Cara Memasang Fiksator Eksternal Peringkat Pertama dengan Selamat pada Fraktur Pilon

Fraktur Pilon kompleks atau fraktur-dislokasi pergelangan kaki sering disertai kecederaan tisu lembut yang teruk. Apabila digabungkan dengan diabetes melitus, penyakit vaskular perifer, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, dan sebagainya, keadaan tisu lembut menjadi lebih teruk. Kecederaan ini biasanya memerlukan fiksasi luar peringkat pertama atau tarikan skelet, diikuti pembedahan definitif peringkat kedua.

Pemasangan fiksator luar peringkat pertama memulihkan putaran, susunan, dan hubungan antara tulang pergelangan kaki. Bagi kecederaan tisu lembut tertutup/terbuka yang teruk, sindrom kompartmen, dan keadaan kritikal lain, ia merupakan kaedah pantas untuk melindungi tisu lembut. Oleh kerana fiksasi dalaman definitif peringkat pertama sebelum ini mempunyai kadar komplikasi yang sangat tinggi, rawatan berperingkat — rentang–imbas–rancang : fiksasi luar rentang → CT → perancangan pembedahan definitif — telah menjadi pendekatan piawai bagi kebanyakan besar fraktur Pilon.

Berdasarkan literatur asing, artikel ini berkongsi teknik penempatan pin untuk fiksasi eksternal pergelangan kaki peringkat pertama sebagai rujukan kepada pakar bedah ortopedik.

Langkah Pembedahan

I. Pembiusan, Posisi, dan Perancangan Praoperasi

Pembiusan boleh dilakukan melalui pembiusan umum endotrakeal, blok serantau, atau pembiusan neuraksial. Pesakit diletakkan dalam posisi terlentang di atas meja fraktur untuk memudahkan fluoroskopi AP dan lateral semasa pembedahan. Bantal lembut diletakkan di bawah betis yang cedera, dan anggota bawah bersebelahan diturunkan secara sesuai untuk mengelak tindih pada imej fluoroskopi lateral. Kaki dan betis bawah dibersihkan dan ditutup sepenuhnya.

Perancangan pin: Pakar pembedahan mesti memahami anatomi tendon, struktur neurovaskular dan otot, serta corak fraktur, sambil mengelakkan gangguan terhadap fiksasi dalaman definitif seterusnya. Kawasan berlorek dalam rajah mewakili zon selamat tibia. Letakkan dua skru kortikal Schanz berdiameter kira-kira 4.5 mm pada tibia. Skru distal mesti berada sekurang-kurangnya 5 cm proksimal daripada fraktur. Jarak antara kedua-dua skru ialah 7–8 cm. Rod penyambung harus diletakkan sedekat mungkin dengan tulang tanpa memberi tekanan kepada tisu lembut, bagi meningkatkan kekukuhan keseluruhan rangka.

II. Pemasangan Skru Tibia

Buat insisi tusuk kulit sepanjang kira-kira 0.5 cm di atas kresta tibialis anterior yang dapat diraba. Lakukan diseksi tumpul pada jaringan lembut hingga mencapai tulang menggunakan hemostat atau gunting. Lakukan pengeboran dengan irigasi berpendingin menggunakan selubung pelindung jaringan lembut. Batang tibia berbentuk segitiga, sehingga penempatan skru menjadi sukar. Disyorkan agar pengeboran dilakukan terlebih dahulu secara bersudut tegak lurus terhadap korteks tibialis anteromedial, kemudian sudut pengeboran disesuaikan untuk menyelesaikan pemasangan skru. Jika skru terlalu medial dan tidak berada dalam satah sagital, ia mungkin menekan betis kontralateral apabila pesakit berbaring di katil, menyebabkan kecederaan.

Masukkan skru Schanz berdiameter 4.5 mm dengan fiksasi bikortikal. Skru tidak boleh menembusi korteks tibialis posterior.

III. Pemasangan Skru Metatarsal

Letakkan skru Schanz pada bahagian tengah tulang metatarsal pertama dan kelima. Penyisipan dari sisi lateral berhampiran tapak membawa risiko kecederaan terhadap cabang komunikasi arteri dorsalis pedis. Condongkan skru pada sudut 45° untuk membentuk konfigurasi berbentuk-V. Gunakan skru Schanz berdiameter 2.5–3.0 mm, dengan mengelakkan tendon ekstensor.

IV. Penyisipan Skru Kalkaneus

Bagi fraktur Pilon atau fraktur pergelangan kaki yang sangat tidak stabil, skru kalkaneus juga perlu dipasang. Masukkan skru Schanz berulir di tengah ke dalam tuberositas kalkaneus dari sisi medial ke lateral, mengikut lengkung separa khayalan sepanjang sempadan posterior tuberositas kalkaneus, sambil mengelakkan ikal neurovaskular medial, serta memilih kawasan kekuatan kortikal maksimum di sempadan posterior tuberositas kalkaneus.

Nota: Rajah ini telah ditukar kepada hitam dan putih.

Dengan pergelangan kaki dikekalkan dalam kedudukan neutral, ketatkan pengapit batang penyambung di bawah tarikan aksial dan pembetulan penyelarasan. Rangka berbentuk-T ringkas digunakan untuk kecederaan yang relatif stabil. Pengapit dari tiub ke tiub harus diletakkan di luar laluan unjuran sinar-X supaya fluoroskopi intraoperasi boleh menilai kualiti pengurangan sendi.

Skru kalkaneus disambungkan kepada skru tibial dalam konfigurasi-V untuk membentuk rangka segi tiga Delta. Kekalkan batang penyambung rapat dengan tulang tetapi tinggalkan ruang untuk pembengkakan bagi mengelakkan penekanan kulit. Batang penyambung kedua boleh ditambah untuk meningkatkan kekukuhan lagi.

Nota: Rajah ini telah ditukar kepada hitam dan putih.

Nota: Skru tidak boleh diletakkan di dalam sendi untuk mengelakkan jangkitan sendi. Penempatan pin talus juga harus dielakkan sebanyak mungkin.