Fractures fémorales proximales : traitement guidé par la classification

Introduction

De nombreux systèmes de classification (plus d’une douzaine) existent pour les fractures du fémur proximal. La plupart sont fondés sur des images radiographiques bidimensionnelles et portent principalement sur le soutien de la paroi médiale, tandis qu’une attention insuffisante a été accordée à l’intégrité de la paroi latérale. En se basant sur le trajet de la ligne de fracture dans le fémur proximal, combiné au soutien de la paroi médiale et à l’intégrité de la paroi latérale, Zhang Zhishan, Zhou Fang et leurs collègues de l’hôpital universitaire numéro trois de l’université de Pékin ont proposé la classification régionale PUTH (Peking University Third Hospital) (voir la figure ci‑dessous).

Classification PUTH

Type I – La ligne de fracture latérale prend naissance entre la base du col fémoral et l’apex latéral du grand trochanter, puis s’étend vers la partie médiale jusqu’au petit trochanter, c’est‑à‑dire fracture intertrochantérienne .
Type II – La ligne de fracture latérale prend naissance entre l’apex latéral du grand trochanter et le cortex latéral correspondant au niveau situé distalement par rapport au petit trochanter ; la paroi latérale est fracturée, c’est‑à‑dire, fracture intertrochanterique oblique inversée.
TYPE III – La ligne de fracture latérale prend naissance entre la corticale latérale correspondant au niveau situé distalement au petit trochanter et la corticale latérale située à 7,5 cm distalement du petit trochanter, c’est-à-dire fracture sous-trochanterique .
Type IV – Fractures complexes dont la principale ligne de fracture latérale se situe dans la région sous-trochanterique, associées à des fractures de la paroi latérale ou de la région du grand trochanter – c’est-à-dire type III + type I, type III + type II, ou type III + type I + type II.

Chaque type est subdivisé en sous-type A et sous-type B selon la présence ou non d’un fragment osseux séparé au niveau de la corticale postéromédiale (région du petit trochanter) :
- Sous-type A : aucun fragment séparé
- Sous-type B : fragment séparé présent

Recommandations thérapeutiques

La prise en charge des fractures intertrochantériennes reste controversée. Les principaux facteurs influençant les décisions thérapeutiques sont les suivants :
1. Qualité de l’os
2. Type et complexité de la fracture
3. Qualité de la réduction
4. Fractures irréductibles
5. Choix de l’implant

Recommandations spécifiques selon le type de fracture :
Type IA – Vis à glissement dynamique de la hanche (DHS) ou fixation intramédullaire recommandée.
Type IB – Fixation intramédullaire recommandée.
Type II – En raison d’une paroi latérale incompetente, une plaque verrouillable (PFP), un PFNA ou un Intertan est recommandé.
Type III et Type IV – Fixation intramédullaire recommandée.

Référence
Zeng BF. *Cours chinois de traumatologie orthopédique OTC* (2e éd.). Shanghai : Shanghai Century Publishing (Group) Co., Ltd., Shanghai Scientific and Technical Publishers, 2021 : 273‑274.