Fracturas femorales proximales: tratamiento guiado por la clasificación

Introducción

Existen numerosos sistemas de clasificación (más de una docena) para las fracturas del fémur proximal. La mayoría se basan en imágenes radiográficas bidimensionales y se centran principalmente en el soporte de la pared medial, mientras que se ha prestado insuficiente atención a la integridad de la pared lateral. Basándose en el recorrido de la línea de fractura en el fémur proximal, combinado con el soporte de la pared medial y la integridad de la pared lateral, Zhang Zhishan, Zhou Fang y colegas del Hospital Universitario Tercero de la Universidad de Pekín propusieron la clasificación regional PUTH (Hospital Universitario Tercero de la Universidad de Pekín) (véase la figura adjunta).

Clasificación PUTH

Tipo I – La línea de fractura lateral se origina entre la base del cuello femoral y el ápice lateral del trocánter mayor y se extiende medialmente hasta el trocánter menor; es decir, fractura intertrocanterica .
Tipo II – La línea de fractura lateral se origina entre el ápice lateral del trocánter mayor y la cortical lateral correspondiente al nivel distal al trocánter menor; la pared lateral está fracturada; es decir, fractura oblicua inversa intertrocanteriana.
TIPO III – La línea de fractura lateral se origina entre la corteza lateral correspondiente al nivel distal al trocánter menor y la corteza lateral situada a 7,5 cm distal al trocánter menor, es decir, fractura subtrocanteriana .
Tipo IV – Fracturas complejas en las que la línea principal de fractura lateral se localiza en la región subtrocanteriana, combinadas con fracturas de la pared lateral o de la región del trocánter mayor; es decir, tipo III + tipo I, tipo III + tipo II o tipo III + tipo I + tipo II.

Cada tipo se divide además en subtipo A y subtipo B según la presencia o ausencia de un fragmento óseo separado en la cortica posteromedial (región del trocánter menor):
- Subtipo A: sin fragmento separado
- Subtipo B: fragmento separado presente

Recomendaciones terapéuticas

El tratamiento de las fracturas intertrocanterianas sigue siendo controvertido. Los principales factores que influyen en las decisiones terapéuticas son:
1. Calidad ósea
2. Tipo y complejidad de la fractura
3. Calidad de la reducción
4. Fracturas irreductibles
5. Elección del implante

Recomendaciones específicas según el tipo de fractura:
Tipo IA – Se recomienda el tornillo de cadera dinámico (DHS) o la fijación intramedular.
Tipo IB – Se recomienda la fijación intramedular.
Tipo II – Debido a una pared lateral incompetente, se recomienda la placa de fijación proximal del fémur (PFP), la PFNA o el Intertan.
Tipo III y Tipo IV – Se recomienda la fijación intramedular.

Referencia
Zeng BF. *Curso de traumatología ortopédica china OTC* (2.ª ed.). Shanghái: Shanghai Century Publishing (Group) Co., Ltd., Shanghai Scientific and Technical Publishers, 2021: 273‑274.