Переломи субтрохантеричного відділу стегнової кістки: анатомія, класифікація та варіанти лікування

Субтрохантерні (ST) переломи стегнової кістки визначаються як переломи, що виникають у межах 5 см дистальніше меншого вертлюга. Загалом, оцінена частота таких переломів становить приблизно 15–20 випадків на 100 000 осіб на рік. Віковий розподіл має бімодальну картину: особи молодше 40 років складають близько 20 % випадків ST-переломів, тоді як особи старше 50 років — понад дві третини. У молодшому віці співвідношення чоловіків до жінок майже однакове; однак із постарінням частота переломів зростає серед жінок. До додаткових факторів ризику ST-переломів належать остеопороз у пацієнтів, які отримують терапію бісфосфонатами, низька загальна мінеральна щільність кісткової тканини та хронічні захворювання, такі як цукровий діабет.

• Хірургічне втручання є основним методом лікування ST-переломів, а внутрішньомозкові гвозді (IM) та екстраскелетні пластини є основними імплантатами.
• Серед цих методів інтрамедуллярне гвоздювання забезпечує біологічні та біомеханічні переваги й стало «золотим стандартом» у лікуванні субтрохантеричних переломів стегнової кістки.
• Ортопедичні хірурги повинні добре знати й вільно володіти кількома техніками репозиції, щоб досягти анатомічного вирівнювання при всіх унікальних типах субтрохантеричних переломів.
• У цій статті наведено комплексний огляд епідеміології, анатомії, біомеханіки, клінічної картини, діагностики та лікування субтрохантеричних переломів стегнової кістки.

Анатомія

Для правильного діагностування та лікування переломів зони ST ортопедичним хірургам необхідне глибоке розуміння відповідної анатомії. Зона ST включає метафізарно-діафізарну межу проксимального відділу стегнової кістки в межах 5 см дистальніше меншого вертлюга. Калькар стегнової кістки має вирішальне значення для збереження цілісності кісткової структури проксимального відділу стегнової кістки, забезпечуючи механічну підтримку її проксимального відділу. Ця щільна кісткова структура розташована на задньо-медіальній поверхні стегнової кістки, починається дистальніше меншого вертлюга й простягається до задньо-нижнього боку шийки стегнової кістки. Під час стояння та ходьби навантаження на калькар стегнової кістки може перевищувати 1000 Н. Зона ST також піддається впливу прикріплень кількох м’язів. Ці м’язи створюють вторинні сили, які збільшують напруження в проксимальному відділі стегнової кістки та у тазостегновому суглобі. До відповідних м’язів належать абдуктори стегна, адуктори, короткі зовнішні ротатори та м’яз iliopsoas.

Біомеханіка

На проксимальний та дистальний фрагменти перелому діють кілька деформуючих сил, що призводить до характерних деформацій. На проксимальному фрагменті m. gluteus medius та m. gluteus minimus викликають відведення, m. iliopsoas — згинання, а короткі зовнішні ротатори (m. piriformis, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris та верхній і нижній горбисті м’язи) — зовнішнє обертання. На дистальному фрагменті m. gracilis та привідні м’язи викликають приведення та скорочення (Рисунок 1). Разом ці сили призводять до характерної деформації переломів ST: проксимальний фрагмент відведений, зовнішньо обертається та зігнутий, тоді як дистальний фрагмент приведений — у цілому формуючи типовий варусний та прокурватумний патерн перелому. Ці анатомічні деформуючі сили ускладнюють внутрішньоопераційне вправлення переломів ST.

Рисунок 1: Сили деформації (червоні стрілки) на проксимальному та дистальному фрагментах у корональній (А) та сагітальній (В) площинах субтрохантеричних переломів. Проксимальний фрагмент відводиться середнім і малим ягідними м’язами (1), згинається пісоасовим м’язом (2) та зовнішньо обертається короткими зовнішніми ротаторами (3). Дистальний фрагмент приводиться та скорочується привідними м’язами та грацильним м’язом (4).

Класифікація

Існує кілька класифікаційних систем для субтрохантеричних переломів стегнової кістки. Класифікація Рассела–Тейлора ґрунтується на вовлеченості меншого вертлюга та на тому, чи поширюється перелом у ямку крутильного м’яза. До розробки цвяхів із входом через вертлюгову область ця класифікація використовувалася для розрізнення переломів, придатних для внутрішньомозкового нейлювання, від тих, що вимагають бічних фіксованих під кутом пристроїв. Переломи типу І за Расселом–Тейлором не зачіпають ямку крутильного м’яза й можуть бути ліковані внутрішньомозковим нейлюванням із входом через ямку крутильного м’яза.

Джерело: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Класифікації в стислому вигляді: класифікація субтрохантеричних переломів стегна за Расселлом–Тейлором. Clin Orthop Relat Res. 2019 січень;477(1):257–261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

На малюнку зображено чотири типи переломів, визначені класифікаційною системою Расселла–Тейлора:

Тип 1‑А: Перелом не зачіпає ямку гребінчастого м’яза.
Тип 1‑B: Перелом не зачіпає ямку гребінчастого м’яза, але зачіпає менший вертлюг.
Тип 2‑А: Перелом проходить через ямку гребінчастого м’яза, але не зачіпає меншого вертлюга.
Тип 2‑B: Перелом зачіпає як менший вертлюг, так і ямку гребінчастого м’яза.

Класифікація AO/OTA має перевагу універсальності. Варто зазначити, що на сьогоднішній день жодна із існуючих класифікаційних систем не є ідеальною для керування лікуванням, прогнозування перебігу захворювання та забезпечення задовільної міжспостерігачевої відтворюваності.

Слід окремо виділити два специфічні типи переломів стегнової кістки — переломи з оберненою косою лінією та атипові переломи.

Переломи з оберненою косою лінією — це міжгорбкові або підгорбкові (залежно від проксимального поширення перелому) ушкодження, при яких основна лінія перелому проходить від проксимально-медіального до дистально-латерального напрямку. Такі переломи мають тенденцію до медіального зміщення діафізарної частини, характеризуються високим рівнем невдачі імплантатів при хірургічному лікуванні за допомогою ковзного шийного гвинта та найкраще лікуються за допомогою внутрішньомозкового гвінтування.

Атипічні патерни переломів пов’язані з використанням бісфосфонатів. У разі атипічних переломів стегнової кістки важливо виявити основні фактори ризику: ці переломи мають порівняно високий рівень двостороннього ураження; якщо присутній неповний дефект латеральної кортикальної пластинки стегнової кістки, слід провести профілактичну фіксацію, щоб запобігти прогресуванню до повного перелому. Рекомендовано припинити застосування бісфосфонатів і перейти на інші препарати. Американське товариство досліджень кісткової тканини та мінерального обміну класифікувало типові рентгенологічні ознаки атипічних переломів стегнової кістки на основні й другорядні критерії. Щоб визначити перелом як атипічний, має бути виконано чотири з п’яти основних критеріїв, тоді як другорядні критерії можуть бути присутніми або відсутніми в окремих випадках. Основні критерії включають: травму низької енергії, мінімальну коммінацію, поперечний перелом, що починається в латеральній кортикальній пластинці, утолщення латеральної кортикальної пластинки та медіальний шип, пов’язаний із повним переломом.

Клінічної оцінки

Клінічна картина пацієнтів із субтрохантеричними переломами має бімодальний розподіл. У молодших пацієнтів субтрохантеричні переломи зазвичай спричинені травмою високої енергії, наприклад, ДТП або падінням з висоти. Такий механізм ушкодження часто пов’язаний із іншими травматичними ушкодженнями, тому пацієнта слід комплексно обстежити командою травматологів. У літніх пацієнтів субтрохантеричні переломи зазвичай є наслідком травми низької енергії й часто проявляються як ізольовані ушкодження. Хірург повинен детально зібрати анамнез, оцінити супутні захворювання та прийом медикаментів, зокрема звернувши увагу на режим прийому бісфосфонатів та тривалість їхнього застосування.

Фізичне обстеження ураженої кінцівки зазвичай виявляє укорочення та зовнішню ротацію. Пацієнт скаржиться на біль у ділянці стегна та/або стегна, неможливість навантажувати кінцівку та біль під час рухів у тазостегновому суглобі. Хоча ці переломи зазвичай є закритими травмами, необхідно провести огляд шкіри, оскільки виражене згинання проксимального відростка може загрожувати цілісності шкіри над ним. Фізичне обстеження має включати оцінку цілісності навколишніх нейроваскулярних структур. Повинен бути проведений повний скелетний огляд для виключення супутніх ортопедичних пошкоджень. Після виключення інших пошкоджень однієї й тієї самої нижньої кінцівки пацієнта можна помістити в тягу, що сприяє відновленню довжини перелому та покращенню показників болю до операції.

Рентгенологічне обстеження

Адекватні методи візуалізації є обов’язковими для правильного виявлення та класифікації перелому й закладають основу для передопераційного планування. У пацієнтів із підозрою на переломи стегнової кістки (ST) початкова візуалізація має включати: антеропостеріорний (АП) знімок таза, АП- та бічні знімки стегнової кістки та АП- та бічні знімки коліна. Знімки контралатеральної стегнової кістки можуть бути корисними для оцінки переднього нахилу стегнової кістки. У випадку коммінованих переломів, коли анатомічні орієнтири на кортикальній поверхні для анатомічного зіставлення відсутні, знімки контралатеральної сторони є особливо корисними. КТ-дослідження не є рутинно необхідним, однак часто проводиться в рамках первинної травматологічної оцінки; КТ-знімки слід уважно проаналізувати. КТ забезпечує більш комплексну оцінку морфології перелому, у тому числі проксимального поширення лінії перелому. Ця інформація впливає на передопераційне планування, методи репозиції та вибір імплантатів. Типові рентгенологічні ознаки переломів ST включають: відведення, зовнішню ротацію та згинання проксимального фрагмента; та приведення дистального фрагмента.

Обробка

Консервативне лікування переломів ST, як правило, є неприйнятним. Без хірургічного зведення та фіксації пацієнти мають високий ризик неправильного зрощення або незрощення; що важливіше — вони втрачають здатність до ходьби, що призводить до підвищеного ризику смертності. Лише небагатьох пацієнтів можна розглядати для консервативного лікування: наприклад, тих, хто не може переносити операцію через надмірно високі ризики, пов’язані з анестезією, або тих, хто отримує паліативну допомогу й має лише помірні симптоми у стегновому суглобі. Однак, оскільки хірургічне втручання забезпечує полегшення болю та покращення рухливості, всі учасники процесу прийняття рішення повинні ретельно обговорити консервативні варіанти перед початком лікування.

Хірургічне лікування переломів стегнової кістки загалом поділяється на дві основні категорії: фіксація внутрішньомозковим штифтом (ВМ) та екстраскопелетна пластинчаста фіксація (рис. 2; таблиця 1). Серед них внутрішньомозкова штифтація стала «золотим стандартом» лікування з кількох причин — скорочення терміну перебування пацієнта в лікарні, менша втрата крові, скорочення загального часу операції, можливість негайного навантаження на кінцівку та кращі функціональні результати. Дані свідчать про те, що більшість переломів стегнової кістки лікується за допомогою внутрішньомозкових штифтів. Внутрішньомозкові штифти також мають біомеханічні переваги: вища жорсткість і міцність, а також коротша важільна відстань, що забезпечує міцнішу конструкцію й менше навантаження на імплантат. Місце входження штифта та конструкція імплантату впливають на репозицію перелому та його стабільність; тому хірурги повинні розуміти модифіковані фактори, які можуть покращити результати лікування.

Рис. 2: Рентгенограми перелому стегнової кістки в підтрохантеричній ділянці з правого боку (з поширенням у міжтрохантеричну ділянку). А: передопераційний рентген у антеропостеріорній проекції. В: рентген у антеропостеріорній проекції відразу після операції. С: рентген у бічній проекції відразу після операції. Цей перелом лікували за допомогою реконструктивного внутрішньомозкового стержня з введенням через ямку піріформіса.

Таблиця 1: Поточні дані щодо підтрохантеричних переломів стегнової кістки (лише заголовок, детальні відомості в оригіналі не надано).

Щодо точки входу, хірург може обрати або ямку піріформіса, або трохантеричну точку входу. У разі застосування обох підходів розріз слід робити проксимально до та уздовж осі кривизни міділярного каналу стегнової кістки, щоб уникнути пошкодження верхнього сідничного нерва. Більш задній розріз дозволяє вводити напрямну спицю ззаду наперед, що відповідає анатомічній кривизні стегнової кістки. Це зменшує ризик ексцентричного розширення проксимального фрагмента у сагітальній площині. Підхід із входом у пірiformну ямку має перевагу: прямий штифт вирівнюється вздовж коронарної осі міділярного каналу стегнової кістки. Така колінеарність зменшує ризик варусної неправильної зростання кісток і також мінімізує ризик ексцентричного розширення медіальної кортикальної пластинки. Однак підхід із входом у пірiformну ямку є складнішим у пацієнтів із ожирінням. Надмірне переднє розташування збільшує ризик переднього кортикального перфорування. Трохантерний підхід є більш поверхневим і може трохи зменшити обсяг дисекції м’яких тканин. Проте він порушує точку прикріплення абдукторів. Крім того, трохантерний підхід пов’язаний із вищим ризиком варусної неправильної зростання кісток. Ще й значна анатомічна варіабельність трохантера серед пацієнтів призводить до високої хірургічної варіабельності. Загалом, вибір точки входу слід індивідуалізувати, враховуючи анатомію пацієнта, переваги хірурга, характеристики перелому та ступінь поширеності ураження.

Для лікування переломів типу ST ідеальним внутрішньомозковим гвіздем є антеградний цефаломедуллярний гвізень. Цей гвізень вимагає статичного дистального блокування. Він забезпечує проксимальну фіксацію в паховій шийці та головці стегнової кістки. Варіантами є великий цефаломедуллярний гвинт або гвинтоподібний ніж (спіральний лезовий елемент). Проте ці пристрої працюють переважно за рахунок компресії перелому й є більш ефективними при міжгребеневих переломах. Альтернативно можна використовувати два гвинти меншого діаметра для реконструкції. Це зменшує обсяг видалення кісткової тканини в паховій шийці та головці стегнової кістки, водночас забезпечуючи достатню проксимальну фіксацію. Іншими корисними характеристиками гвізня є більший проксимальний діаметр та використання повнодовжинного гвізня. Порівняно з короткими гвізнями повнодовжинні забезпечують кращу ротаційну й осьову стабільність. Це підвищує загальну міцність конструкції, а також зменшує ризик післяопераційного перипротезного перелому. Використання двох дистальних блокувальних гвинтів забезпечує сильнішу ротаційну й осьову стабільність, ніж один гвинт.

Другою основною категорією хірургічної фіксації переломів ST є використання блокуючих або фіксованих за кутом екстрамедулярних пластин. Імплантація пластин із фіксованим кутом у формі леза є технічно складним процесом. Цей фактор, поєднаний із нижчими показниками зростання кістки, тривалішим часом операції, довшим періодом до навантаження на кінцівку та вищим ризиком інфекції порівняно з внутрішньомозковим гвоздюванням, призвів до зменшення їхнього застосування. Блокуючі пластина продемонстрували кращу біомеханічну ефективність порівняно з пластинами із фіксованим кутом у формі леза. Однак дослідження Коллінджа та співавторів показали, що такі конструкції призводили до нестабільності фіксації, неправильного зростання/неправильного з’єднання кісток та глибоких інфекцій у понад 40 % пацієнтів; більш ніж у третини цих пацієнтів потрібне було повторне хірургічне втручання. Проте екстрамедулярні пластина все ще мають своє значення, зокрема, коли потрібне відкрите зведення перелому, із використанням малих фрагментів пластин як тимчасової фіксації. За допомогою цієї техніки тимчасового пластування частота неправильного зростання зменшилася з 27 % до 0 %.

Стратегії та методики редукції

Через деформуючі сили, що діють на переломи ST, можна застосовувати різноманітні методики для досягнення анатомічної редукції. До таких методик редукції належать: використання редукційних кліщів, кулькового шпика-штовхача в поєднанні з кістковим гачком, чрескожних шпильок Шанца як важелів, феморального розтягувача, інструментів для редукції типу «пальці», блокуючих гвинтів або дротів, а також циркулярних дротів. Передопераційне положення пацієнта має враховувати звички та переваги хірурга, оскільки кожне положення має свої переваги й недоліки. Наприклад, у бічному положенні (латеральному декубітусі) приведення ураженої кінцівки полегшує доступ у пацієнтів із ожирінням, а також спрощує редукцію дистального фрагмента. Положення лежачи на спині знайоме більшості хірургів, має переваги в ситуаціях політравми, оскільки забезпечує доступ до інших кінцівок, і захищає пошкоджену хребтову колону.

Для багатьох переломів субтрохантеричної області (ST) для підтримки редукції можна використовувати з’єднувальні щипці (рис. 3). Ця техніка забезпечує добру редукцію та високий відсоток консолідації. Для простих двофрагментарних переломів ST можна застосовувати чрескірні шпильки Шанца як важільні пристрої або кульковий шпик-штовхач у поєднанні з кістковим гачком для вирівнювання фрагментів та правильного розміщення напрямних дротів. Шпильки Шанца також можна використовувати разом із стегновим розтискним пристроєм, спочатку відновлюючи довжину кістки при переломі, а потім фіксуючи редукцію після досягнення задовільного вирівнювання.

Рис. 3: Використання кулькового шпика-штовхача для штовхання дистального фрагмента медіально, тоді як кістковий гачок відводить проксимальний фрагмент для корекції варусної деформації (А). Після розміщення напрямного дроту з’єднувальні щипці підтримують редукцію в корональній (Б) та сагітальній (В) площинах. Після досягнення анатомічної редукції субтрохантеричний перелом фіксують реконструктивним внутрішньомозковим гвіздом через трохантеричний доступ (Г).

Для двочастинних переломів типу ST дуже корисним є інструмент для редукції у вигляді пальця (рис. 4). Поздовжнє тягнення, як правило, покращує довжину кістки, але оскільки відводящі м’язи прикріплюються проксимально, а приводящі — дистально, часто зберігається варусна неправильна вісь; інструмент у вигляді пальця дозволяє контролювати проксимальний фрагмент для корекції варуса. Неправильне введення або траєкторія напрямного свердла можуть призвести до ексцентричного розширення каналу, що, у свою чергу, може спричинити перфорацію кортикального шару або порушити вже досягнуту редукцію. Для більш складних типів переломів (з коммінуванням або дистальним поширенням) блокувальні відьми або дроти можна розмістити з увігнутої сторони деформації проксимального фрагмента, щоб зберегти редукцію й підвищити жорсткість конструкції (рис. 5). Хоча існують побоювання щодо порушення кровопостачання стегнової кістки, перкутанні церкляжні дроти доведено як ефективний і безпечний метод редукції.

Рис. 4: Використано кілька методів редукції для цього складного субтрохантеричного перелому з інтровертрантеричною екстензією. Інструмент для редукції типу «пальовий» вводять через входовий отвір у пірiformній ямці, щоб контролювати проксимальний фрагмент (А). Для корекції сагітальної деформації застосовують елеватор Кобба та задню блокувальну проволоку (В). Потім інструмент типу «пальовий» просувають до рівня дистального фрагмента, щоб забезпечити прохід напрямної проволоки (С). Після досягнення анатомічної редукції редукційний інтрамедулярний гвинт із входом у пірiformну ямку зберігає редукцію (D).

Рисунок 5: Блокувальну проволоку розміщують на вгнутій стороні деформації проксимального фрагмента, медіально від напрямної проволоки, і залишають на місці під час розширення каналу, щоб направляти розширення проксимального фрагмента (А). Під час введення гвинта (В) блокувальна проволока ефективно зміщує дистальний фрагмент латерально (С), забезпечуючи таким чином анатомічну редукцію, яку зберігають за допомогою редукційного інтрамедулярного гвинта із входом у пірiformну ямку (D).

Ускладнень

Хірургічні ускладнення переломів ST подібні до ускладнень інших переломів проксимального відділу стегна й включають неправильне зростання, незростання, інфекцію, виходи з ладу імплантатів та смерть. 30-денна, 1-річна та 4-річна летальність при переломах ST становить приблизно 9,5 %, 27 % та 60 % відповідно.

Одним із найпоширеніших ускладнень після внутрішнього фіксування переломів ST є неправильне зростання з відхиленням у варусі або прокурватумі або незростання. Цей ризик переважно пов’язаний із недостатньою анатомічною редукцією під час операції; постійне застосування правильних технік редукції має покращити вирівнювання та зменшити ускладнення, пов’язані з загоєнням.

Неправильне зростання кістки також може включати ротаційну деформацію, що призводить до порушень ходи та болю в області стегна. Ротаційне неправильне положення особливо поширене під час використання тягового столу, оскільки для спроби репозиції перелому часто застосовується надмірна внутрішня ротація. Це особливо стурбовує при важко комінованих переломах. Якщо перелом заживає у типовому для ST-патерну неправильному положенні, надмірне варусне відхилення та згинання проксимального фрагмента негативно вплинуть на механіку ходи пацієнта. Симптоматичне неправильне зростання може вимагати остеотомії та внутрішньої фіксації; неспіврослий перелом ефективно лікується заміною імплантату з або без кісткового трансплантату. Як і в усіх хірургічних втручаннях, інфекція є потенційним ризиком. Поверхневі інфекції часто можна лікувати лише антибіотиками. Однак глибокі інфекції вимагають хірургічного промивання та дебридменту й можуть потребувати видалення імплантату. У випадках інфікованого неспіврослого перелому необхідно видалити імплантат і замінити його на антибіотик-навантажений інтрамедуллярний імплантат у поєднанні з тривалим внутрішньовенним або пероральним прийманням антибіотиків.

Висновок

Субтрохантеричні (ST) переломи стегнової кістки є складними. Деформуючі сили є великими й складними, що ускладнює репозицію та фіксацію. Хірургічне втручання залишається остаточним методом лікування таких переломів, а розуміння цих сил і технік правильної репозиції є обов’язковим для покращення вирівнювання, стабільності та результатів лікування пацієнтів.

Справки:
1. Субтрохантеричні переломи стегнової кістки: поточний огляд методів лікування.
2. Класифікації коротко: класифікація переломів стегна в субтрохантеричній ділянці за Расселом–Тейлором.