Cách đặt thiết bị cố định ngoài giai đoạn đầu một cách an toàn trong các trường hợp gãy xương pilon

Các trường hợp gãy xương pilon phức tạp hoặc gãy – trật khớp mắt cá chân thường đi kèm tổn thương phần mềm nghiêm trọng. Khi kết hợp với đái tháo đường, bệnh lý mạch máu ngoại biên, sử dụng corticosteroid kéo dài, v.v., tình trạng phần mềm còn xấu hơn nữa. Các chấn thương này thường yêu cầu cố định ngoài giai đoạn đầu hoặc kéo xương, sau đó tiến hành phẫu thuật xác định giai đoạn hai.

Việc đặt dụng cụ cố định ngoài giai đoạn đầu khôi phục khả năng xoay, sự căn chỉnh và sự tiếp xúc của khớp cổ chân. Đây là phương pháp nhanh chóng nhằm bảo vệ các mô mềm trong các trường hợp chấn thương mô mềm nặng (kín hoặc hở), hội chứng khoang và các tình trạng cấp tính khác. Do việc cố định trong ngay từ giai đoạn đầu trước đây có tỷ lệ biến chứng cực kỳ cao, nên phương pháp điều trị theo từng giai đoạn — span–scan–plan : cố định ngoài bắc qua khớp → chụp CT → lập kế hoạch phẫu thuật definitive — đã trở thành cách tiếp cận tiêu chuẩn đối với phần lớn các trường hợp gãy xương Pilon.

Dựa trên tài liệu nước ngoài, bài viết này chia sẻ các kỹ thuật đặt kim trong giai đoạn đầu của việc cố định ngoài bắc qua khớp cổ chân, nhằm làm tài liệu tham khảo cho các bác sĩ chấn thương chỉnh hình.

Các bước phẫu thuật

I. Gây mê, tư thế bệnh nhân và lập kế hoạch trước mổ

Gây mê có thể là gây mê toàn thân qua nội khí quản, gây tê vùng hoặc gây tê ngoài màng cứng. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn phẫu thuật chuyên dụng để điều trị gãy xương, nhằm thuận tiện cho việc chụp X-quang tăng sáng (fluoroscopy) mặt trước (AP) và mặt bên trong lúc mổ. Một miếng đệm mềm được đặt dưới cẳng chân bị chấn thương, còn chi dưới đối diện được hạ xuống thích hợp để tránh chồng lấp trên hình ảnh X-quang tăng sáng mặt bên. Bàn chân và cẳng chân được sát khuẩn và che phủ đầy đủ.

Lập kế hoạch đặt chốt: Phẫu thuật viên phải am hiểu giải phẫu của các gân, cấu trúc thần kinh–mạch máu và cơ, cũng như kiểu gãy xương, đồng thời tránh làm cản trở việc cố định trong xương chính thức sau này. Vùng được tô đậm trong hình biểu thị vùng an toàn trên xương chày. Đặt hai chốt Schanz vỏ xương có đường kính khoảng 4,5 mm vào xương chày. Chốt ở xa hơn phải cách vị trí gãy ít nhất 5 cm về phía gần. Khoảng cách giữa hai chốt nên từ 7–8 cm. Thanh nối cần được đặt càng sát xương càng tốt, nhưng không gây chèn ép mô mềm, nhằm nâng cao độ cứng tổng thể của khung cố định.

II. Việc cắm vít vào xương chày

Tạo một đường rạch da nhỏ khoảng 0,5 cm ngay trên mào trước xương chày có thể sờ thấy được. Bóc tách nhẹ các mô mềm xuống đến xương bằng kìm cầm máu hoặc kéo. Khoan trong điều kiện tưới làm mát, sử dụng ống bảo vệ mô mềm. Thân xương chày có hình tam giác, khiến việc đặt vít trở nên khó khăn. Nên khoan ban đầu vuông góc với mặt ngoài trước-trong của xương chày, sau đó điều chỉnh góc khoan để hoàn tất việc cắm vít. Nếu vít đặt quá về phía trong và không nằm trong mặt phẳng nghiêng, khi bệnh nhân nằm trên giường, vít có thể đè lên cẳng chân đối diện, gây tổn thương.

Cắm một vít Schanz đường kính 4,5 mm với cố định xuyên hai vỏ xương. Vít không được xuyên qua vỏ xương chày phía sau.

III. Việc cắm vít vào xương bàn chân

Đặt vít Schanz vào phần giữa thân của xương bàn chân thứ nhất và thứ năm. Việc đưa vít vào từ phía bên ngoài gần phần gốc xương có nguy cơ làm tổn thương nhánh nối của động mạch mu bàn chân. Góc nghiêng của các vít là 45° để tạo thành cấu hình dạng chữ V. Sử dụng vít Schanz đường kính 2,5–3,0 mm, tránh các gân duỗi.

IV. Đưa vít vào xương gót

Đối với gãy xương pilon hoặc gãy xương mắt cá chân rất không ổn định, cần đặt thêm một vít vào xương gót. Đưa một vít Schanz có ren ở phần giữa vào củ xương gót từ phía trong ra ngoài, theo một cung tròn tưởng tượng dọc theo bờ sau của củ xương gót, tránh bó thần kinh – mạch máu bên trong, đồng thời chọn vùng có độ chắc của vỏ xương cao nhất tại bờ sau của củ xương gót.

Lưu ý: Hình này đã được chuyển sang đen trắng.

Khi giữ mắt cá chân ở vị trí trung lập, siết chặt các kẹp thanh nối dưới lực kéo trục và điều chỉnh căn chỉnh. Một khung hình chữ T đơn giản được sử dụng cho các chấn thương tương đối ổn định. Các kẹp nối ống–ống cần được đặt ngoài đường chiếu tia X để việc chụp X-quang trong mổ có thể đánh giá chất lượng việc phục hồi khớp.

Vít xương gót được nối với các vít xương chày theo cấu hình hình chữ V nhằm tạo thành một khung tam giác Delta. Giữ các thanh nối sát xương nhưng vẫn chừa đủ khoảng trống cho phù nề nhằm tránh chèn ép da. Có thể thêm một thanh nối thứ hai để tăng độ cứng vững hơn nữa.

Lưu ý: Hình này đã được chuyển sang đen trắng.

Ghi chú: Không được đặt vít vào trong khớp nhằm tránh nhiễm trùng khớp. Việc đặt kim xuyên xương sên cũng cần được hạn chế tối đa.