Åben reduktion og intern fixation med plade ved Hoffa-fraktur

I. Principper

Generelle overvejelser
Hoffa-frakturer omfatter kritiske vægtbærende områder i knæleddet og kræver anatomiisk reduktion og absolut stabilitet af fikseringen. Generelt anbefales en støtteplade kombineret med lag-skruer. Hvis frakturstykket er lille, kan lag-skruer alene være den eneste mulige fikseringsmetode. Anterior indirekte lag-skrueteknikker anbefales ikke, da for lange skruegænger ikke giver tilstrækkelig stabilitet eller effektiv kompression af frakturstykkerne. Hvis begge kondyler er fraktureret, gælder de samme principper.

Skruetyper
Alle implantater må ikke stikke ud over leddets overflade. Dette kan opnås ved at bruge forsinkede skruer (A) eller hovedløse kompressionsskruer (B). For at forhindre fragmentrotation skal der anvendes mindst to skruer. I denne procedure kan der vælges 3,5 mm kanulerede hovedløse kompressionsskruer eller almindelige 3,5 mm forsinkede skruer. Andre skruestørrelser kan dog anvendes afhængigt af fragmentets dimensioner.

II. Patientens stilling og kirurgisk tilgang

Patientpositionering
Patienten placeres i liggende stilling på ryggen med knæet bøjet 20°–30°.

Kirurgisk tilgang
– Ved laterale Hoffa-frakturer kan Swashbuckler-tilgangen eller Gerdy’s tuberkel-osteotomitiilgangen anvendes.
– Ved mediale Hoffa-frakturer anvendes den mediale internerve-tilgang.

III. Reduktion

Brug en lille reduktionspincet med kugleformet spids eller en benpind til at reducere frakturen, og fastgør den midlertidigt med K-pinde. Sørg for, at placeringen af K-pindene ikke kolliderer med den planlagte pladecirkulation og skruetransit.

IV. Fastgørelse

Principper
For at forbedre stabiliteten og undgå aksial belastning på brudstedet (især i osteoporotisk knogle) anvendes en støtteplade til at forhindre proximal forskydning af fragmentet. Pladen placeres i henhold til placeringen af det ustabile fragment; nogle gange findes sådanne fragmenter lateralt. Der findes forskellige typer plader; for eksempel anvendes i denne tekst en lavprofil 3,5-mm smal plade som illustration.

Anbringelse af plade
Pladen anbringes på den posteriore side af den distale femur. Den skal placeres så distalt som muligt uden at komme i kontakt med ledfladen. For at en lavprofilplade kan følge femurens kontur tæt, indsættes en standard kortikal skrue i neutral position proksimalt til brudlinien.

Indsættelse af skrue i neutral position
Fastgør pladen proximalt med én eller flere bicortikale skruer placeret proximalt til den første skrue. Hvis skruer kan placeres i ikke-artikulære områder, kan yderligere skruer indsat distalt i pladen. Alle skruer indsat i neutral position.

Intraoperativ billede
Det intraoperative billede viser en reduceret posterior Hoffa-fraktur, der midlertidigt er fastgjort med K-tråde og forstærket med en posterior buttress-plade.

Postoperativ radiografisk undersøgelse
Postoperativ billedkontrol bekræfter korrekt placering af den posteriore buttress-plade.

Placering af guidetråd
Indsæt to guidetråde vinkelret på frakturplanen og sikr, at de ikke gennemtrænger den fjernere kortikalis.

Kontroller positionen af guidetrådene
Verificer positionen af guidetrådene under kontrol med billedforstærker i både lateral og skrå projektion.

Indsættelse af hovedløse kompressionsskruer
Brug en kanuleret skruetrækker til at indføre de hovedløse kompressionsskruer, og kontroller den korrekte skruelængde under billeddrevet lateral visning.

Indsættelse af spon-lag-skruer
Alternativ: Brug af standardskruer – Indsæt lag-skruerne efter den almindelige teknik for spon-lag-skruer under billeddrevet kontrol. Sænk skruernes hoveder, så de ikke stikker frem.

V. Eksempel på et tilfælde

Som vist på figuren er der stor risiko for fikseringsfejl, hvis pladen placeres lateralt eller medialt i stedet for posteriort. Billedet viser uoverensstemmelse i ledfladen, hvilket ville kræve reoperation.

VI. Postoperativ rehabilitering

Efter distale femurfrakturer omfatter de primære hindringer for fuld genopretning af knæfunktionen fibrose og tilvækst af bløde væv omkring frakturzonen i metafysen, kapselarridning, intraartikulære tilvækster samt muskelsvaghed. Tidlige bevægelsesområdsøvelser hjælper med at gendanne ledbevægelserne i den tidlige postoperative fase. Forudsat at frakturfixationen er stabil, udarbejder kirurgen og fysioterapeuten en progressiv rehabiliteringsplan, der tilpasses hver enkelt patient. De her angivne anbefalinger er udelukkende til orientering og er ikke bindende.

Funktionel terapi
Medmindre der forekommer andre skader eller komplikationer, kan knæbevægelser påbegyndes umiddelbart efter operationen. Aktive og passive bevægelser af knæet og hoften kan påbegyndes den første postoperative dag. Terapiens fokus bør være på progressiv styrketræning af quadriceps og straight-leg raises. Ubelasted stationær cykling samt faste, men passive bevægelser for at opnå fuld bevægeevne i knæet hjælper patienten med at opnå optimal ledmobilitet.

Vægtbæring
Berøringsbaseret vægtbæring (10–15 kg) med krykker eller gangstok kan påbegyndes umiddelbart efter operationen. Dette fortsættes i 6–10 uger, primært for at beskytte det skadede ledområde snarere end diafysregionen. Fra 6 til 10 uger efter operationen overgås gradvist fra berøringsbaseret vægtbæring til fuld vægtbæring over en periode på 2–3 uger. Ideelt set bør patienten kunne udføre fuld vægtbæring uden hjælpemidler (f.eks. krykker) inden for 12 uger efter operationen.

VII. Opfølgning

Vurdering af såret
Sårlækning bør vurderes 2–3 uger efter operationen. Derefter planlægges typisk kontrolbesøg efter 6 uger, 12 uger, 6 måneder og 12 måneder. Serielle røntgenoptagelser giver kirurgen mulighed for at vurdere fremskridtene i knoglebrudets lækning.

Implantatfjernelse
Fjernelse af implantat er ikke obligatorisk, men hvis der opstår implantatrelaterede symptomer efter knoglebrudets sammenvækst, bør fjernelse diskuteres med patienten.

Tromboembolisk profylakse
Tromboprophylakse skal følge lokale institutionelle retningslinjer.