Прелом фемура испод траухокантера: анатомија, класификација и опције лечења

Субтрохантерични (СТ) фрактури бубрежне кости дефинисани су као фрактуре које се јављају у 5 цм дисталном распону од малог трохантера. Уопће, процењена инциденца ових фрактура је око 1520 на 100.000 људи годишње. Расподела старости показује бимодални образац: појединци млађи од 40 година чине око 20% ST фрактура, док они старији од 50 година чине више од две трећине. У млађој популацији, однос мушкараца према женама је скоро једнак; међутим, са повећањем старости, инциденца постаје већа код жена. Додатни фактори ризика за ST фрактуре укључују пацијенте са остеопорозом који примају терапију бифосфонатима, ниску укупну густину костених минерала и хронична стања као што је дијабетес мелитус.

• Хирургија је главни опорав лечења за ST фрактуре, а примарни импланти су интрамедуларни нокти и екстрамедуларне плоче.
• Међу њима, интрамедуларно ногњевање нуди биолошке и биомеханичке предности и постало је златни стандард за лечење ST фрактура стомачне кости.
• Ортопедски хирурзи треба да буду упознати и да имају вештину у техникама вишеструке редукције како би постигли анатомски усклађивање у свим јединственим ST фрактурама.
• Овај чланак пружа свеобухватну преглед епидемиологије, анатомије, биомеханике, клиничке презентације, дијагнозе и лечења фрактура субтрохантеријске коленове кости.

Анатомија

Да би правилно дијагностиковали и лечили ST фрактуре, ортопедски хирурзи морају темељно разумети релевантну анатомију. ST регион укључује метафизално-диафизално уједињење проксималне коленове кости у 5 цм дисталном распону од малог трокантера. Калкар феморал је од кључног значаја за одржавање интегритета проксималне структуре костију фемора, пружајући механичку подршку проксималном фемуру. Ова густа коштана структура налази се на постромедијалном аспекту бедре, уздиже се дистално од малог трокантера и завршава се на задњем-нижим аспектом бедничког врата. Током стојања и ходања, калкула феморала може да издржи оптерећења већа од 1000 Н. На ST регион такође утичу вишеструка причвршћања мишића. Ови мишићи генеришу секундарне снаге које повећавају напетост преко ближне коленове кости и кука. Релевантни мишићи укључују абдукторе кука, аддукторе, кратке спољне ротаторе и илиопсоа.

Биомеханике

Многе деформишуће силе делују на проксималне и дисталне фрагменте фрактура, што доводи до карактеристичних деформација. На проксималном фрагменту, глутеус медиус и минимиус узрокују апдукцију, илиопсоа изазивају флексију, а кратки спољни ротатори (пириформис, обтуратор интернус, квадрат феморис и горњи и доњи близанци) изази На дисталном фрагменту, грацилис и аддуктори производе аддукционе и скраћујуће силе (слика 1). Заједно, ове силе резултирају карактеристичном деформацијом ST фрактура: проксимални фрагмент је одведен, споља окрећен и сагинут, док се дистални фрагмент додаје укупно стварајући типичан образац фрактуре варуса и прокувата. Ове анатомске деформишуће силе отежавају интраоперативно смањење ST фрактура.

Слика 1: Деформишуће силе (црвене стреле) на проксималне и дисталне фрагменте у короналним (А) и сагиталним (Б) равнима субтрохантерних фрактура. Проксимални фрагмент је одведен од стране глутеус медиус и минимиус (1), сагинут од стране илиопсоаса (2), и споља окрећен краћим спољним ротаторима (3). Дистални фрагмент се додаје и скраћује аддукторима и грацилисом (4).

КЛАССИФИКАЦИЈА

Постоји неколико система класификације за ST фемурске фрактуре. Рассел-Тейлор класификација се заснива на укључености малог трокантера и да ли се фрактура протеже у пириформис фосу. Пре развоја трикантеричних ноктију, ова класификација се користила за разлику између фрактура погодних за интрамедуларно ноктирање и оних које захтевају латералне фиксне углове. Рассел-Тейлор-ов прелом типа I не укључује пириформис фосу и може се лечити интрамедуларним ноктима путем уласка у пириформис-фосу.

Извор: Рицкала ЈМ, Ниммонс СЈБ, Џонс АЛ. Кратко класификације: Рассел-Тейлор Класификација субтрохантеријске фрактуре кука. Клин Ортоп Релате Резолуција 2019 Јан;477(1):257‐261. ПМИД: 30586343; ПМЦИД: ПМЦ6345285.

Слика приказује четири типа фрактура дефинисаних системом класификације Расел-Тейлора:

Тип 1‐А: Фрактура не укључује пириформис фоса.
Тип 1‐Б: Фрактура не укључује пириформис фоса, већ мање трокантере.
Тип 2‐А: Фрактура пролази кроз пириформис фосу, али не укључује мањи трокантер.
Тип 2‐Б: Фрактура укључује и мањи трокантер и пириформис фоса.

Класификација АО/ОТА има предност универзалности. Вреди напоменути да се до данас ниједан јединствени класификациони систем не чини идеалним за вођење третмана, предвиђање прогнозе и постизање задовољавајуће репродуктивности међу посматрачима.

Два специфична ST образаца фрактура захтевају препознавање обратних нагибних фрактура и атипичних фрактура.

Обрнуте нагибе фрактуре су интертрохантеријске или субтрохантеријске повреде (у зависности од проксималног обима фрактуре) у којима главна линија фрактуре пролази од проксималне-медијалне до дисталне-латералне. Ове фрактуре имају тенденцију да се изместе медијално водно, имају високу стопу неуспеха импланта када се хируршки лече клизне вијеч за куковни корак и најбоље се управљају интрамедуларним ноктима.

Атипични обрасци фрактура повезани су са употребом бифосфоната. За атипичне феморалне фрактуре важно је идентификовати главне основне факторе ризика: ове фрактуре имају релативно високу стопу билатералног укључивања; ако је присутна некомплетна лезија латералног феморалног кора, треба извршити профилактичку фиксацију како би се избегло прогре Препоручује се прекидање употребе бифосфоната и прелазак на друге лекове. Америчко друштво за истраживање костију и минерала класификовало је заједничке радиографске карактеристике атипичних ST фрактура у главне и мање критеријуме. Четири од пет главних критеријума морају бити испуњени да би се прелом дефинисао као атипичан, док мање критеријуме могу бити присутне или одсутне на индивидуалној основи. Главни критеријуми укључују: трауму ниске енергије, минимално кршење, попречни фрактура који потиче из латералног кора, латерално дебељење кортикале и медијални шип повезан са потпуним фрактурама.

Клиничка процена

Клиничка презентација пацијената са ST фрактурама показује бимодалну дистрибуцију. Код млађих пацијената, субтрохантеријске фрактуре су обично узроковане траумом високе енергије, као што су сукоби са моторним возилом или падање са висине. Овај механизам повреде често је повезан са другим трауматским повредама, и пацијент треба да буде свеобухватно проценио тим за трауму. У старијим пацијентима, ST фрактуре су обично резултат трауме ниске енергије и често се јављају као изоловане повреде. Хирург треба да добије детаљну историју, процењујући коморбидни услови и употребу лекова, посебно обраћајући пажњу на режиме бифосфоната и трајање употребе.

Физички преглед погођеног екстремитета обично открива скраћење и спољну ротацију. Пацијент се жали на бол у куку и/ или бубу, немогућност да носи тежину и бол при покрету кука. Иако су ове фрактуре обично затворене повреде, треба извршити преглед коже јер јако огињење проксимални фрагмент може угрозити кожу која се налази изнад. Физички преглед треба да укључује процену интегритета околних неуроваскуларних структура. Треба извршити потпуну скелетску прегледу како би се искључиле саосећајуће ортопедске повреде. Након искључења других повреда ипсилатералног доњег екстремитета, пацијент се може ставити у тракцију, што може помоћи у обнову дужине фрактуре и побољшању резултата преоперације.

Процена сликања

Одговорне студије снимања су од суштинског значаја за исправно идентификовање и класификацију фрактуре, пружајући основу за преоперативно планирање. За пацијенте са сумњом на ST фрактуре, почетно снимање треба да укључује: антеропостериорну (АП) карлицу, АП и бочне погледе коленове кости и АП и бочне погледе колена. Контралатералне феморалне слике могу бити корисне за процену феморалне антеверзије. У срушеним фрактурама где су кортикални знакови за анатомску редукцију одсутни, контралатерални погледи су посебно корисни. ЦТ скенирање није рутински потребно, али се често врши као део почетне процене трауме; ЦТ слике треба пажљиво прегледати. ЦТ пружа свеобухватнију процену морфологије фрактуре, укључујући и проксимално проширење фрактуре. Ове информације утичу на преоперативно планирање, методе смањења и избор имплантата. Класични радиографски налази за ST фрактуре укључују: апдукцију, спољну ротацију и флексију проксималног фрагмента; и аддукцију дисталног фрагмента.

Tretman

Неоперативно лечење ST фрактура генерално није изводљиво. Без хируршког смањења и фиксације, пацијенти имају висок ризик од малуније или неунионисања; што је још важније, пацијенти се чине неамбулаторним, што доводи до повећане смртности. Неки пацијенти који се могу размотрити за неоперативно лечење укључују оне који не могу да толеришу операцију због забранивих ризика повезаних са анестезијом или оне који примају хосиписну негу са само благим симптомима кука. Међутим, с обзиром на то да операција олакшава бол и побољшава кретање, сви чланови који су укључени у процес доношења одлука треба пажљиво да разговарају о неоперативним опцијама пре него што наставе.

Хируршко лечење ST фрактура може се углавном поделити у две главне категорије: интрамедуларна фиксација нокта (IM) и екстрамедуларна фиксација плоча (Слика 2; табела 1). Међу њима, интрамедуларно ногњевање постало је златни стандард за лечење из више разлогакраћи боравак у болници, мање губитка крви, краће општа оперативно време, непосредно оптерећење тежине и бољи функционални резултати. Подаци указују на то да се велика већина ST фрактура лечи интрамедуларним ноктима. Интрамедуларни нокти такође нуде биомеханичке предности, са већом крутошћу и чврстоћом и краћом руком, што значи јачу конструкцију и мање оптерећење импланта. Точка уласка ноктију и дизајн импланта утичу на смањење и стабилност фрактура; стога хирурзи треба да разумеју факторе који се могу променити и који могу побољшати исход.

Слика 2: Рентгенски снимци десно-стране субтрохантеријске фемурске фрактуре (са интертрохантеријским продужењем). А: преоперативни поглед на АП. Б: непосредно постоперативно гледање АП. Ц: непосредан постоперативни латерални поглед. Овај фрактура је третирана са реконструкције интрамедуларног ноктео преко piriformis-fossa улазак.

Таблица 1: Тренутни докази за фрактуре субтрохантеријске коленове кости (само наслов, нема детаљног садржаја у оригиналу).

Што се тиче улазне тачке, хирург може изабрати пириформис-фосса или трокантерични улаз. За оба приступа, рез треба да буде близак и усавршен са осом кривине медуларног канала коленове кости, избегавајући повреде горњег глутеалног нерва. Позадни рез омогућава уношење водеће жице од задње до предње, у складу са анатомском кривином бедре. Ово смањује ризик од ексцентричног реминга проксималног фрагмента у сагиталној равни. Улаз у пириформис-фоссу има предност да се прав нокът изједначава са короналном оском феморног медуларног канала. Ова колонеарност смањује ризик од варусне малуније и такође минимизира ризик од ексцентричног реминг медијалног кора. Међутим, приступак пириформис- фосса је изазовнији код гојазних пацијената. Превише предње постављање повећава ризик од предње кортикалне перфорације. Улазак трокантера је површинскији и може благо смањити дисекцију меких ткива. Међутим, крши уставку апдектора. Поред тога, трокантерични улаз носи већи ризик од варусне малуније. Штавише, значајна анатомска варијабилност трокантера међу пацијентима доводи до велике хируршке варијабилности. Уопштено, избор методе лечења треба да буде индивидуалан, узимајући у обзир анатомију пацијента, преференције хирурга, карактеристике фрактуре и степен обрасца фрактуре.

За лечење ST фрактура, идеалан интрамедуларни нокът је предградирани цефаломедуларни нокът. Овај нокљет захтева статичко дистално закључавање. Обезбеђује проксималну фиксацију у фемуралном врату и глави. Опције укључују велики цефаломедуларни виј или хеликолични лопац. Међутим, ови уређаји раде првенствено кроз компресију фрактура и кориснији су у интертрохантеријским фрактурама. Алтернативно, могу се користити две реконструкционе вијаче малог дијаметра. Ово смањује уклањање костију у врату и глави бедрог колена, а истовремено обезбеђује адекватну проксималну фиксацију. Друге повољне карактеристике ноктију укључују већи проксимални дијаметар и употребу пуног дужине ноктију. У поређењу са кратким ноктима, нокти у целој дужини побољшавају стабилност и у ротацији и у оси. То повећава општу чврстоћу конструкције и такође смањује ризик од постоперативне перипротезне фрактуре. Употреба два дистална затварања вијака обезбеђује јачу стабилност ротације и осевне стабилности од једне вијаке.

Друга главна категорија хируршке фиксације за ST фрактуре је употреба блокирајућих или фиксних углова екстрамедуларних плоча. Имплантација фиксних углових плоча је технички захтевна. Овај фактор, заједно са нижим стопом унија, дужим временом операције, дужим временом до ношења тежине и већим стопом инфекција у поређењу са интрамедуларним ноктима, довео је до смањења њихове употребе. Блокирање плоча је показало боље биомеханичке перформансе од фиксних углова плоча. Међутим, студије Колинге и других су показале да су ови конструктори довели до неуспеха фиксације, неправилног усклађивања/малуније и дубоких инфекција код више од 40% пацијената; више од трећине ових пацијената је потребно ревизијско операцију. Ипак, екстрамедуларне плоче и даље имају улогу, посебно када је потребна отворена редукција, користећи мале фрагментне плоче као привремену фиксацију. Са овом временском техником наплашивања, стопа малуније је смањена са 27% на 0%.

Стратегије и технике смањења

Због деформишућих снага које делују на ST фрактуре, могу се користити различите технике за постизање анатомске редукције. Ове технике смањења укључују: употребу редукционих лапица, гусача за топло-пике у комбинацији са костном куком, перкутане Шанзове пине као джојстикове, феморални дистрактор, алате за смањење типа прстију, блокирајуће вија Преоперативно постављање пацијента треба да укључује навике и преференције хирурга, јер свака позиција има своје предности и недостатке. На пример, у латералном декубитусу, адуцирање погођеног екстремитета може олакшати приступ у гојазним пацијентима, а овај положај такође олакшава смањење дисталног фрагмента. Позиција лежања на леђима је позната већини хирурза, пружа предности у ситуацијама са политраумом, омогућавајући приступ другим екстремитетима и штити повређену кичму.

За многе СТ фрактуре, редукционе штипе се могу размотрити како би се помогло одржати редукцију (слика 3). Ова техника даје добре резултате смањења и високе стопе синдикације. За једноставне дводелне ST фрактуре, перкутане Шанзове пине као джојстикове или гусач куглице у комбинацији са костном куком могу се користити за изравнивање фрагмената и омогућавање правог постављања водича. Шанцови пинови се такође могу користити у комбинацији са феморалним дистрактором како би прво обновили дужину фрактуре, а затим блокирали редукцију када се постигне задовољавајућа усклађеност.

Слика 3: Коришћење гусача са куглицама за гушење дисталног фрагмента медијално док коштана кука повлачи проксимални фрагмент како би исправила деформацију варуса (А). Након постављања водича-цена, редукционе штипе одржавају редукцију у короналним (Б) и сагиталним (Ц) равнима. Након што се постигне анатомска редукција, субтрохантеријска фрактура се фиксира реконструкцијом интрамедуларног нокта путем трохантеријског улаза (Д).

За дводелне СТ фрактуре, алатка за редукцију типа прста је веома корисна (слика 4). Продочна тракција генерално побољшава дужину, али зато што се апдуктори причвршћују проксимално, а аддуктори причвршћују дистално, неправилно усклађивање варуса често траје; алатка типа прста може да контролише проксимални фрагмент како би исправи Неисправна улазак или трајекторија водича може изазвати ексцентрично реаминг, што може довести до перфорације кортикала или пореметити већ постигнуту редукцију. За сложеније обрасце фрактура (оне са скршеницом или дисталним продужењем), блокирајући вијаци или жице се могу поставити на конкавну страну проксималне деформације фрагмента како би се одржала редукција и повећала крутост конструкције (слика 5). Иако постоје забринутости због угрожавања снабдевања бедницом крвљу, показало се да су перкутане жице за редукцију ефикасне и сигурне методе.

Слика 4: Методе вишеструке редукције које се користе за овај сложени субтрохантеријски фрактура са интертрохантеријским проширењем. Улазак у пириформис-фоссу је постављен редукционим алатом типа прста како би се контролисао проксимални фрагмент (А). Коббов лифт и задња жица за блокирање се користе за исправљање сагиталне деформације (Б). У овом случају, у случају да се улоге у улоге, улоге се улоге у улоге. Након што се постигне анатомска редукција, реконструисан интрамедуларни нокът за улазак у пириформис-фоссу одржава редукцију (Д).

Слика 5: Блокирајући жица је постављена на конкаван страни проксималне деформације фрагмента, медијално на вођској жици, и остављена на месту током реаминга да би водила реаминг проксималне фрагмента (А). Током уноса ноктију (Б), жица за блокирање ефикасно помера дистални фрагмент бочно (Ц), постижући тако анатомску редукцију, која се одржава са интрамедуларним ноктом реконструкције уласка у пириформис-фосу (Д).

Компликације

Хируршке компликације ST фрактура су сличне онима других проксималних феморалних фрактура и укључују малунију, неунију, инфекцију, неуспех импланта и смрт. Стопа смртности од ST фрактура на 30 дана, 1 годину и 4 године је приближно 9, 5%, 27%, и 60%, респективно.

Једна од најчешћих компликација након унутрашње фиксације СТ фрактура је варус, прокуватмалунион или неунион. Овај ризик је првенствено повезан са неоптималном интраоперативном анатомском редукцијом; доследна употреба одговарајућих техника редукције треба да побољша усклађивање и смањи компликације повезане са заздрављењем.

Малјунија може такође укључивати ротациону деформацију, што може довести до абнормалности ходања и бола у куки. Ротационо неправилно усклађивање је посебно уобичајено када се користи тракцијска табела, јер се често користи прекомерна унутрашња ротација како би се покушало смањити кршављење. Ово је посебно забрињавајуће у случају тешко срушених фрактура. Ако се фрактура зацели у типичном ST малердукционом обрасцу, прекомерна угловање варуса и флексија проксималног фрагмента негативно ће променити механику хода пацијента. Симптоматска малунија може захтевати остеотомију и унутрашњу фиксацију; неунион се може ефикасно управљати заменум имплантата, са или без костног присада. Као и код свих операција, постоји ризик од инфекције. Површинске инфекције се често могу лечити само антибиотицима. Међутим, дубоке инфекције захтевају хируршку иригацију и дебридирање, а можда и уклањање имплантата. У случајевима инфицираног не- уније, потребно је уклањање импланта и замену на интрамедуларни имплант са антибиотиком, у комбинацији са дуготрајним интравенозним или оралним антибиотицима.

Zaključak

Фрактуре стомачне кости су изазовне. Деформишуће силе су велике и сложене, што отежава редукцију и фиксацију. Хирургија остаје коначни третман за ове фрактуре, а разумевање ових снага и техника за правилно смањење је од суштинског значаја за побољшање усклађености, стабилности и исхода код пацијената.

Упутства:
1. у вези са Фрактуре субтрохантеријске коленове кости: тренутни преглед лечења.
2. Уколико је потребно. Кратко класификације: Рассел-Тейлор Класификација субтрохантеријске фрактуре кука.