Åpen reduksjon og intern fiksasjon med plate for Hoffa-fraktur

I. Prinsipper

Generelle vurderinger
Hoffa-frakturer involverer kritiske vektbærende områder i kneleddet og krever anatomisk reduksjon og absolutt stabilitet i fiksasjonen. Generelt anbefales en støtteplate kombinert med lag-skruer. Hvis frakturfragmentet er lite, kan imidlertid kun lag-skruer være den eneste mulige fikseringsmetoden. Indirekte anteriore lag-skrueteknikker anbefales ikke, da for lange gjenger ikke gir tilstrekkelig stabilitet eller effektiv kompresjon av fragmentene. Hvis begge kondylene er frakturerte, gjelder de samme prinsippene.

Skruetyper
Alle implantater må ikke stikke ut over leddflaten. Dette kan oppnås ved å bruke senkede skruer (A) eller skruer uten hode til kompresjon (B). For å forhindre rotasjon av fragmenter må minst to skruer brukes. I denne prosedyren kan 3,5 mm kanulerte skruer uten hode til kompresjon eller standard 3,5 mm senkede skruer velges. Andre skrustørrelser kan imidlertid brukes avhengig av fragmentets dimensjoner.

II. Pasientposisjonering og kirurgisk tilnærming

Pasientens posisjonering
Pasienten plasseres i liggende stilling på ryggen med kneet bøyd 20°–30°.

Kirurgisk tilnærming
– Ved laterale Hoffa-frakturer kan Swashbuckler-tilnærmingen eller osteotomien av Gerdy’s tuberkel brukes.
– Ved mediale Hoffa-frakturer brukes den mediale internerve-tilnærmingen.

III. Reduksjon

Bruk en liten reduksjonsforspente med kuleformet spiss eller en benpigge for å redusere frakturen, og fiksér den midlertidig med K-tråder. Sørg for at plasseringen av K-trådene ikke kolliderer med den planlagte plaseringen av platen og skruenes innretning.

IV. Fiksjon

Prinsipper
For å forbedre stabiliteten og unngå aksial belastning på bruddstedet (spesielt i osteoporotisk bein) brukes en støtteskive for å hindre proksimal forskyvning av fragmentet. Skiven plasseres i henhold til lokaliseringen av det ustabile fragmentet; noen ganger befinner slike fragmenter seg lateralt. Det finnes ulike typer skiver; for eksempel brukes i denne teksten en lavprofil 3,5 mm smal skive som illustrasjon.

Skiveapplikasjon
Skiven plasseres på den posteriore siden av distale femur. Den skal plasseres så distalt som mulig uten å berøre leddflaten. For å tillate at en lavprofilskive følger femurens kontur tett, settes en standard kortikal skrue inn i nøytral modus proksimalt til bruddlinjen.

Innsetting av skruer i nøytral modus
Fest platen proksimalt med én eller flere bikortikale skruer plassert proksimalt til den første skruen. Hvis skruer kan plasseres i ikke-artikulære områder, kan ekstra skruer settes inn distalt i platen. Alle skruer settes inn i nøytral modus.

Intraoperativ bilde
Det intraoperative bildet viser en redusert posterior Hoffa-fraktur som midlertidig er fiksert med K-tråder og forsterket med en bakre støtplate.

Postoperativ røntgenundersøkelse
Postoperativ avbildning bekrefter korrekt plassering av den bakre støtplaten.

Plassering av veiledningstråd
Sett inn to veiledningstråder vinkelrett på frakturplanet, og sørg for at de ikke gjennomtrenger den fjernere kortiksen.

Kontroller posisjonen til veiledningstrådene
Verifiser posisjonen til veiledningstrådene under kontroll med bildeintensifier i både lateral og skrå visning.

Innsetting av skruer uten hode (kompressionsskruer)
Bruk en hulskruetråkk for å sette inn kompresjonsskruene uten hode, og sjekk den riktige skruelengden under lateral bildeintensivert visning.

Innsetting av sponlag-skruer
Alternativ: Bruk av standardskruer – Sett inn lag-skruene ved hjelp av standardteknikken for sponlag-skruer under kontroll med bildeintensifier. Senk skruhodene for å unngå utstikkende deler.

V. Tilfelleeksempel

Som vist på figuren er det svært sannsynlig at fikseringen vil mislykkes hvis platen plasseres lateralt eller medialt i stedet for posteriort. Bildet viser ujevnhet på leddflaten, noe som vil kreve revidert kirurgi.

VI. Postoperativ rehabilitering

Etter distale femurfrakturer omfatter de viktigste hindringene for full gjenoppretting av knefunksjonen fibrose og vevsforstivelse i de bløte vevene rundt metafysæren, kapselavstivning, intraartikulære vevsforstivelse og muskelsvakt. Tidlige bevegelsesøvelser hjelper til å gjenopprette leddbevegelser i den tidlige postoperative fasen. Dersom frakturfixasjonen er stabil, vil kirurgen og fysioterapeuten utarbeide en progressiv rehabiliteringsplan som er tilpasset hver enkelt pasient. Anbefalingene her er kun veiledende og ikke obligatoriske.

Funksjonell terapi
Med mindre det foreligger andre skader eller komplikasjoner, kan knebevegelser startes umiddelbart etter operasjonen. Aktive og passive bevegelser av kneet og hoften kan påbegynnes første postoperative dag. Terapien bør fokusere på gradvis styrking av firkantmusklene (quadriceps) og rette benhevinger. Unnladet stasjonær sykling samt faste, men passive knebevegelser for å oppnå full bevegelighet hjelper pasienten med å oppnå optimal leddmobilitet.

Vektbæring
Berøringsbasert vektbæring (10–15 kg) med krykker eller gangstokk kan startes umiddelbart etter operasjonen. Dette fortsetter i 6–10 uker, hovedsakelig for å beskytte det skadede leddområdet snarere enn diafysregionen. Fra 6 til 10 uker etter operasjonen overgås gradvis fra berøringsbasert vektbæring til full vektbæring over en periode på 2–3 uker. Ideelt sett bør pasienten ha oppnådd full vektbæring uten hjelpemidler (f.eks. krykker) innen 12 uker etter operasjonen.

VII. Oppfølging

Vurdering av sår
Sårlæringen bør vurderes 2–3 uker etter operasjonen. Deretter planlegges vanligvis oppfølgingsbesøk etter 6 uker, 12 uker, 6 måneder og 12 måneder. Serielle røntgenbilder gir kirurgen mulighet til å vurdere fremgangen i bruddhelningen.

Implantatfjerning
Fjerning av implantat er ikke obligatorisk, men hvis implantatrelaterte symptomer utvikler seg etter at bruddet har helbredt, bør fjerning diskuteres med pasienten.

Tromboembolisk profylakse
Tromboprophylakse skal følge lokale institusjonelle retningslinjer.