Cum se plasează în siguranță un fixator extern de primă etapă în fracturile pilon

Fracturile complexe pilon sau fracturile-dislocări ale gleznei sunt adesea însoțite de leziuni severe ale țesuturilor moi. În combinație cu diabetul zaharat, boala vasculară periferică, utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor etc., starea țesuturilor moi este și mai gravă. Aceste leziuni necesită de obicei fixare externă de primă etapă sau tracțiune scheletală, urmată de intervenția chirurgicală definitivă de a doua etapă.

Plasarea fixatorului extern în prima etapă restabilește rotația, alinierea și apozitia gleznei. În cazul leziunilor severe ale țesuturilor moi, închise sau deschise, al sindromului de compartiment și al altor afecțiuni critice, aceasta reprezintă o metodă rapidă de protejare a țesuturilor moi. Deoarece fixarea internă definitivă în prima etapă anterioară avea o rată extrem de ridicată de complicații, tratamentul în etape — span–scan–plan : fixare externă de tip spanning → tomografie computerizată (CT) → planificare chirurgicală definitivă — a devenit abordarea standard pentru majoritatea fracturilor de tip Pilon.

Făcând apel la literatura străină, acest articol prezintă tehnici de plasare a șuruburilor pentru fixarea externă de tip spanning a gleznei în prima etapă, ca referință pentru chirurgii ortopediști.

Etape chirurgicale

I. Anestezie, poziționare și planificare preoperatorie

Anestezia poate fi generală endotraheală, bloc regional sau anestezie neuraxială. Pacientul este așezat în decubit dorsal pe o masă pentru fracturi, pentru a facilita fluoroscopia intraoperatorie AP și laterală. O pernă moale este plasată sub gambă afectată, iar membrul inferior contralateral este coborât corespunzător pentru a evita suprapunerea în imaginile fluoroscopice laterale. Piciorul și partea inferioară a gambei sunt pregătite complet și acoperite cu draperii.

Planificarea fixării cu șuruburi: Chirurgul trebuie să cunoască anatomia tendonilor, structurilor neurovasculare și a mușchilor, precum și tiparul fracturii, evitând interferența cu fixarea internă definitivă ulterioară. Zona umbrită din figură reprezintă zona sigură a tibiei. Se plasează doi șuruburi corticale Schanz de aproximativ 4,5 mm în tibie. Șurubul distal trebuie să fie situat la cel puțin 5 cm proximal față de fractură. Șuruburile trebuie să fie la o distanță de 7–8 cm unul de celălalt. Tija de conectare trebuie să fie cât mai aproape de os, fără a comprima țesuturile moi, pentru a îmbunătăți rigiditatea generală a cadrelor.

II. Introducerea șurubului tibial

Realizați o incizie cutanată de aproximativ 0,5 cm peste creasta tibială anterioară palpabilă. Disecați blând tecile moi până la os cu un hemostat sau cu o foarfecă. Găuriți sub irigație răcită, folosind o manșetă de protecție a tecilor moi. Diafiza tibiei are formă triunghiulară, ceea ce face plasarea șurubului dificilă. Se recomandă să găuriți mai întâi perpendicular pe cortexul tibial anteromedial, apoi să ajustați unghiul burghiului pentru a finaliza introducerea șurubului. Dacă șurubul este prea medial și nu se află în planul sagital, acesta poate apăsa asupra gambelor contralaterale când pacientul este culcat, provocând leziuni.

Introduceți un șurub Schanz de 4,5 mm cu fixare bicorticală. șurubul nu trebuie să pătrundă cortexul tibial posterior.

III. Introducerea șurubului metatarsian

Introduceți șuruburile Schanz în mijlocul axului primei și celei de-a cincea metatarsiene. Introducerea din partea laterală, în apropierea bazei, prezintă riscul lezării unei ramuri comunicante a arterei dorsalis pedis. Înclinați șuruburile la un unghi de 45° pentru a crea o configurație în formă de V. Utilizați șuruburi Schanz de 2,5–3,0 mm, evitând tendoanele extensoare.

IV. Introducerea șurubului în calcaneu

Pentru fracturile de tip Pilon sau pentru fracturile de gleznă foarte instabile, trebuie plasat și un șurub în calcaneu. Introduceți un șurub Schanz cu filet central în tuberozitatea calcaneană, de la medial spre lateral, urmând o semicerc imaginar de-a lungul marginii posterioare a tuberozității calcaneene, evitând ansamblul neurovascular medial și selectând zona cu cea mai mare rezistență corticală de-a lungul marginii posterioare a tuberozității calcaneene.

Notă: Această figură a fost convertită în nuanțe de gri.

Cu gleznă menținută în poziție neutră, strângeți clemele tijelor de conectare sub tracțiune axială și corecție a alinierii. Se folosește un cadru simplu în formă de T pentru leziuni relativ stabile. Clemele dintre țevi trebuie plasate în afara traiectoriei de proiecție radiografică, astfel încât fluoroscopia intraoperatorie să evalueze calitatea reducției articulare.

Șurubul calcanean este conectat la șuruburile tibiale în configurație V, formând un cadru triunghiular Delta. Mențineți tijele de conectare cât mai aproape de os, lăsând totuși spațiu pentru edem, pentru a evita compresia tegumentară. Se poate adăuga o a doua tijă de conectare pentru a crește în continuare rigiditatea.

Notă: Această figură a fost convertită în nuanțe de gri.

Notă: Șuruburile nu trebuie plasate intraarticular, pentru a evita infecția articulară. Plasarea șurubului talar trebuie, de asemenea, evitată cât mai mult posibil.