Gãy xương đùi dưới mỏm chuyển nhỏ: Giải phẫu học, phân loại và các lựa chọn điều trị

Gãy xương đùi vùng dưới mấu chuyển (ST) được định nghĩa là các trường hợp gãy xảy ra trong phạm vi 5 cm phía xa so với mấu chuyển bé. Nhìn chung, tỷ lệ mắc ước tính của những trường hợp gãy này vào khoảng 15–20 ca trên 100.000 người mỗi năm. Phân bố theo độ tuổi cho thấy mô hình hai đỉnh: những người dưới 40 tuổi chiếm khoảng 20% tổng số ca gãy ST, trong khi những người trên 50 tuổi chiếm hơn hai phần ba. Ở nhóm dân số trẻ tuổi, tỷ lệ nam trên nữ gần như bằng nhau; tuy nhiên, khi tuổi tăng lên, tỷ lệ mắc ở phụ nữ trở nên cao hơn. Các yếu tố nguy cơ bổ sung gây gãy ST bao gồm bệnh nhân loãng xương đang điều trị bằng bisphosphonate, mật độ khoáng xương toàn thân thấp và các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường.

• Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu cho các trường hợp gãy ST, trong đó đinh tủy (IM) và nẹp ngoài tủy là các dụng cụ cố định chính.
• Trong số này, cố định bên trong bằng đinh nội tủy mang lại các lợi thế về mặt sinh học và cơ sinh học, và đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị gãy xương đùi vùng dưới mỏm trochanter.
• Các bác sĩ chấn thương chỉnh hình cần làm quen và thành thạo nhiều kỹ thuật nắn chỉnh để đạt được sự sắp xếp giải phẫu chính xác trong mọi kiểu gãy xương đùi vùng dưới mỏm trochanter đặc thù.
• Bài báo này cung cấp một tổng quan toàn diện về dịch tễ học, giải phẫu, cơ sinh học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gãy xương đùi vùng dưới mỏm trochanter.

Giải phẫu

Để chẩn đoán và điều trị đúng cách các gãy xương vùng ST, bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình cần nắm vững giải phẫu liên quan. Vùng ST bao gồm phần nối giữa vùng mâm xương và thân xương của đầu trên xương đùi, nằm trong phạm vi 5 cm về phía xa so với củ khuyết nhỏ. Cấu trúc xương đặc gọi là calcar femorale (calcar đùi) đóng vai trò then chốt trong việc duy trì tính toàn vẹn của cấu trúc xương đầu trên xương đùi, đồng thời cung cấp hỗ trợ cơ học cho phần đầu trên xương đùi. Cấu trúc xương đặc này nằm ở mặt sau-trong của xương đùi, bắt nguồn từ vị trí phía xa so với củ khuyết nhỏ và chạy dọc để kết thúc tại mặt sau-dưới của cổ xương đùi. Trong tư thế đứng và đi bộ, calcar femorale có thể chịu tải trọng vượt quá 1000 N. Vùng ST cũng chịu ảnh hưởng bởi nhiều điểm bám của cơ. Các cơ này tạo ra lực thứ phát làm gia tăng ứng suất lên đầu trên xương đùi và khớp háng. Các cơ liên quan bao gồm các cơ dạng háng, cơ khép háng, các cơ xoay ngoài ngắn và cơ iliopsoas.

Cơ sinh học

Nhiều lực gây biến dạng tác động lên các mảnh gãy gần và xa, dẫn đến các dị dạng đặc trưng. Trên mảnh gãy gần, cơ mông trung và cơ mông bé gây ra cử động dạng chân, cơ thắt lưng chậu gây ra cử động gập chân, còn các cơ xoay ngoài ngắn (cơ hình chóp, cơ bịt trong, cơ vuông đùi và hai cơ kim cương trên và dưới) gây ra cử động xoay ngoài. Trên mảnh gãy xa, cơ lược và các cơ khép gây ra lực khép chân và làm ngắn chi (Hình 1). Tổng hợp lại, các lực giải phẫu này tạo nên dị dạng đặc trưng của các gãy xương cổ xương đùi (ST): mảnh gãy gần bị dạng, xoay ngoài và gập, trong khi mảnh gãy xa bị khép — tổng thể tạo thành kiểu gãy lệch vào trong (varus) và lệch về phía trước (procurvatum) điển hình. Các lực giải phẫu gây biến dạng này khiến việc nắn chỉnh trong phẫu thuật các gãy xương cổ xương đùi (ST) trở nên rất khó khăn.

Hình 1: Các lực gây biến dạng (mũi tên màu đỏ) tác động lên đoạn xương gần và xa trong mặt phẳng ngang (A) và mặt phẳng đứng (B) của các gãy thân xương đùi dưới mấu chuyển. Đoạn xương gần bị khép ngoài do cơ mông trung và cơ mông bé (1), bị gấp do cơ thắt lưng chậu (2), và bị xoay ngoài do các cơ xoay ngoài ngắn (3). Đoạn xương xa bị khép vào trong và ngắn lại do các cơ khép và cơ lược (4).

Nhóm phân loại

Hiện tồn tại nhiều hệ thống phân loại cho các gãy thân xương đùi dưới mấu chuyển (ST). Phân loại Russell‑Taylor dựa trên việc mấu chuyển bé có bị tổn thương hay không và liệu đường gãy có lan vào hõm củ xoay hay không. Trước khi xuất hiện các thanh cố định tủy xương vào qua vùng mấu chuyển, phân loại này được sử dụng để phân biệt các trường hợp gãy phù hợp với cố định tủy xương trong lòng tủy so với những trường hợp cần thiết phải dùng các thiết bị cố định góc bên ngoài. Các gãy loại I theo Russell‑Taylor không ảnh hưởng đến hõm củ xoay và có thể điều trị bằng cố định tủy xương trong lòng tủy thông qua đường vào hõm củ xoay.

Nguồn: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Phân loại ngắn gọn: Hệ thống phân loại gãy xương vùng dưới mấu chuyển của khớp háng theo Russell‑Taylor. Clin Orthop Relat Res. 2019 Tháng 1;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Hình vẽ minh họa bốn loại gãy xương được xác định bởi hệ thống phân loại Russell‑Taylor:

Loại 1‑A: Gãy xương không ảnh hưởng đến hõm cơ roi (piriformis fossa).
Loại 1‑B: Gãy xương không ảnh hưởng đến hõm cơ roi nhưng ảnh hưởng đến mấu chuyển bé.
Loại 2‑A: Gãy xương đi qua hõm cơ roi nhưng không ảnh hưởng đến mấu chuyển bé.
Loại 2‑B: Gãy xương ảnh hưởng đến cả mấu chuyển bé và hõm cơ roi.

Phân loại AO/OTA có ưu điểm là tính phổ quát. Cần lưu ý rằng, cho đến nay, chưa có hệ thống phân loại nào duy nhất được xem là lý tưởng để hướng dẫn điều trị, dự đoán tiên lượng và đạt được độ tái lập giữa các quan sát viên một cách thỏa đáng.

Hai dạng gãy xương ST cụ thể cần được nhận diện—gãy xương chéo ngược và gãy xương bất thường.

Gãy xương chéo ngược là những tổn thương ở vùng liên mấu chuyển hoặc dưới mấu chuyển (tùy theo mức độ lan rộng về phía đầu trên của đường gãy), trong đó đường gãy chính chạy từ phía trên-trong ra phía dưới-ngoài. Những trường hợp gãy xương này có xu hướng bị lệch đoạn thân xương về phía trong, có tỷ lệ thất bại cao khi điều trị phẫu thuật bằng vít cố định hông trượt, và phương pháp điều trị tối ưu là đóng đinh tủy.

Các kiểu gãy xương bất thường liên quan đến việc sử dụng bisphosphonate. Đối với các trường hợp gãy xương đùi bất thường, điều quan trọng là xác định các yếu tố nguy cơ nền chính: những gãy xương này có tỷ lệ tổn thương hai bên tương đối cao; nếu xuất hiện tổn thương chưa hoàn toàn ở vỏ ngoài của xương đùi, cần thực hiện cố định dự phòng để tránh tiến triển thành gãy xương hoàn toàn. Nên ngừng sử dụng bisphosphonate và chuyển sang các thuốc khác. Hiệp hội Hoa Kỳ về Xương và Nghiên cứu Chuyển hóa Khoáng chất (ASBMR) đã phân loại các đặc điểm hình ảnh học phổ biến trên phim X-quang của gãy xương đùi bất thường thành các tiêu chí chính và tiêu chí phụ. Để xác định một gãy xương là bất thường, phải đáp ứng ít nhất bốn trong năm tiêu chí chính, trong khi các tiêu chí phụ có thể có hoặc không có tùy từng trường hợp cụ thể. Các tiêu chí chính bao gồm: chấn thương nhẹ, mức độ vụn xương tối thiểu, gãy xương ngang bắt nguồn từ vỏ ngoài của xương đùi, dày vỏ ngoài ở mặt ngoài, và gai xương ở mặt trong kèm theo gãy xương hoàn toàn.

Đánh giá lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân gãy xương vùng dưới mấu chuyển (ST) cho thấy phân bố lưỡng đỉnh. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, gãy xương vùng dưới mấu chuyển thường do chấn thương nặng gây ra, chẳng hạn như tai nạn giao thông hoặc ngã từ độ cao. Cơ chế chấn thương này thường đi kèm với các tổn thương chấn thương khác, và bệnh nhân cần được đội cấp cứu chấn thương đánh giá toàn diện. Ở bệnh nhân cao tuổi, gãy xương vùng dưới mấu chuyển thường là kết quả của chấn thương nhẹ và thường xuất hiện dưới dạng tổn thương đơn độc. Bác sĩ phẫu thuật cần thu thập kỹ tiền sử bệnh, đánh giá các bệnh lý nền và việc sử dụng thuốc, đặc biệt chú ý đến phác đồ điều trị bằng bisphosphonate cũng như thời gian sử dụng thuốc.

Khám lâm sàng chi bị tổn thương thường cho thấy ngắn chi và xoay ngoài. Bệnh nhân than phiền về đau vùng háng và/hoặc đùi, không thể chịu lực trên chi và đau khi vận động khớp háng. Mặc dù những gãy xương này thường là chấn thương kín, vẫn cần thực hiện khám da vì tư thế gấp mạnh của đoạn xương gần có thể gây nguy hiểm cho da phủ bên trên. Khám lâm sàng cần bao gồm đánh giá tính toàn vẹn của các cấu trúc thần kinh - mạch máu xung quanh. Cần tiến hành khảo sát toàn bộ hệ xương để loại trừ các chấn thương cơ xương khớp kèm theo. Sau khi loại trừ các chấn thương khác ở chi dưới cùng bên, bệnh nhân có thể được đặt trong tình trạng kéo liên tục, giúp khôi phục chiều dài xương gãy và cải thiện điểm số đau trước phẫu thuật.

Đánh giá hình ảnh

Các xét nghiệm hình ảnh phù hợp là yếu tố thiết yếu để xác định và phân loại chính xác gãy xương, từ đó tạo cơ sở cho việc lập kế hoạch phẫu thuật. Đối với bệnh nhân nghi ngờ gãy xương ST, quy trình hình ảnh ban đầu cần bao gồm: chụp X-quang khung chậu theo tư thế trước-sau (AP), chụp X-quang xương đùi theo tư thế trước-sau (AP) và bên (lateral), cũng như chụp X-quang khớp gối theo tư thế trước-sau (AP) và bên (lateral). Việc chụp X-quang xương đùi bên đối diện có thể hữu ích trong đánh giá góc xoay trước của xương đùi. Ở những trường hợp gãy xương vụn, khi các mốc giải phẫu trên vỏ xương không còn rõ ràng để thực hiện phục hồi giải phẫu, chụp X-quang bên đối diện đặc biệt có giá trị. Chụp cắt lớp vi tính (CT) không bắt buộc thường quy nhưng thường được thực hiện như một phần trong đánh giá ban đầu về chấn thương; các hình ảnh CT cần được xem xét kỹ lưỡng. Chụp CT cung cấp đánh giá toàn diện hơn về hình thái gãy xương, bao gồm mức độ lan rộng của đường gãy lên phía gần. Thông tin này ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật, phương pháp phục hồi và lựa chọn dụng cụ cố định. Các dấu hiệu điển hình trên phim X-quang của gãy xương ST bao gồm: tư thế dạng, xoay ngoài và gấp của đoạn xương gần; và tư thế khép của đoạn xương xa.

Xử lý

Việc điều trị bảo tồn các gãy xương ST nói chung là không khả thi. Nếu không tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh và cố định, bệnh nhân có nguy cơ cao bị liền lệch hoặc không liền xương; quan trọng hơn, bệnh nhân sẽ không thể đi lại được, dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong. Một số ít bệnh nhân có thể cân nhắc điều trị bảo tồn bao gồm những người không chịu đựng được phẫu thuật do nguy cơ gây mê quá cao, hoặc những người đang được chăm sóc giảm nhẹ với các triệu chứng háng chỉ ở mức nhẹ. Tuy nhiên, xét rằng phẫu thuật mang lại giảm đau và cải thiện khả năng vận động, tất cả các thành viên tham gia vào quá trình ra quyết định đều cần thảo luận kỹ lưỡng các lựa chọn điều trị bảo tồn trước khi tiến hành phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật gãy xương thân đùi (ST) có thể được chia thành hai nhóm chính: cố định bằng đinh tủy (IM) và cố định ngoài bằng nẹp (Hình 2; Bảng 1). Trong số này, đóng đinh tủy đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị vì nhiều lý do—thời gian nằm viện ngắn hơn, mất máu ít hơn, thời gian phẫu thuật tổng thể ngắn hơn, khả năng chịu trọng lượng ngay lập tức và kết quả chức năng tốt hơn. Dữ liệu cho thấy phần lớn các trường hợp gãy xương thân đùi được điều trị bằng đinh tủy. Đinh tủy cũng mang lại lợi thế sinh học cơ học, với độ cứng và độ bền cao hơn cùng cánh tay đòn ngắn hơn, nghĩa là cấu trúc chắc chắn hơn và lực tác động lên dụng cụ cấy ghép thấp hơn. Vị trí điểm vào của đinh và thiết kế dụng cụ cấy ghép ảnh hưởng đến việc phục hồi vị trí xương gãy và độ ổn định; do đó, bác sĩ phẫu thuật cần hiểu rõ các yếu tố có thể điều chỉnh nhằm cải thiện kết quả điều trị.

Hình 2: Chụp X-quang gãy xương đùi dưới mỏm liên cấu bên phải (có lan rộng vào vùng liên mỏm). A: Chụp trước phẫu thuật, tư thế mặt trước–sau (AP). B: Chụp ngay sau phẫu thuật, tư thế mặt trước–sau (AP). C: Chụp ngay sau phẫu thuật, tư thế nghiêng. Vết gãy này được điều trị bằng đinh nội tủy tái tạo qua đường vào ở hõm cơ hình lê.

Bảng 1: Bằng chứng hiện tại về gãy xương đùi dưới mỏm liên cấu (chỉ tiêu đề, không có nội dung chi tiết trong bản gốc).

Về điểm vào, bác sĩ phẫu thuật có thể lựa chọn một trong hai đường vào: hõm cơ hình lê hoặc đường vào ở mỏm chuyển. Đối với cả hai phương pháp, đường rạch nên được thực hiện ở vị trí gần hơn so với trục cong của khoang tủy xương đùi và song song với trục này, nhằm tránh gây tổn thương dây thần kinh mông trên. Một đường rạch nằm ở vị trí phía sau hơn cho phép kim dẫn được đưa vào từ phía sau ra trước, phù hợp với đường cong giải phẫu của xương đùi. Điều này làm giảm nguy cơ khoan lệch tâm đoạn xương gần trong mặt phẳng nghiêng. Phương pháp vào qua hố cơ hình lê có ưu điểm là đinh nội cố định thẳng sẽ nằm dọc theo trục mặt phẳngcoronal của khoang tủy xương đùi. Sự thẳng hàng này giúp giảm nguy cơ liền lệch dạng chân chữ V (varus) và đồng thời cũng làm giảm thiểu nguy cơ khoan lệch tâm vào vỏ xương bên trong. Tuy nhiên, phương pháp vào qua hố cơ hình lê gặp nhiều khó khăn hơn ở bệnh nhân béo phì. Việc đặt vị trí vào quá xa về phía trước làm tăng nguy cơ xuyên thủng vỏ xương trước. Phương pháp vào qua mỏm chuyển lớn có vị trí nông hơn và có thể làm giảm nhẹ mức độ bóc tách phần mềm. Tuy nhiên, phương pháp này làm tổn thương điểm bám của các cơ dạng. Ngoài ra, phương pháp vào qua mỏm chuyển lớn đi kèm nguy cơ cao hơn về liền lệch dạng chân chữ V (varus). Hơn nữa, sự biến đổi giải phẫu đáng kể của mỏm chuyển lớn giữa các bệnh nhân dẫn đến tính biến thiên cao trong kỹ thuật phẫu thuật. Nhìn chung, việc lựa chọn vị trí vào cần được cá thể hóa, dựa trên giải phẫu của bệnh nhân, sở thích của bác sĩ phẫu thuật, đặc điểm của gãy xương và mức độ phức tạp của kiểu gãy.

Đối với điều trị gãy xương ST, đinh tủy lý tưởng là đinh tủy đầu trên đi theo hướng thuận chiều (antegrade cephalomedullary nail). Loại đinh này yêu cầu cố định tĩnh ở phần xa bằng khóa distal. Đinh cung cấp cố định ở phần gần trong cổ và chỏm xương đùi. Các lựa chọn bao gồm một vít lớn kiểu cephalomedullary hoặc một lưỡi dao xoắn ốc (helical blade). Tuy nhiên, các thiết bị này chủ yếu hoạt động thông qua cơ chế nén vết gãy và có hiệu quả hơn trong điều trị gãy xương vùng liên mấu chuyển. Ngoài ra, có thể sử dụng hai vít tái tạo có đường kính nhỏ hơn. Phương pháp này làm giảm lượng xương bị loại bỏ trong cổ và chỏm xương đùi, đồng thời vẫn đảm bảo cố định phần gần đầy đủ. Các đặc điểm khác của đinh tủy có lợi bao gồm đường kính phần gần lớn hơn và việc sử dụng đinh tủy toàn chiều dài. So với đinh ngắn, đinh tủy toàn chiều dài cải thiện cả độ ổn định xoay và độ ổn định trục. Điều này nâng cao sức bền tổng thể của cấu trúc cố định và đồng thời làm giảm nguy cơ gãy xương quanh khớp sau phẫu thuật. Việc sử dụng hai vít khóa distal mang lại độ ổn định xoay và trục tốt hơn so với chỉ dùng một vít khóa.

Danh mục lớn thứ hai về cố định phẫu thuật cho gãy xương ST là sử dụng các tấm ngoài tủy có khóa hoặc góc cố định. Việc cấy ghép các tấm lưỡi dao có góc cố định đòi hỏi kỹ thuật cao. Yếu tố này, kết hợp với tỷ lệ liền xương thấp hơn, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, thời gian bắt đầu chịu lực muộn hơn và tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn so với đóng đinh tủy, đã dẫn đến sự suy giảm trong việc sử dụng phương pháp này. Các tấm khóa đã thể hiện hiệu suất sinh học cơ học tốt hơn so với các tấm lưỡi dao có góc cố định. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Collinge và cộng sự cho thấy những cấu trúc này gây ra thất bại cố định, lệch trục/lệch liền xương và nhiễm trùng sâu ở hơn 40% bệnh nhân; hơn một phần ba số bệnh nhân này cần phải phẫu thuật sửa chữa. Dẫu vậy, các tấm ngoài tủy vẫn có vai trò nhất định, đặc biệt khi cần thực hiện khử khuẩn mở, bằng cách sử dụng các tấm đoạn nhỏ làm cố định tạm thời. Với kỹ thuật đóng tấm tạm thời này, tỷ lệ lệch liền xương đã giảm từ 27% xuống còn 0%.

Các Chiến Lược và Kỹ Thuật Giảm Độc

Do các lực gây biến dạng tác động lên các gãy xương ST, nhiều kỹ thuật khác nhau có thể được áp dụng để đạt được giảm giải phẫu. Các kỹ thuật giảm giải này bao gồm: sử dụng kẹp giảm giải, dụng cụ đẩy hình cầu–gai kết hợp với móc xương, đinh Schanz xuyên da dùng như cần điều khiển, thiết bị kéo giãn xương đùi, dụng cụ giảm giải dạng ngón tay, vít hoặc dây chặn (blocking screws/wires), và dây quấn vòng (cerclage wires). Tư thế bệnh nhân trước mổ nên phù hợp với thói quen và sở thích của phẫu thuật viên, bởi mỗi tư thế đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Ví dụ, ở tư thế nằm nghiêng, việc khép chân bị tổn thương sẽ tạo thuận lợi cho việc tiếp cận ở bệnh nhân béo phì, đồng thời tư thế này cũng giúp việc giảm giải đoạn xương xa dễ dàng hơn. Tư thế nằm ngửa quen thuộc với hầu hết phẫu thuật viên, mang lại lợi thế trong các trường hợp chấn thương đa vùng nhờ khả năng tiếp cận các chi khác, đồng thời bảo vệ cột sống bị tổn thương.

Đối với nhiều trường hợp gãy xương mỏm liên cầu (ST), kìm nắn chỉnh có thể được xem xét để giúp duy trì vị trí nắn chỉnh (Hình 3). Kỹ thuật này mang lại kết quả nắn chỉnh tốt và tỷ lệ liền xương cao. Đối với các trường hợp gãy xương mỏm liên cầu hai mảnh đơn giản, có thể sử dụng kim Schanz xuyên da như cần điều khiển hoặc dụng cụ đẩy đầu bi – gai kết hợp với móc xương để căn chỉnh các mảnh gãy và tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt dây dẫn đúng vị trí. Kim Schanz cũng có thể được sử dụng cùng với dụng cụ kéo giãn xương đùi nhằm khôi phục chiều dài xương trước, sau đó cố định vị trí nắn chỉnh khi đã đạt được sự căn chỉnh phù hợp.

Hình 3: Sử dụng dụng cụ đẩy đầu bi – gai để đẩy mảnh gãy xa tâm về phía trong trong khi móc xương kéo mảnh gãy gần tâm ra để sửa chữa biến dạng vẹo vào trong (A). Sau khi đặt dây dẫn, kìm nắn chỉnh sẽ duy trì vị trí nắn chỉnh trên mặt phẳng đứng (B) và mặt phẳng sagittal (C). Sau khi đạt được nắn chỉnh giải phẫu, gãy xương vùng dưới mỏm liên cầu được cố định bằng đinh nội tủy tái tạo qua đường vào ở vùng mỏm chuyển (D).

Đối với các gãy xương ST hai mảnh, dụng cụ nắn chỉnh kiểu ngón tay rất hữu ích (Hình 4). Kéo dọc thường cải thiện chiều dài, nhưng do cơ khép gắn vào phần trên và cơ dạng gắn vào phần dưới, nên lệch trục dạng vẹo vào trong (varus) thường vẫn tồn tại; lúc này dụng cụ nắn chỉnh kiểu ngón tay có thể kiểm soát mảnh xương trên để điều chỉnh lệch trục dạng vẹo vào trong. Việc đưa kim định vị không đúng hoặc hướng đi không phù hợp có thể gây khoan lệch tâm, dẫn đến thủng vỏ xương hoặc làm mất vị trí nắn chỉnh đã đạt được. Đối với các mẫu gãy phức tạp hơn (gãy vụn hoặc lan xuống phần xa), các vít hoặc dây chằng chặn có thể được đặt ở mặt lõm của biến dạng mảnh xương trên nhằm duy trì vị trí nắn chỉnh và tăng độ cứng vững của cấu trúc cố định (Hình 5). Mặc dù có lo ngại về việc ảnh hưởng đến tuần hoàn máu xương đùi, nhưng các dây cáp quấn xuyên da đã được chứng minh là phương pháp hiệu quả và an toàn để nắn chỉnh.

Hình 4: Áp dụng nhiều kỹ thuật giảm đầu xương cho gãy phức tạp vùng dưới mỏm liên cấu với tổn thương lan rộng vào vùng liên cấu. Một dụng cụ giảm đầu xương kiểu ngón tay được đặt qua đường vào ở hố chóp để kiểm soát mảnh xương gần (A). Một dụng cụ nâng Cobb và một dây kim loại chặn phía sau được sử dụng để chỉnh lại biến dạng mặt phẳng sagittal (B). Sau đó, dụng cụ giảm kiểu ngón tay được đưa xuống mức mảnh xương xa để tạo điều kiện luồn dây dẫn (C). Khi đạt được giảm giải phẫu, một thanh đinh tủy tái tạo đường vào qua hố chóp được sử dụng để duy trì vị trí giảm (D).

Hình 5: Một dây kim loại chặn được đặt ở mặt lõm của biến dạng mảnh xương gần, nằm phía trong so với dây dẫn, và được giữ nguyên trong suốt quá trình nong khoan nhằm định hướng việc nong khoan mảnh xương gần (A). Trong quá trình đưa đinh vào (B), dây kim loại chặn này hiệu quả đẩy mảnh xương xa sang bên ngoài (C), nhờ đó đạt được giảm giải phẫu, và vị trí giảm này được duy trì bằng một thanh đinh tủy tái tạo đường vào qua hố chóp (D).

Phức tạp

Các biến chứng phẫu thuật của gãy xương ST tương tự như các biến chứng của các gãy xương đầu trên xương đùi khác, bao gồm liền lệch, không liền xương, nhiễm trùng, thất bại của dụng cụ cố định và tử vong. Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày, 1 năm và 4 năm đối với gãy xương ST lần lượt khoảng 9,5%, 27% và 60%.

Một trong những biến chứng phổ biến nhất sau cố định trong của gãy xương ST là liền lệch dạng varus hoặc procurvatum, hoặc không liền xương. Nguy cơ này chủ yếu liên quan đến việc khôi phục giải phẫu không tối ưu trong khi phẫu thuật; việc áp dụng nhất quán các kỹ thuật khôi phục giải phẫu đúng sẽ cải thiện sự thẳng hàng và giảm các biến chứng liên quan đến quá trình liền xương.

Tình trạng liền lệch cũng có thể kèm theo biến dạng xoay, dẫn đến bất thường trong dáng đi và đau hông. Tình trạng lệch trục xoay đặc biệt phổ biến khi sử dụng bàn kéo xương, do việc xoay vào trong quá mức thường được áp dụng nhằm cố gắng giảm gãy. Điều này đặc biệt đáng lo ngại ở những trường hợp gãy vụn nặng. Nếu gãy liền lệch theo kiểu lệch tiêu chuẩn (ST), với góc lệch varus quá mức và góc gấp quá mức của đoạn xương gần, sẽ làm thay đổi tiêu cực cơ chế dáng đi của bệnh nhân. Trường hợp liền lệch có triệu chứng có thể đòi hỏi phẫu thuật cắt xương (osteotomy) và cố định trong. Đối với tình trạng không liền xương, việc thay thế dụng cụ cố định kết hợp hoặc không kết hợp ghép xương là phương pháp điều trị hiệu quả. Như với mọi ca phẫu thuật, nguy cơ nhiễm trùng luôn tồn tại. Các nhiễm trùng bề mặt thường có thể kiểm soát chỉ bằng kháng sinh. Tuy nhiên, nhiễm trùng sâu đòi hỏi rửa sạch và loại bỏ mô hoại tử bằng phẫu thuật, và có thể cần phải tháo bỏ dụng cụ cố định. Trong trường hợp không liền xương kèm nhiễm trùng, cần tháo bỏ dụng cụ cố định hiện tại, thay thế bằng dụng cụ cố định tủy xương có chứa kháng sinh, đồng thời kết hợp điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường uống kéo dài.

Kết luận

Gãy xương đùi vùng dưới mấu chuyển (ST) là tình huống khó xử trí. Các lực gây biến dạng mạnh và phức tạp, khiến việc nắn chỉnh và cố định trở nên khó khăn. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị dứt điểm cho các trường hợp gãy xương này, và việc hiểu rõ các lực gây biến dạng cũng như các kỹ thuật nắn chỉnh phù hợp là yếu tố thiết yếu nhằm cải thiện độ thẳng hàng, độ ổn định và kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Các tài liệu tham khảo:
1. Gãy xương đùi vùng dưới mấu chuyển: Tổng quan hiện hành về cách điều trị.
2. Phân loại ngắn gọn: Phân loại gãy xương vùng dưới mấu chuyển ở khớp háng theo Russell‑Taylor.