Hur man säkert placerar en extern fixator i första steget vid pilonfrakturer

Komplexa Pilon-frakturer eller fraktur-dislokationsfrakturer i ankeln åtföljs ofta av allvarliga mjukdelsinjurier. När de kombineras med diabetes mellitus, perifer kärlsjukdom, långvarig kortikosteroidbehandling osv. försämras mjukdelsförhållandena ytterligare. Dessa skador kräver vanligtvis först en initial extern fixation eller skelettraktion, följt av en andra fas med definitiv kirurgi.

Placering av en initial extern fixator återställer ankeln rotation, justering och kontaktyta. För allvarliga slutna/öppna mjukdelsinjurier, kompartmentsyndrom och andra kritiska tillstånd är det ett snabbt sätt att skydda mjukdelarna. Eftersom tidigare initial definitiv intern fixation hade en extremt hög komplikationsfrekvens har stegvis behandling — span–scan–plan : spannande extern fixation → CT → definitiv kirurgisk planering — blivit standardansatsen för den stora majoriteten av Pilon-frakturer.

Med stöd av utländsk litteratur delar denna artikel tekniker för placering av spetsar vid extern fixation av ankeln i första steget, som en referens för ortopediska kirurger.

Kirurgiska steg

I. Anestesi, positionering och preoperativ planering

Anestesin kan vara allmän endotrakell anestesi, regional blockad eller neuraxial anestesi. Patienten placeras i ryggläge på ett frakturbord för att underlätta intraoperativ AP- och lateral fluoroskopi. Ett mjukt kuddunderlag placeras under den skadade underbenet, och det motsatta underbenet sänks lämpligen för att undvika överlappning på laterala fluoroskopibilder. Fot och underben desinficeras fullständigt och draperas.

Stiftplanering: Kirurgen måste vara bekant med anatomin av senor, neurovaskulära strukturer och muskler samt frakturmönstret, samtidigt som man undviker att störa den efterföljande definitiva interna fästningen. Det skuggade området i figuren representerar tibians säkra zon. Placera två kortikala Schanz-stift med en diameter på ca 4,5 mm i tibian. Det distala stiftet ska placeras minst 5 cm proksimalt till frakturen. Stiften ska vara 7–8 cm ifrån varandra. Kopplingsstangen ska placeras så nära benet som möjligt, utan att komprimera mjukdelarna, för att förbättra ramens totala styvhet.

II. Införning av tibialstift

Gör en hudstickincision på cirka 0,5 cm över den kännbara framre tibialkammen. Utför en trubbig dissektion av mjukdelarna ner till benet med en hemostat eller sax. Borra under kyld spolning med hjälp av ett skyddsrör för mjukdelar. Tibiashaften har en triangulär form, vilket gör skruvplaceringen utmanande. Det rekommenderas att först borra vinkelrätt mot den framre mediala tibialkortikalen och sedan justera borrningsvinkeln för att slutföra skruvinsättningen. Om skruven placeras för medialt och inte i sagittalplanet kan den trycka mot den motsatta underbenet när patienten ligger i sängen, vilket kan orsaka skada.

Sätt in en 4,5 mm Schanz-skruv med bikortikal fixering. Skruven får inte tränga igenom den bakre tibialkortikalen.

III. Metatarsalskruvinsättning

Placera Schanz-skruvar i mitten av första och femte metatarsalens skafoid. Införandet från den laterala sidan nära basen medför en risk att skada en kommunikerande gren av arteria dorsalis pedis. Vinkla skruvarna 45° för att skapa en V-formad konfiguration. Använd 2,5–3,0 mm Schanz-skruvar och undvik extensorsehorna.

IV. Införande av kalkaneusskruv

För pilonfrakturer eller mycket instabila ankelbenfrakturer bör även en kalkaneusskruv placeras. Inför en centralskruvad Schanz-skruv i kalkaneustuberositeten från medialt till lateralt, följande en tänkt halvcirkel längs den bakre kanten av kalkaneustuberositeten, undvik den mediala neurovaskulära buntens område och välj det område med störst kortikal styrka vid den bakre kanten av kalkaneustuberositeten.

Obs: Denna bild har konverterats till svartvitt.

Med ankeln i neutral position, dra åt förbindningsstavsklämorna under axial dragning och justering av justeringen. Ett enkelt T-formigt ramverk används för relativt stabila skador. Rör-till-rör-käftar bör placeras utanför röntgenprojektionsbanan så att intraoperativ fluoroskopi kan bedöma kvaliteten på ledreduktionen.

Kalkaneusskruven är ansluten till tibiaskruvarna i en V-form för att bilda en deltaformad triangulär ram. Håll förbindningsstavarna nära benet samtidigt som du lämnar utrymme för svullnad för att undvika hudkompression. En andra förbindningsstav kan läggas till för att ytterligare öka styvheten.

Obs: Denna bild har konverterats till svartvitt.

Obs: Skruvar får inte placeras intraartikulärt för att undvika ledinfektion. Placering av talusnål bör också undvikas så mycket som möjligt.