Hoffa-törés kezelése lemezes nyitott redukcióval és belső rögzítéssel

I. Elvek

Általános megfontolandó kérdések
A Hoffa-törések a térdízület kritikus súlytartó területeit érintik, és anatómiai redukciót és abszolút rögzítési stabilitást igényelnek. Általában egy támasztólemez kombinálva húrócsavarokkal ajánlott. Ha azonban a törésdarab kicsi, akkor a húrócsavarok egyedül lehetnek az egyetlen megvalósítható rögzítési módszer. Az elülső indirekt húrócsavaros technikák nem ajánlottak, mivel túlzottan hosszú menetek nem biztosítanak megfelelő stabilitást vagy hatékony kompressziót a törésdarabok között. Ha mindkét kondílusz tört, ugyanazok az elvek érvényesek.

Csavar típusai
Minden implantátumnak a ízületi felszín alatt kell maradnia. Ezt elérhetjük süllyesztett húzócsavarok (A) vagy fej nélküli kompressziós csavarok (B) alkalmazásával. A töredék elfordulásának megelőzésére legalább két csavart kell használni. Ebben az eljárásban 3,5 mm-es üreges, fej nélküli kompressziós csavarokat vagy szokásos 3,5 mm-es húzócsavarokat lehet kiválasztani. Azonban más csavarméretek is alkalmazhatók a töredék méreteitől függően.

II. A beteg pozícionálása és műtéti megközelítés

Betegek pozicionálása
A beteget fekvő helyzetbe helyezzük, a térdbetegség 20–30 fokos hajlításával.

Műtéti megközelítés
– Oldalsó Hoffa-töréseknél a Swashbuckler-megközelítést vagy a Gerdy-csontcsomó osteotómia megközelítést lehet alkalmazni.
– Középső Hoffa-töréseknél a középső interneurális megközelítést alkalmazzák.

III. Redukció

A törés redukciójához kis gömbfejű redukciós fogó vagy csonttű használható, és ideiglenesen K-drótokkal rögzíthető. Győződjön meg arról, hogy a K-drótok helyzete nem ütközik a tervezett lemez elhelyezésével és a csavarok bevezetési irányával.

IV. Rögzítés

Elvei
A stabilitás növelése és a töréshelyen fellépő tengelyirányú terhelés elkerülése érdekében (különösen csontritkulásos csont esetén) támasztó lemezt alkalmaznak, hogy megakadályozzák a töredék proximális elmozdulását. A lemez elhelyezését a stabilizálatlan töredék helyzete határozza meg; néha ilyen töredékek laterálisan helyezkednek el. Számos lemez típus áll rendelkezésre; például e szöveg egy alacsony profilú, 3,5 mm-es keskeny lemezt használ illusztrációként.

Lemez alkalmazása
A lemezt a combcsont distalis részének hátsó oldalára helyezik fel. A lemezt úgy kell elhelyezni, hogy minél distálisabban legyen, ugyanakkor kerülni kell az ízületi felszínt. Ahhoz, hogy egy alacsony profilú lemez szorosan illeszkedjen a combcsont felületéhez, egy standard kortikális csavart semleges módban kell bevezetni a törésvonal proximális oldalán.

Csavar bevezetése semleges módban
Rögzítse a lemezt egy vagy több bicortikális csavarral a lemez proximális részén, ahol az első csavar proximálisabb helyen van. Ha a csavarokat nem ízületi területre lehet bevezetni, további csavarokat lehet a lemez distalis részébe is bevezetni. Az összes csavart semleges módban vezetik be.

Műtét közben készült kép
A műtét közben készült kép egy redukált hátsó Hoffa-törést mutat, amelyet ideiglenesen K-drótokkal rögzítettek, és egy hátsó támaszlemezzel erősítettek.

Műtét utáni röntgenfelvétel
A műtét utáni képalkotás megerősíti a hátsó támaszlemez megfelelő elhelyezését.

Irányítódrót bevezetése
Helyezzen be két irányítódrótot merőlegesen a törésvonalra úgy, hogy ne hatoljanak át a távoli cortexen.

Az irányítódrót helyzetének ellenőrzése
Ellenőrizze az irányítódrótok helyzetét képintenzifikátoros irányítás alatt, mind oldalirányú, mind ferde nézetben.

Fej nélküli kompressziós csavarok bevezetése
Használjon üreges csavarhúzót a fej nélküli kompressziós csavarok bevezetéséhez, és ellenőrizze a megfelelő csavarátmérőt képintenzifikációs oldali nézetben.

Korallcsontos lagcsavar bevezetése
Alternatíva: Standard csavarok használata – A lagcsavarokat a korallcsontos lagcsavarok szokásos bevezetési technikája szerint vezesse be képintenzifikációs irányítás mellett. Süllyessze el a csavarfejeket, hogy elkerülje a kiemelkedést.

V. Esettanulmány

Ahogy az ábra mutatja, ha a lemez oldalirányban vagy mediálisan, nem pedig hátul helyezkedik el, a rögzítés meghibásodása nagyon valószínű. A kép az ízületi felszín egyenetlenségét mutatja, amely műtéti újraoperációt igényelne.

VI. Posztoperatív rehabilitáció

A distalis combcsont-törések után a teljes térdműködés helyreállításának fő akadályai a metaphysialis törészóna körüli lágyrészek fibrózisa és tapadásai, a tok szklerózódása, az ízületi üregben kialakuló tapadások, valamint az izomerő csökkenése. A korai mozgásterjedelem-gyakorlatok segítenek az ízületi mozgás helyreállításában a korai posztoperatív időszakban. Amennyiben a törés rögzítése stabil, a sebész és a fizioterapeuta egy egyéni, fokozatos rehabilitációs tervet állít össze minden beteg számára. Az itt megadott ajánlások kizárólag tájékoztató jellegűek, és nem kötelező érvényűek.

Funkcionális terápia
Amennyiben nincsenek egyéb sérülések vagy szövődmények, a térd mobilizációja azonnal megkezdhető a műtét után. Az aktív és passzív térd- és csípőmozgásokat az első posztoperatív napon el lehet kezdeni. A terápia fókuszának a combizom (quadriceps) fokozatos erősítése és a egyenes lábemelések (straight-leg raises) kell lennie. A terhelésmentes állókerékpár-használat, valamint a határozott, de passzív térdízületi mozgásterjedelem-gyakorlatok segítenek a betegnek az optimális ízületi mozgékonyság elérésében.

Terhelés
Érintő súlyterhelés (10–15 kg) mankókkal vagy járógéppel azonnal megkezdhető a műtét után. Ezt 6–10 hétig folytatják, elsősorban a sérült ízületi terület, nem pedig a diafízis védelme érdekében. A műtét utáni 6–10. héten az érintő súlyterhelést fokozatosan át kell váltani teljes súlyterhelésre 2–3 hét alatt. Ideális esetben a betegnek 12 hét után már segédeszközök (pl. mankók) nélkül kell elérnie a teljes súlyterhelést.

VII. Követés

Sebészeti seb értékelése
A sebgyógyulást 2–3 héttel a műtét után kell értékelni. Ezután a következő ellenőrző látogatásokat általában 6, 12 hét, 6 és 12 hónap múlva üzemeltetik. A sorozatos röntgenfelvételek lehetővé teszik a sebészi számára a törés gyógyulásának folyamatának értékelését.

Implantátum eltávolítása
Az implantátum eltávolítása nem kötelező, de ha az implantátumhoz kapcsolódó tünetek jelentkeznek a törés összeolvadása után, az eltávolításról tárgyalni kell a beteggel.

Tromboembóliás profilaxis
A tromboprophylaxisnak meg kell felelnie a helyi intézményi irányelveknek.