Een Cobb-elevator en een posterieure blokkeerdraad worden gebruikt om de sagittale misvorming te corrigeren (B). Het vingerachtige gereedschap wordt vervolgens verder gevoerd tot op het niveau van het distale fragment om de doorgang van de richtdraad mogelijk te maken (C). Nadat een anatomische reductie is bereikt, wordt deze behouden met een reconstructienagel voor intramedullaire fixatie via een piriformisfossus-ingang (D).

Figuur 5: Een blokkeerdraad wordt geplaatst aan de concave zijde van de misvorming van het proximale fragment, mediaal ten opzichte van de richtdraad, en blijft tijdens het frezen op zijn plaats om het frezen van het proximale fragment te begeleiden (A). Tijdens het inbrengen van de nagel (B) verplaatst de blokkeerdraad het distale fragment effectief naar lateraal (C), waardoor een anatomische reductie wordt bereikt die wordt gehandhaafd met een reconstructienagel voor intramedullaire fixatie via een piriformisfossus-ingang (D).

Complicaties

Chirurgische complicaties van ST-fracturen zijn vergelijkbaar met die van andere proximale femurfracturen en omvatten mishechting, pseudarthrose, infectie, implantaatfalen en overlijden. De mortaliteitspercentages binnen 30 dagen, 1 jaar en 4 jaar na ST-fracturen bedragen ongeveer respectievelijk 9,5 %, 27 % en 60 %.

Een van de meest voorkomende complicaties na interne fixatie van ST-fracturen is mishechting of pseudarthrose in varus- of procurvatumstand. Dit risico hangt voornamelijk samen met een suboptimale anatomische reductie tijdens de operatie; consequent gebruik van juiste reductietechnieken moet de uitlijning verbeteren en genezingsgerelateerde complicaties verminderen.

Een misvorming kan ook een rotatiedeformiteit omvatten, wat kan leiden tot loopafwijkingen en heuppijn. Rotatiemisalignement komt vooral vaak voor wanneer een tractietafel wordt gebruikt, aangezien er vaak overdreven interne rotatie wordt toegepast om de fractuur te reduceren. Dit is met name zorgwekkend bij ernstig comminutieve fracturen. Als de fractuur geneest in het typische ST-misreductiepatroon, zal een overdreven varusstand en flexie van het proximale fragment de loopmechanica van de patiënt negatief beïnvloeden. Symptomatische misvormingen kunnen osteotomie en interne fixatie vereisen; pseudarthrose kan effectief worden behandeld met implantaatvervanging, al dan niet in combinatie met bottransplantatie. Net als bij alle chirurgische ingrepen is infectie een mogelijke risico. Oppervlakkige infecties kunnen vaak uitsluitend met antibiotica worden behandeld. Diepe infecties vereisen echter chirurgische spoeling en débridement, en kunnen implantaatverwijdering noodzakelijk maken. Bij geïnfecteerde pseudarthrose is implantaatverwijdering en vervanging door een intramedullair implantaat met antibiotica, gecombineerd met langdurige intraveneuze of orale antibiotica, vereist.

Conclusie

Subtrochanterische (ST) femurfracturen zijn uitdagend. De vervormende krachten zijn groot en complex, waardoor reductie en fixatie moeilijk zijn. Chirurgie blijft de definitieve behandeling voor deze fracturen, en het begrijpen van deze krachten en de technieken voor juiste reductie is essentieel om de uitlijning, stabiliteit en patiëntresultaten te verbeteren.

Referenties:
1. Subtrochanterische femurfracturen: actuele overzicht van het behandelingsprotocol.
2. Classificaties in een notendop: de Russell-Taylor-classificatie van subtrochanterische heupfracturen.