Fracturi subtrohanteriene ale femurului: Anatomo-clinica, clasificare și opțiuni terapeutice

Fracturile femurale subtrohanterice (ST) sunt definite ca fracturi care apar în interiorul a 5 cm distal de trohanterul mic. În general, incidența estimată a acestor fracturi este de aproximativ 15–20 la 100.000 de persoane pe an. Distribuția pe grupe de vârstă evidențiază un pattern bimodal: persoanele sub 40 de ani reprezintă aproximativ 20% dintre fracturile ST, în timp ce cele peste 50 de ani reprezintă mai mult de două treimi. La populația mai tânără, raportul bărbați:femei este aproape egal; totuși, odată cu înaintarea în vârstă, incidența devine mai mare la femei. Alți factori de risc pentru fracturile ST includ pacienții cu osteoporoză care primesc terapie cu bifosfonați, densitatea minerală osoasă totală scăzută și afecțiuni cronice precum diabetul zaharat.

• Intervenția chirurgicală este metoda principală de tratament pentru fracturile ST, iar tijele intramedulare (IM) și plăcile extramedulare reprezintă implanturile principale.
• Dintre acestea, nailingul intramedular oferă avantaje biologice și biomecanice și a devenit standardul de aur pentru tratamentul fracturilor femurale subtrohanteriene.
• Chirurgii ortopedi trebuie să cunoască și să stăpânească mai multe tehnici de reducere pentru a obține o aliniere anatomică în toate tipurile unice de fracturi subtrohanteriene.
• Acest articol oferă o analiză cuprinzătoare a epidemiologiei, anatomiei, biomecanicii, prezentării clinice, diagnosticului și tratamentului fracturilor femurale subtrohanteriene.

Anatomie

Pentru a diagnostica și trata corect fracturile ST, chirurgii ortopediști trebuie să aibă o înțelegere temeinică a anatomiei relevante. Regiunea ST include joncțiunea metafizo-diafizară a femurului proximal, situată la maximum 5 cm distal de trohanterul mic. Calcarul femoral este esențial pentru menținerea integrității structurii osoase a femurului proximal, oferind suport mecanic acestuia. Această structură osoasă densă este localizată pe aspectul posteromedial al femurului, având originea distal de trohanterul mic și extinzându-se până la aspectul posteroinferior al colului femural. În timpul statului în picioare și al mersului, calcarul femoral poate suporta încărcări care depășesc 1000 N. Regiunea ST este, de asemenea, influențată de multiple inserții musculare. Aceste mușchi generează forțe secundare care măresc stresul asupra femurului proximal și al soldului. Mușchii relevanți includ abductorii soldului, adductorii, rotatorii externi scurți și iliopsoasul.

Biomecanică

Mai multe forțe deformante acționează asupra fragmentelor fracturate proximale și distale, determinând deformități caracteristice. Pe fragmentul proximal, muschiul gluteus medius și cel minimus provoacă abducția, iliopsoasul determină flexia, iar rotatorii externi scurți (m. piriformis, m. obturator internus, m. quadratus femoris și gemellii superior și inferior) cauzează rotația externă. Pe fragmentul distal, gracilisul și adductorii produc forțe de aducție și scurtare (Figura 1). Împreună, aceste forțe determină deformitatea caracteristică a fracturilor ST: fragmentul proximal este abdus, rotit extern și flexat, în timp ce fragmentul distal este adus — rezultând, în ansamblu, un tipic model de fractură în varus și procurvatum. Aceste forțe deformante anatomice fac reducerea intraoperatorie a fracturilor ST dificilă.

Figura 1: Forțele de deformare (săgeți roșii) asupra fragmentelor proximal și distal în planul coronal (A) și sagital (B) al fracturilor subtrohanteriene. Fragmentul proximal este abdus de mușchii gluteus medius și minimus (1), flexat de mușchiul iliopsoas (2) și rotit extern de rotatorii externi scurți (3). Fragmentul distal este adus și scurtat de mușchii aductor și gracilis (4).

Clasificarea

Există mai multe sisteme de clasificare pentru fracturile femurale subtrohanteriene (ST). Clasificarea Russell-Taylor se bazează pe implicarea trohanterului mic și pe faptul dacă fractura se extinde în fosa piriformă. Înainte de apariția șuruburilor cu intrare trohanterică, această clasificare era utilizată pentru a distinge fracturile care pot fi tratate prin nailing intramedular de cele care necesită dispozitive fixe cu unghi lateral. Fracturile de tip Russell-Taylor I nu implică fosa piriformă și pot fi tratate prin nailing intramedular cu intrare în fosa piriformă.

Sursă: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Clasificări într-o frază: Clasificarea Russell‑Taylor a fracturilor subtrohanteriene ale șoldului. Clin Orthop Relat Res. 2019 ianuarie;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Figura prezintă cele patru tipuri de fractură definite de sistemul de clasificare Russell‑Taylor:

Tip 1‑A: Fractura nu implică fosa piriformă.
Tip 1‑B: Fractura nu implică fosa piriformă, dar implică trohanterul mic.
Tip 2‑A: Fractura traversează fosa piriformă, dar nu implică trohanterul mic.
Tip 2‑B: Fractura implică atât trohanterul mic, cât și fosa piriformă.

Clasificarea AO/OTA are avantajul universalității. Este de remarcat faptul că, până în prezent, niciun sistem unic de clasificare nu pare a fi ideal pentru ghidarea tratamentului, previzionarea prognosticului și obținerea unei reproductibilități interobservator satisfăcătoare.

Două tipuri specifice de fracturi ST necesită recunoaștere — fracturile oblice inverse și fracturile atipice.

Fracturile oblice inverse sunt leziuni intertrohanterice sau subtrohanterice (în funcție de extinderea proximală a fracturii), în care linia principală a fracturii se întinde de la medial-proximal la lateral-distal. Aceste fracturi au tendința de a determina o deplasare medială a diafizei, prezintă o rată ridicată de eșec al implantului în cazul tratamentului chirurgical cu șurub de coapsă glisant și sunt gestionate cel mai bine prin nailing intramedular.

Modele atipice de fractură sunt asociate utilizării bisfosfonaților. În cazul fracturilor atipice ale femurului, este important să se identifice factorii de risc subiacenți majori: aceste fracturi au o rată relativ ridicată de implicare bilaterală; dacă este prezentă o leziune incompletă a cortexului lateral al femurului, trebuie efectuată fixarea profilactică pentru a evita progresia către o fractură completă. Se recomandă întreruperea tratamentului cu bisfosfonați și trecerea la alte agenți terapeutici. Societatea Americană pentru Oase și Cercetare Minerală a clasificat caracteristicile radiografice comune ale fracturilor atipice ST în criterii majore și minore. Patru dintre cele cinci criterii majore trebuie îndeplinite pentru a defini o fractură ca fiind atipică, în timp ce criteriile minore pot fi prezente sau absente, în funcție de cazul individual. Criteriile majore includ: traumatism de joasă energie, cominuție minimă, o fractură transversală care își are originea în cortexul lateral, îngroșare corticală laterală și un „spic” medial asociat unei fracturi complete.

Evaluarea clinică

Prezentarea clinică a pacienților cu fracturi subtrohanteriene evidențiază o distribuție bimodală. La pacienții tineri, fracturile subtrohanteriene sunt, de obicei, cauzate de traumatisme cu energie ridicată, cum ar fi coliziunile cu vehicule sau căderile de la înălțime. Acest mecanism de leziune este adesea asociat cu alte leziuni traumatice și pacientul trebuie evaluat în mod cuprinzător de echipa specializată în traumatologie. La pacienții în vârstă, fracturile subtrohanteriene sunt, de obicei, rezultatul unor traumatisme cu energie scăzută și apar, în general, ca leziuni izolate. Chirurgul trebuie să obțină un istoric detaliat, evaluând afecțiunile asociate și utilizarea medicamentelor, acordând o atenție deosebită regimurilor cu bifosfonați și duratei de administrare.

Examinarea clinică a membrului afectat relevă, de obicei, scurtarea și rotația externă. Pacientul se plânge de durere la nivelul șoldului și/sau coapsei, incapacitatea de a susține greutatea corporală și durerea în timpul mișcării șoldului. Deși aceste fracturi sunt, în general, leziuni închise, trebuie efectuată o examinare a pielii, deoarece flexia marcată a fragmentului proximal poate pune în pericol pielea suprajacentă. Examinarea clinică trebuie să includă evaluarea integrității structurilor neurovasculare din jurul zonei afectate. Trebuie efectuat un examen radiologic complet al scheletului pentru a exclude alte leziuni ortopedice asociate. După excluderea altor leziuni la nivelul extremității inferioare ipsilaterale, pacientul poate fi plasat în tractiune, care poate contribui la restabilirea lungimii fracturii și la îmbunătățirea scorurilor de durere preoperatorii.

Evaluarea imagistică

Studiile de imagistică adecvate sunt esențiale pentru identificarea și clasificarea corectă a fracturii, oferind baza pentru planificarea preoperatorie. Pentru pacienții cu fracturi suspectate de tip ST, evaluarea inițială prin imagistică trebuie să includă: radiografie anteroposterioară (AP) a pelvisului, radiografii AP și laterală ale femurului, precum și radiografii AP și laterală ale genunchiului. Imagistica femurală contralaterală poate fi utilă pentru evaluarea anteversiunii femurale. În cazul fracturilor cominutive, unde reperele corticale pentru reducerea anatomică lipsesc, imaginile contralaterale sunt deosebit de utile. Scanarea CT nu este necesară în mod obișnuit, dar este adesea efectuată ca parte a evaluării inițiale în traumatologie; imaginile CT trebuie analizate cu atenție. CT oferă o evaluare mai completă a morfologiei fracturii, inclusiv a extensiei proximale a acesteia. Această informație influențează planificarea preoperatorie, metodele de reducere și selecția implanturilor. Găsirile radiografice clasice ale fracturilor de tip ST includ: abducția, rotația externă și flexia fragmentului proximal, precum și adducția fragmentului distal.

Tratare

Tratamentul nonoperator al fracturilor ST nu este, în general, fezabil. Fără reducere chirurgicală și fixare, pacienții prezintă un risc ridicat de consolidare vicioasă sau de nesolidare; mai important, pacienții devin neambulatori, ceea ce duce la o creștere a mortalității. Puținii pacienți care ar putea fi luați în considerare pentru tratament nonoperator sunt cei care nu pot tolera intervenția chirurgicală din cauza riscurilor excesive legate de anestezie sau cei care primesc îngrijiri paliative, cu simptome la nivelul șoldului doar ușoare. Totuși, având în vedere faptul că intervenția chirurgicală asigură ameliorarea durerii și o mobilitate îmbunătățită, toți membrii implicați în procesul decizional trebuie să discute cu atenție opțiunile nonoperatorii înainte de a trece la acțiune.

Tratamentul chirurgical al fracturilor ST poate fi împărțit în mod general în două categorii principale: fixarea cu șurub intramedular (IM) și fixarea cu placă extramedulară (Figura 2; Tabelul 1). Dintre acestea, nailingul intramedular a devenit standardul de aur pentru tratament din mai multe motive: durată mai scurtă de spitalizare, pierdere mai mică de sânge, timp operator total mai scurt, posibilitatea de a suporta imediat greutatea corporală și rezultate funcționale superioare. Datele indică faptul că o mare majoritate a fracturilor ST sunt tratate cu șuruburi intramedulare. Șuruburile intramedulare oferă, de asemenea, avantaje biomecanice, cum ar fi rigiditatea și rezistența mai mari, precum și un braț de pârghie mai scurt, ceea ce înseamnă o construcție mai robustă și o solicitare redusă asupra implantului. Punctul de intrare al șurubului și designul implantului influențează reducerea și stabilitatea fracturii; prin urmare, chirurgii trebuie să înțeleagă factorii modificabili care pot îmbunătăți rezultatele.

Figura 2: Radiografii ale unei fracturi subtrohanteriene ale femurului drept (cu extensie intertrohanteriană). A: Vedere AP preoperatorie. B: Vedere AP imediat postoperatorie. C: Vedere laterală imediat postoperatorie. Această fractură a fost tratată cu un nail intramedular de reconstrucție, introdus prin fosa piriformă.

Tabelul 1: Dovezi actuale privind fracturile subtrohanteriene ale femurului (doar titlul, fără conținut detaliat în original).

În ceea ce privește punctul de intrare, chirurgul poate alege fie fosa piriformă, fie intrarea trohanteriană. Pentru ambele aborduri, incizia trebuie efectuată proximal față de axa curburii canalului medular al femurului și aliniată cu aceasta, evitând lezarea nervului gluteal superior. O incizie mai posterioră permite introducerea ghidului sub formă de sârmă de la posterior spre anterior, aliniindu-se astfel cu curbura anatomică a femurului. Aceasta reduce riscul reamerizării excentrice a fragmentului proximal în planul sagital. Abordul prin fosa piriformă are avantajul că un cui drept se aliniază cu axa coronală a canalului medular femural. Această coliniaritate reduce riscul unei consolidări vicioase în varus și minimizează, de asemenea, riscul reamerizării excentrice a cortexului medial. Totuși, abordul prin fosa piriformă este mai dificil de realizat la pacienții obezi. Plasarea excesivă anterior crește riscul perforării cortexului anterior. Abordul trohanterian este mai superficial și poate reduce ușor disecția țesuturilor moi. Cu toate acestea, acesta încalcă inserția mușchilor abductori. În plus, abordul trohanterian comportă un risc mai mare de consolidare vicioasă în varus. Mai mult, variabilitatea anatomică semnificativă a trohanterului între pacienți duce la o variabilitate chirurgicală ridicată. În general, alegerea punctului de intrare trebuie individualizată, luând în considerare anatomia pacientului, preferința chirurgului, caracteristicile fracturii și extinderea modelului fracturii.

Pentru tratamentul fracturilor ST, tija intramedulară ideală este o tijă cefalomedula­ră anterogradă. Această tijă necesită blocarea distală statică. Asigură fixarea proximală în interiorul colului și capului femural. Opțiunile includ un șurub cefalomedula­r mare sau o lamă elicoidală. Totuși, aceste dispozitive funcționează în principal prin compresia fracturii și sunt mai utile în fracturile intertrohanterice. Alternativ, se pot utiliza două șuruburi de reconstrucție de diametru mai mic. Aceasta reduce cantitatea de os îndepărtată din colul și capul femural, asigurând totuși o fixare proximală adecvată. Alte caracteristici favorabile ale tijei includ un diametru proximal mai mare și utilizarea unei tije de lungime completă. Comparativ cu tijele scurte, tijele de lungime completă îmbunătățesc atât stabilitatea rotacională, cât și cea axială. Acest lucru consolidează întreaga construcție și reduce, de asemenea, riscul apariției unei fracturi periprotetice postoperatorii. Utilizarea a două șuruburi de blocare distală oferă o stabilitate rotacională și axială superioară celei obținute cu un singur șurub.

A doua categorie majoră de fixare chirurgicală pentru fracturile ST este utilizarea plăcilor extramedulare cu blocare sau cu unghi fix. Implantarea plăcilor cu lamă cu unghi fix este tehnic dificilă. Acest factor, împreună cu ratele mai scăzute de consolidare, timpii operatori mai lungi, perioadele mai lungi până la reluarea mersului cu sprijin pe membrul afectat și ratele mai mari de infecție comparativ cu nailingul intramedular, a condus la o scădere a utilizării acestora. Plăcile cu blocare au demonstrat o performanță biomecanică superioară față de plăcile cu lamă cu unghi fix. Cu toate acestea, studiile realizate de Collinge et al. au arătat că aceste constructe au dus la eșecul fixării, malaliniere/malunire și infecții profunde la peste 40% dintre pacienți; mai mult de o treime dintre acești pacienți au necesitat intervenții chirurgicale de revizuire. Totuși, plăcile extramedulare își păstrează un rol, în special atunci când este necesară reducerea deschisă, utilizând plăci pentru fragmente mici ca fixare temporară. Prin această tehnică de placare temporară, rata malunirii a scăzut de la 27% la 0%.

Strategii și tehnici de reducere

Datorită forțelor deformante care acționează asupra fracturilor ST, pot fi utilizate o varietate de tehnici pentru a obține o reducere anatomică. Aceste tehnici de reducere includ: utilizarea forcepsurilor de reducere, un împingător cu bilă și vârf combinat cu un cârlig osos, șuruburi Schanz percutane ca „joysticks”, un distractor femural, instrumente de reducere de tip deget, șuruburi sau fire de blocare și fire de cerclaj. Poziționarea preoperatorie a pacientului trebuie să țină cont de obișnuințele și preferințele chirurgului, deoarece fiecare poziție are avantaje și dezavantaje. De exemplu, în poziția decubit lateral, aducția membrului afectat poate facilita accesul la pacienții obezi, iar această poziție simplifică, de asemenea, reducerea fragmentului distal. Poziția decubit dorsal este familiară majorității chirurgilor, oferă avantaje în situațiile de politraumatism, permițând accesul la alte membre, și protejează coloana vertebrală lezată.

Pentru multe fracturi ST, forcepsul pentru reducere poate fi luat în considerare pentru a menține reducerea (Figura 3). Această tehnică oferă rezultate bune de reducere și rate ridicate de consolidare. Pentru fracturile simple ST cu două fragmente, șuruburile Schanz percutane pot fi utilizate ca „joysticks” sau un împingător cu bilă și vârf ascuțit combinat cu un cârlig osos pot fi folosite pentru alinierea fragmentelor și pentru plasarea corectă a șurubului ghid. Șuruburile Schanz pot fi, de asemenea, utilizate împreună cu un distractor femural pentru a restabili mai întâi lungimea fracturii, apoi pentru a bloca reducerea odată ce alinierea dorită este obținută.

Figura 3: Utilizarea unui împingător cu bilă și vârf ascuțit pentru a împinge fragmentul distal medial, în timp ce un cârlig osos retractă fragmentul proximal pentru a corecta deformarea în varus (A). După plasarea șurubului ghid, forcepsul pentru reducere menține reducerea în planul coronal (B) și în planul sagital (C). După obținerea unei reduceri anatomice, fractura subtrohanteriană este fixată cu un nail intramedular de reconstrucție prin abord trohanterian (D).

Pentru fracturile ST cu două fragmente, un instrument de reducere de tip deget este foarte util (Figura 4). Tracțiunea longitudinală îmbunătățește, în general, lungimea, dar, deoarece abductorii se atașează proximal, iar adductorii se atașează distal, malaliniația în varus persistă adesea; instrumentul de tip deget poate controla astfel fragmentul proximal pentru a corecta varusul. Intrarea incorectă sau traiectoria incorectă a șurubului ghid pot determina o frezare excentrică, care poate duce la perforarea corticală sau la perturbarea unei reduceri deja obținute. Pentru modele mai complexe de fractură (cele cu cominuție sau extensie distală), șuruburi sau fire de blocare pot fi plasate pe partea concavă a deformării fragmentului proximal pentru a menține reducerea și pentru a spori rigiditatea constructului (Figura 5). Deși există preocupări legate de compromiterea aportului sanguin femural, firele percutane de cerclaj au dovedit că sunt o metodă eficientă și sigură de reducere.

Figura 4: S-au utilizat mai multe tehnici de reducere pentru această fractură subtrohanterică complexă cu extensie intertrohanterică. Un instrument de reducere de tip deget este plasat prin abordul în fosa piriformă pentru a controla fragmentul proximal (A). Un elevator Cobb și un fir de blocare posterior sunt utilizați pentru corectarea deformității sagitale (B). Instrumentul de tip deget este apoi avansat până la nivelul fragmentului distal pentru a permite trecerea firului ghid (C). După obținerea reducerii anatomice, un nail intramedular de reconstrucție cu abord în fosa piriformă menține reducerea (D).

Figura 5: Un fir de blocare este plasat pe partea concavă a deformității fragmentului proximal, medial față de firul ghid, și este lăsat în poziție în timpul frezării pentru a ghida frezarea fragmentului proximal (A). În timpul introducerii nail-ului (B), firul de blocare deplasează eficient fragmentul distal lateral (C), realizând astfel reducerea anatomică, care este menținută cu un nail intramedular de reconstrucție cu abord în fosa piriformă (D).

Complicațiile

Complicațiile chirurgicale ale fracturilor ST sunt similare celor ale altor fracturi ale porțiunii proximale a femurului și includ consolidarea vicioasă, pseudoartroza, infecția, eșecul implantului și decesul. Ratele de mortalitate la 30 de zile, 1 an și 4 ani pentru fracturile ST sunt aproximativ 9,5 %, 27 % și, respectiv, 60 %.

Una dintre cele mai frecvente complicații care apar în urma fixării interne a fracturilor ST este consolidarea vicioasă în varus sau procurvatum, sau pseudoartroza. Acest risc este legat în principal de reducerea anatomică suboptimală intraoperatorie; utilizarea constantă a tehnicilor corecte de reducere ar trebui să îmbunătățească alinierea și să reducă complicațiile legate de vindecare.

Malunirea poate implica, de asemenea, o deformitate rotatorie, care poate duce la anomalii ale mersului și durere la nivelul soldului. Dezalinierea rotatorie este deosebit de frecventă atunci când se folosește o masă de tracțiune, deoarece pentru încercarea reducției fracturii se aplică adesea o rotație internă excesivă. Aceasta este cu atât mai preocupătoare în cazul fracturilor sever cominutive. Dacă fractura se vindecă în tiparul obișnuit de malreducție ST, angulația excesivă în varus și flexia fragmentului proximal vor modifica negativ mecanica mersului pacientului. Malunirea simptomatică poate necesita osteotomie și fixare internă; neunirea poate fi gestionată eficient prin schimbarea implantului, cu sau fără graft osos. Ca și în cazul tuturor intervențiilor chirurgicale, infecția reprezintă un risc potențial. Infecțiile superficiale pot fi adesea tratate doar cu antibiotice. Totuși, infecțiile profunde necesită irigație chirurgicală și debridare, iar în unele cazuri pot impune eliminarea implantului. În cazul neunirii infecțioase, se impune eliminarea implantului și înlocuirea acestuia cu un implant intramedular încărcat cu antibiotice, asociat cu administrare pe termen lung de antibiotice intravenos sau oral.

Concluzie

Fracturile femurale subtrohanterice (ST) reprezintă o provocare. Forțele deformante sunt mari și complexe, ceea ce face reducerea și fixarea dificile. Intervenția chirurgicală rămâne tratamentul definitiv pentru aceste fracturi, iar înțelegerea acestor forțe și a tehnicilor de reducere corectă este esențială pentru a îmbunătăți alinierea, stabilitatea și rezultatele pacienților.

Referințe:
1. Fracturile femurale subtrohanterice: revizuire actuală a managementului.
2. Clasificări în scurt: Clasificarea Russell‑Taylor a fracturilor subtrohanterice ale șoldului.