Comment poser en toute sécurité un fixateur externe de première étape dans les fractures du pilon

Les fractures complexes du pilon ou les fractures-dislocations de la cheville s’accompagnent souvent de lésions sévères des tissus mous. Lorsqu’elles sont associées à un diabète sucré, à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, à une utilisation prolongée de corticoïdes, etc., l’état des tissus mous est encore plus dégradé. Ces lésions nécessitent généralement une fixation externe de première étape ou une traction squelettique, suivies d’une chirurgie définitive de deuxième étape.

La pose d’un fixateur externe en première étape restaure la rotation, l’alignement et l’application de la cheville. En cas de lésions sévères des tissus mous fermées ou ouvertes, de syndrome des loges ou d’autres affections critiques, il s’agit d’un moyen rapide de protéger les tissus mous. Comme la fixation interne définitive en première étape avait un taux de complications extrêmement élevé, la prise en charge en étapes — portée–scanner–planification : fixateur externe de portée → tomodensitométrie → planification chirurgicale définitive — est devenue l’approche standard pour la grande majorité des fractures du pilon.

S’appuyant sur la littérature étrangère, cet article présente des techniques de pose des broches pour le fixateur externe de portée de la cheville en première étape, à titre de référence pour les chirurgiens orthopédistes.

Étapes chirurgicales

I. Anesthésie, positionnement et planification préopératoire

L’anesthésie peut être générale endotrachéale, un bloc régional ou une anesthésie neuraxiale. Le patient est placé en décubitus dorsal sur une table à fracture afin de faciliter la fluoroscopie antéro-postérieure (AP) et latérale pendant l’intervention. Un coussinet souple est placé sous la jambe lésée, et le membre inférieur controlatéral est abaissé de façon appropriée pour éviter tout chevauchement sur les images fluoroscopiques latérales. Le pied et la jambe inférieure sont entièrement préparés et drapés.

Planification des broches : Le chirurgien doit bien connaître l’anatomie des tendons, des structures neurovasculaires et des muscles, ainsi que le type de fracture, tout en évitant toute interférence avec la fixation interne définitive ultérieure. La zone ombrée sur la figure représente la zone sûre du tibia. Placer deux broches corticales Schanz d’environ 4,5 mm dans le tibia. La broche distale doit se situer à au moins 5 cm proximalement par rapport à la fracture. L’écart entre les broches doit être de 7 à 8 cm. La tige de connexion doit être placée aussi près que possible de l’os, sans comprimer les tissus mous, afin d’améliorer la rigidité globale du cadre.

II. Insertion de la vis tibiale

Pratiquer une incision cutanée de ponction d’environ 0,5 cm au-dessus de la crête tibiale antérieure palpable. Disséquer les tissus mous jusqu’à l’os à l’aide d’un hémostat ou de ciseaux. Percer sous irrigation refroidie en utilisant une gaine de protection des tissus mous. Le diaphyse tibial présente une forme triangulaire, ce qui rend le positionnement des vis délicat. Il est recommandé de percer d’abord perpendiculairement à la corticale antéromédiale tibiale, puis d’ajuster progressivement l’angle de la perceuse afin de finaliser l’insertion de la vis. Si la vis est placée trop médialement et ne se situe pas dans le plan sagittal, elle peut exercer une pression sur la jambe controlatérale lorsque le patient est au lit, entraînant une lésion.

Insérer une vis Schanz de 4,5 mm avec fixation bicorticale. La vis ne doit pas traverser la corticale postérieure tibiale.

III. Insertion de la vis métatarsienne

Insérer les vis Schanz dans la partie médiane des métatarsiens premier et cinquième. L’abord latéral, près de la base, comporte un risque de lésion d’une branche communicante de l’artère dorsale du pied. Angler les vis à 45° afin de former une configuration en V. Utiliser des vis Schanz de 2,5 à 3,0 mm, en évitant les tendons extenseurs.

IV. Insertion de la vis au niveau du calcanéum

En cas de fracture du pilon ou de fracture de la cheville fortement instable, une vis au niveau du calcanéum doit également être placée. Insérer une vis Schanz à filetage central dans le tubérosité calcanéenne, de médial à latéral, en suivant une demi-circonférence imaginaire le long de la bordure postérieure de la tubérosité calcanéenne, tout en évitant le faisceau neurovasculaire médial et en choisissant la zone de résistance corticale maximale située à la bordure postérieure de la tubérosité calcanéenne.

Remarque : Cette figure a été convertie en noir et blanc.

Avec la cheville maintenue en position neutre, resserrer les colliers de la tige de connexion sous traction axiale et correction de l’alignement. Un simple cadre en forme de T est utilisé pour les lésions relativement stables. Les colliers tubulaires doivent être placés en dehors du trajet du faisceau radiographique afin que la fluoroscopie peropératoire puisse évaluer la qualité de la réduction articulaire.

La vis calcanéenne est reliée aux vis tibiales selon une configuration en V afin de former un cadre triangulaire Delta. Maintenir les tiges de connexion proches de l’os tout en laissant un espace pour l’œdème afin d’éviter la compression cutanée. Une deuxième tige de connexion peut être ajoutée pour accroître davantage la rigidité.

Remarque : Cette figure a été convertie en noir et blanc.

Remarque : Les vis ne doivent pas être placées à l’intérieur de l’articulation afin d’éviter toute infection articulaire. Le placement d’une broche au niveau du talus doit également être évité autant que possible.