วิธีการติดตั้งเครื่องยึดกระดูกภายนอกขั้นตอนแรกอย่างปลอดภัยในกรณีกระดูกข้อเท้าหักแบบพิลอน

การหักแบบพิโลนที่ซับซ้อน หรือการหักพร้อมเคลื่อนของข้อเท้า มักมาพร้อมกับความเสียหายรุนแรงต่อเนื้อเยื่ออ่อน เมื่อเกิดร่วมกับโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลาย หรือการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นเวลานาน เป็นต้น ภาวะของเนื้อเยื่ออ่อนจะยิ่งแย่ลงอีก บาดแผลเหล่านี้มักจำเป็นต้องใช้เครื่องยึดกระดูกภายนอกขั้นตอนแรก หรือการดึงกระดูกผ่านโครงร่าง ตามด้วยการผ่าตัดขั้นสุดท้ายในขั้นตอนที่สอง

การติดตั้งเครื่องยึดกระดูกภายนอกขั้นตอนแรกช่วยคืนการหมุน การจัดแนว และการประชิดของข้อเท้า สำหรับความเสียหายรุนแรงต่อเนื้อเยื่ออ่อนแบบปิดหรือเปิด ภาวะกล้ามเนื้อถูกบีบอัดภายในช่อง (compartment syndrome) และภาวะวิกฤตอื่น ๆ วิธีนี้เป็นวิธีที่รวดเร็วในการปกป้องเนื้อเยื่ออ่อน เนื่องจากการผ่าตัดยึดกระดูกภายในขั้นตอนแรกที่ผ่านมาให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงมาก จึงทำให้แนวทางการรักษาแบบแยกขั้นตอน — สแปน–สแกน–แพลน : เครื่องยึดกระดูกภายนอกแบบสแปน → สแกน CT → การวางแผนผ่าตัดขั้นสุดท้าย — กลายเป็นแนวทางมาตรฐานสำหรับกระดูกหักแบบพิโลนส่วนใหญ่

อ้างอิงจากวรรณกรรมต่างประเทศ บทความนี้นำเสนอเทคนิคการวางหมุดสำหรับการยึดข้อเท้าภายนอกในระยะแรก เพื่อเป็นแนวทางให้ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ

ขั้นตอนการผ่าตัด

ข้อ ๑. การให้ยาสลบ ท่าทางของผู้ป่วย และการวางแผนก่อนผ่าตัด

สามารถใช้ยาสลบแบบทั่วไปผ่านท่อลม ยาสลบเฉพาะที่ หรือยาสลบบริเวณไขสันหลังได้ ผู้ป่วยนอนหงายบนโต๊ะผ่าตัดสำหรับรักษากระดูกหัก เพื่อให้สามารถถ่ายภาพเรเดียโอกราฟแนวหน้า–หลังและด้านข้างระหว่างผ่าตัดได้อย่างสะดวก วางแผ่นรองนุ่มใต้ขาส่วนล่างที่บาดเจ็บ และลดขาอีกข้างลงอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการซ้อนทับกันในภาพเรเดียโอกราฟด้านข้าง พร้อมเตรียมทำความสะอาดและคลุมบริเวณเท้าและขาส่วนล่างทั้งหมดก่อนผ่าตัด

การวางแผนตำแหน่งหมุด: ศัลยแพทย์ต้องมีความคุ้นเคยกับกายวิภาคของเอ็น โครงสร้างประสาทและหลอดเลือด กล้ามเนื้อ รวมทั้งรูปแบบของการหัก ขณะเดียวกันต้องหลีกเลี่ยงการรบกวนการตรึงภายในอย่างถาวรในขั้นตอนต่อไป พื้นที่ที่แรเงาในภาพแสดงโซนปลอดภัยบนกระดูกหน้าแข้ง ให้ใส่สกรูชานซ์ชนิดคอร์ติคัลขนาดประมาณ 4.5 มม. สองตัวลงในกระดูกหน้าแข้ง โดยสกรูส่วนปลายควรอยู่ห่างจากจุดหักขึ้นไปทางด้านโพรクซิมัลไม่น้อยกว่า 5 ซม. และสกรูทั้งสองตัวควรวางห่างกัน 7–8 ซม. ท่อนเชื่อมควรอยู่ใกล้ผิวกระดูกมากที่สุดโดยไม่กดทับเนื้อเยื่ออ่อน เพื่อเพิ่มความแข็งแรงโดยรวมของโครงสร้าง

ข้อ II. การฝังสกรูที่กระดูกหน้าแข้ง

ทำแผลผ่าตัดแบบเจาะผิวหนังขนาดประมาณ 0.5 เซนติเมตร บริเวณสันกระดูกหน้าแข้งที่คลำได้ ใช้คีมห้ามเลือดหรือกรรไกรแยกเนื้อเยื่ออ่อนอย่างไม่รุนแรงจนถึงผิวกระดูก ใช้เครื่องเจาะภายใต้การล้างด้วยน้ำเย็นพร้อมสวมปลอกป้องกันเนื้อเยื่ออ่อน กระดูกหน้าแข้งมีลักษณะเป็นสามเหลี่ยม จึงทำให้การวางตำแหน่งสกรูค่อนข้างยาก แนะนำให้เริ่มเจาะในแนวตั้งฉากกับผิวกระดูกหน้าแข้งด้านหน้า-ด้านในก่อน จากนั้นปรับมุมของเครื่องเจาะเพื่อให้สกรูเข้าที่อย่างสมบูรณ์ หากสกรูอยู่ค่อนข้างด้านในเกินไปและไม่อยู่ในระนาบซากิตตัล อาจกดลงบนขาส่วนล่างฝั่งตรงข้ามขณะผู้ป่วยนอนพักบนเตียง จนก่อให้เกิดการบาดเจ็บ

ใส่สกรูชนิดชานซ์ขนาด 4.5 มิลลิเมตร โดยยึดผ่านกระดูกทั้งสองด้าน (bicortical fixation) โดยสกรูไม่ควรทะลุผ่านผิวกระดูกหน้าแข้งด้านหลัง

III. การใส่สกรูที่กระดูกเท้าส่วนหน้า

ใส่สกรูชานซ์ที่บริเวณกึ่งกลางของกระดูกเมตตาทาซัลข้อที่หนึ่งและข้อที่ห้า ควรสอดสกรูเข้าจากด้านข้างใกล้ฐานกระดูก เนื่องจากการสอดแบบนี้มีความเสี่ยงที่จะทำให้หลอดเลือดดอร์ซาลิส เพดิส (dorsalis pedis) สาขาที่เชื่อมต่อกับโครงสร้างอื่นได้รับบาดเจ็บ มุมการสอดสกรูควรอยู่ที่ 45° เพื่อให้เกิดรูปแบบคล้ายตัววี (V-shaped) ใช้สกรูชานซ์ขนาด 2.5–3.0 มม. โดยหลีกเลี่ยงบริเวณที่มีเอ็นกลุ่มเอ็กซ์เทนเซอร์ผ่าน

IV. การสอดสกรูที่กระดูกแคลแคนีอัส

สำหรับภาวะกระดูกฝ่าเท้าหักแบบพิโลน (Pilon fractures) หรือกระดูกข้อเท้าหักที่ไม่เสถียรรุนแรงมาก จำเป็นต้องสอดสกรูที่กระดูกแคลแคนีอัสด้วย ให้สอดสกรูชานซ์แบบมีเกลียวตลอดตัวเข้าไปที่บริเวณทูเบโรซิตีของกระดูกแคลแคนีอัส จากด้านในออกสู่ด้านนอก โดยให้แนวการสอดตามเส้นโค้งครึ่งวงกลมสมมุติที่ลากขนานไปกับขอบด้านหลังของทูเบโรซิตี พร้อมหลีกเลี่ยงกลุ่มเส้นประสาทและหลอดเลือดด้านใน และเลือกจุดที่มีความแข็งแรงของกระดูกส่วนเปลือก (cortical strength) สูงสุด ซึ่งอยู่ที่ขอบด้านหลังของทูเบโรซิตี

หมายเหตุ: ภาพนี้ได้รับการแปลงเป็นขาว-ดำแล้ว

เมื่อรักษาข้อเท้าให้อยู่ในตำแหน่งเป็นกลาง ให้รัดแคลมป์ของแท่งเชื่อมภายใต้แรงดึงตามแนวแกนและปรับการจัดเรียงให้ถูกต้อง กรอบรูปตัวทีแบบง่ายใช้สำหรับบาดเจ็บที่ค่อนข้างมั่นคง ควรติดตั้งแคลมป์เชื่อมระหว่างท่อด้านนอกเส้นทางการฉายรังสีเอกซ์ เพื่อให้สามารถประเมินคุณภาพของการลดข้อภายในห้องผ่าตัดด้วยเครื่องฟลูออโรสโคปได้

สกรูที่ยึดกระดูกส้นเท้าเชื่อมเข้ากับสกรูที่ยึดกระดูกหน้าแข้งในรูปแบบวี เพื่อสร้างโครงร่างสามเหลี่ยมเดลตา ควรจัดให้แท่งเชื่อมอยู่ใกล้ผิวกระดูกมากที่สุด แต่ยังคงเว้นช่องว่างไว้สำหรับการบวม เพื่อหลีกเลี่ยงการกดทับผิวหนัง สามารถเพิ่มแท่งเชื่อมที่สองเพื่อเพิ่มความแข็งแกร่งให้มากยิ่งขึ้น

หมายเหตุ: ภาพนี้ได้รับการแปลงเป็นขาว-ดำแล้ว

หมายเหตุ: ห้ามวางสกรูลงในบริเวณข้อโดยเด็ดขาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อในข้อ การใส่หมุดที่กระดูกตาลควรหลีกเลี่ยงให้มากที่สุด