Tehnici de fixare a fracturilor colului femural: cele mai recente avansuri în cercetare — o revizuire narativă

Prezentare generală

Fractura colului femural reprezintă o problemă dificilă care necesită, în mod urgent, depășirea sa în practica clinică ortopedică; acest tip de fractură crește în mod semnificativ ratele de dizabilitate și mortalitate ale pacienților. La adulții tineri, fracturile colului femural sunt cauzate, în principal, de traumatisme cu energie ridicată și sunt adesea însoțite de mai multe alte leziuni, făcând din ele un tip de traumatism cu risc ridicat. În schimb, fracturile la pacienții vârstnici sunt, în principal, leziuni cu energie scăzută, apărute pe fondul osteoporozei, dar, datorită suprapunerii bolilor de bază, riscurile de dizabilitate și deces sunt adesea chiar mai mari. În prezent, tratamentul clinic al fracturilor colului femural a ajuns la un consens unitar: tratamentul chirurgical este opțiunea de primă intenție. Opțiunile chirurgicale se împart, în principal, în două categorii majore: fixarea internă și artroplastia. Capul femural are „trei surse principale” de irigație sanguină: ① Peste 70% din irigația sanguină provine din arterele retinaculare, care pornesc din arterele circumflexe medială și laterală a femurului; aceasta este cea mai importantă sursă de irigație sanguină a capului femural. ② Aproximativ 20% provine din artera nutrițională a diafizei femurului. Această arteră pătrunde în cavitatea medulară la nivelul mijlocului diafizei femurului și poate ajunge doar până la colul femural, oferind o cantitate redusă de irigație sanguină și având o contribuție limitată la irigarea capului femural. ③ Aproximativ 5% provine din artera ligamentului rotund, care irigă doar regiunea foveei capului femural și are un rol slab de irigare sanguină la adulți. Gradul de leziune vasculară este strâns legat de gradul de deplasare a fracturii, iar afectarea irigației sanguine crește direct riscul de osteonecroză a capului femural (ONFH). Prin urmare, la alegerea clinică între fixarea internă și artroplastie, este necesară o evaluare completă a unor indicatori precum deplasarea fracturii, deficitele de masă osoasă și vârsta pacientului — toți acești factori pot crește riscul de complicații, cum ar fi eșecul fixării, nesolidarea fracturii sau consolidarea viciată, afectând grav funcția membrului afectat și calitatea vieții pacienților. Fixarea internă este procedura chirurgicală de bază pentru fracturile colului femural. De-a lungul anilor, diverse tehnici de fixare internă au fost dezvoltate și îmbunătățite continuu, atât la nivel național, cât și internațional, având ca scop obținerea unei fixări stabile a fragmentelor fracturii, stimularea vindecării fracturii și restabilirea maximă a funcției membrului afectat. Această revizuire sistematizează diversele strategii de fixare internă pentru fracturile colului femural și oferă o explicație detaliată privind selecția indicațiilor, procedurile principale și direcțiile de dezvoltare de frontieră ale chirurgiei de fixare internă.

01 Strategii de selecție pentru fixarea internă

Înainte de a prezenta diversele proceduri de fixare internă pentru fracturile colului femural, este necesar, în primul rând, să clarificăm indicațiile chirurgicale pentru fixarea internă. Literatura existentă raportează că rata eșecurilor chirurgicale și rata reintervențiilor după fixarea internă a fracturilor colului femural variază între 8 % și 21 %, cu variații individuale semnificative. Prin urmare, înțelegerea completă a diverselor factori de risc care influențează rezultatele fixării interne este esențială pentru luarea deciziilor clinice.

1.1 Deplasarea fracturii și sistemele de clasificare

La stabilirea planului de tratament pentru fracturile colului femural, gradul de deplasare a fracturii reprezintă indicatorul principal de evaluare, deoarece deplasarea poate prezice direct riscul leziunilor vasculare. Deși în prezent există mai multe sisteme de clasificare a fracturilor pentru evaluarea deplasării, niciun sistem unic nu poate ghida în totalitate tratamentul și nici nu poate prezice prognosticul. Cel mai utilizat în practica clinică rămâne clasificarea Garden. Această clasificare a fost propusă în 1961 de chirurgul ortoped britanic Robert Symon Garden. Pe baza deplasării fracturii, integrității fracturii și a relației de aliniere a trabeculelor dintre capul și colul femural, ea împarte fracturile colului femural în patru tipuri. Tipul I și tipul II Garden sunt fracturi nedepășite: tipul I este o fractură incompletă cu impact în valgus; tipul II este o fractură completă fără deplasare. Majoritatea clinicianilor preferă să aleagă fixarea internă pentru astfel de fracturi.

1.2 Unghiul Pauwels (unghiul de înclinare al fracturii)

Unghiul Pauwels este utilizat pentru a descrie înclinarea verticală a liniei de fractură și reprezintă un alt indicator esențial care orientează tratamentul. În funcție de direcția liniei de fractură, clasificarea Pauwels împarte fracturile colului femural în trei grade: gradul I: unghiul Pauwels <30°; gradul II: 30° ≤ unghiul Pauwels ≤50°; gradul III: unghiul Pauwels >50°. În acest sistem de clasificare, cu cât unghiul Pauwels este mai mare (adică cu cât linia de fractură este mai verticală), cu atât capetele fracturate sunt mai susceptibile la forțele de forfecare, stabilitatea este mai redusă și riscul de eșec al fixării interne este semnificativ mai ridicat comparativ cu tipurile de fracturi orizontale. Prin urmare, pentru fracturile colului femural cu un unghi Pauwels mare, trebuie anticipat din timp un prognostic nefavorabil al fixării interne.

1.3 Factori legați de calitatea osului și de vârstă

Deplasarea inițială post-traumatică, luată izolat, nu poate determina în mod complet prognosticul fixării interne: unele fracturi grav deplasate au rezultate bune după fixare internă, în timp ce fracturile ușor deplasate pot, de asemenea, prezenta eșec al fixării interne. Calitatea osului este un alt factor esențial de influență și este strâns corelată cu vârsta pacientului. Deși alte condiții, cum ar fi calitatea reducției, sunt, de asemenea, importante, vârsta înaintată combinată cu osteoporoza severă și cu o rezervă osoasă extrem de scăzută reprezintă un factor de risc independent pentru eșecul fixării interne.

1.4 Înclinarea posterioară a fracturii (unghiul apex-antetrior)

Înclinarea posterioară a fracturii (denumită și angulare apex-anterior) influențează, de asemenea, rezultatele fixării interne. Definiția măsurătorii înclinației posterioare din literatura de specialitate include două tipuri de modificări: angularea posterioară între capul și gâtul femural, respectiv deplasarea posterioară; ambele distrug stabilitatea fracturii și lezează vasele nutriționale care trec prin zona fracturii. Palm et al. au confirmat că o înclinare posterioară ≥20° reprezintă singurul factor de risc independent predictiv pentru reintervenție chirurgicală. Deși clasificarea Garden este ușor de utilizat și a fost aplicată timp îndelungat, prezintă deficiențe evidente: acordul interobservator este foarte scăzut, cu valori kappa de doar 0,03–0,56, ceea ce face dificilă evaluarea precisă a gradului de înclinare posterioară a fracturii. Atunci când se utilizează exclusiv radiografiile AP ale șoldului pentru clasificarea fracturilor ca fiind de tip Garden I sau II (fracturi nedezlocate) și planificarea fixării interne, este necesară o mare prudență; dacă unghiul de înclinare posterioară este semnificativ, acesta trebuie corectat integral în timpul intervenției chirurgicale, iar, în unele cazuri, fixarea internă ar trebui chiar abandonată în favoarea artroplastiei directe.

1.5 Momentul intervenției chirurgicale

Momentul intervenției chirurgicale este un factor important care determină prognosticul fixării interne. În domeniu există un consens general conform căruia intervenția chirurgicală ar trebui efectuată cât mai devreme posibil, reducând teoretic riscul de necroză traumatică a capului femural și de pseudartroză. O analiză meta recentă realizată de Papakostidis et al. a arătat că intervalul dintre momentul leziunii și cel al intervenției chirurgicale de fixare internă pentru fractura colului femural nu a fost asociat statistic cu incidența necrozei capului femural; totuși, efectuarea intervenției la mai mult de 24 de ore după leziune a crescut semnificativ riscul de pseudartroză (raportul de șansă [OR] = 0,33, P < 0,01).

1.6 Metoda de reducere: reducere deschisă versus reducere închisă

Înainte de intervenția chirurgicală, trebuie alesă strategia de reducere: reducerea deschisă sau reducerea închisă. Comparativ cu reducerea închisă, reducerea deschisă permite obținerea mai ușoară a unei reduceri anatomice, dar este mai traumatică și se folosește în principal pentru fracturile cu deplasare marcată. În afară de fixarea internă, fracturile de col femural cu deplasare pot fi tratate și prin artroplastie; prin urmare, în chirurgia clinică de fixare internă, reducerea închisă este utilizată mai frecvent decât cea deschisă. Analizele meta și studiile randomizate controlate recente au confirmat că reducerea deschisă și cea închisă nu prezintă diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de pseudartroză, necroza capului femural sau ratele generale de complicații. Patterson et al., pe baza unui studiu multicentric realizat în 12 centre de traumatologie de nivel I din America de Nord, au subliniat că, la pacienții tineri și de vârstă mijlocie cu fracturi de col femural cu deplasare, reducerea deschisă nu îmbunătățește semnificativ calitatea reducerii, ci, dimpotrivă, crește riscul de reintervenție chirurgicală; prin urmare, reducerea deschisă necesită o controlare strictă a indicațiilor și trebuie aplicată cu prudență.

1.7 Concepte de fixare stabilă în lungime și de compresiune intraoperatorie

Există două concepte fundamentale în fixarea internă a colului femural: fixarea stabilă în lungime și fixarea prin compresiune intraoperatorie. Avantajul fixării stabile în lungime constă în reducerea scurtării femurale postoperatorii; totuși, atunci când fractura este extrem de cominutivă, stabilitatea generală a acestei metode de fixare scade, iar riscurile de nesolidare și de eșec al fixării interne cresc. Studiile aferente au confirmat, de asemenea, o rată mai ridicată de reoperații în astfel de cazuri. Prin urmare, pentru fracturile extrem de cominutive ale colului femural, nu se recomandă utilizarea necontrolată a fixării stabile în lungime.

1.8 Controverse legate de selecția implantelor

Există încă o controversă semnificativă în practica clinică privind alegerea optimă a implanturilor chirurgicale pentru fracturile colului femural. Studii clinice relevante și teste biomecanice continuă să fie publicate, iar implanturile noi și tehnicile de fixare sunt în permanență actualizate. Secțiunea următoare prezintă, pe rând, implanturile actuale de fixare internă utilizate în mod curent și cele mai recente avansuri științifice asociate.

02 Proceduri principale de fixare internă pentru fracturile colului femural

2.1 Surubul dinamic pentru șold (DHS)

Surubul dinamic pentru șold (DHS) este unul dintre cele mai frecvent utilizate sisteme pentru fixarea internă a fracturilor colului femural. Proiectarea de prima generație a fost finalizată de Robert Danis în 1934 și are o lungă istorie de utilizare. Dispozitivul a fost inițial dezvoltat special pentru fixarea stabilă a fracturilor colului femural și a fost ulterior îmbunătățit în mod continuu de cercetători precum Ernst Pohl, Willis L. Pugh și John Charnley, evoluând în sistemul modern DHS de astăzi. În prezent, domeniul său de aplicare nu se mai limitează la fracturile colului femural, ci acoperă fixarea diverselor fracturi ale porțiunii proximale a femurului (Figura 1).

Figura 1. Un bărbat de 51 de ani cu o fractură instabilă a colului femural tratată prin fixare internă cu surub dinamic pentru șold (DHS). Radiografiile preoperatorii: (A) anteroposterioară și (B) laterală ale șoldului evidențiază o fractură deplasată a colului femural; la controlul postoperator de 2 ani, radiografiile (C) anteroposterioară și (D) laterală nu arată complicații.

DHS este un implant esențial în sistemul de instrumente chirurgicale pentru fracturile colului femural și proiectarea sa se bazează pe două principii mecanice majore: împărțirea sarcinii și impactul controlat. În timpul intervenției chirurgicale, un șurub de compresiune este introdus traversând linia fracturii și este combinat cu o placă laterală fixată pe diafiza femurală pentru a obține compresiune axială și a menține stabilitatea fracturii. DHS este deosebit de potrivit pentru fracturile stabile cu deplasare minimă, oferind rate relativ ideale de consolidare a fracturii și recuperare funcțională a membrului afectat. Din punct de vedere clinic, DHS este adesea comparat cu fixarea prin mai multe șuruburi canulate: DHS necesită o disecție mai extinsă a țesuturilor moi și este asociat cu o pierdere de sânge relativ mai mare; totuși, DHS oferă o stabilitate de fixare mai puternică. Deneka et al. au efectuat un studiu biomecanic controlat privind fixarea internă a fracturilor instabile de tip basicervical ale colului femural și au confirmat că rezistența la fixare cu DHS este superioară celei obținute cu mai multe șuruburi canulate. Datele clinice dintr-o analiză sistematică recentă și o meta-analiză realizată de Lim et al. au arătat că, pentru fracturile colului femural de tip Pauwels II și III cu unghi ridicat, rata de pseudoartroză în cazul fixării cu DHS a fost mai mică decât cea observată la fixarea cu mai multe șuruburi canulate (OR = 0,32; interval de încredere de 95 %: 0,11–0,96; P = 0,04), subliniind avantajul terapeutic al DHS în astfel de fracturi. Există diferențe de preferință în alegerea procedurii între medici din regiuni diferite. Printr-un studiu transversal combinat cu analiză de regresie, Bhandari et al. au constatat că chirurgii europeni au tendința să prefere DHS în locul fixării cu mai multe șuruburi canulate mai mult decât chirurgii nord-americani. Atât studiile biomecanice, cât și cele clinice au confirmat că rezistența la fixare cu DHS nu este inferioară, ci chiar superioară celei obținute cu mai multe șuruburi canulate, având avantaje deosebit de evidente în fracturile foarte verticale (tip Pauwels II și III) și în fracturile instabile (tip Garden III și IV).

2.2 Şuruburi canulați multipli (MCS)

Fixarea cu şuruburi canulate reprezintă o alternativă minim invazivă față de DHS și este deosebit de potrivită pentru pacienții tineri și de vârstă mijlocie cu fracturi ale colului femural care au o bună calitate a osului și o deplasare minimă. Procedura se bazează pe fluoroscopie sau pe ghidare prin imagistică intraoperatorie pentru plasarea percutanată a mai multor şuruburi peste capetele fracturii. Şuruburile canulate pot proteja aportul sanguin al capului femural, reduc trauma asociată intervenției chirurgicale și scurtă perioada de recuperare (Figura 2).

Figura 2. Un bărbat de 79 de ani cu fractură de col femural tratat prin fixare internă cu şuruburi canulate multiple (MCS). Radiografii preoperatorii inițiale: (A) în proiecție AP și (B) laterală; radiografii imediat postoperatorii: (C) în proiecție AP și (D) laterală; controlul final la 5 ani după operație: (E) în proiecție AP și (F) laterală.

După ce Garden, Barnes și colegii lor au publicat studii conexe, tehnica cu mai multe șuruburi canulate a devenit foarte populară în anii 1960–1970; până la mijlocul anilor 1980, plasarea paralelă a șuruburilor a devenit treptat standard, deoarece această configurație permite o impacționare moderată la nivelul situsului fracturii. Testele biomecanice efectuate de Selvan et al. au confirmat că aranjamentul triunghiular al șuruburilor oferă o rezistență superioară la eșec comparativ cu alte aranjamente. La începutul secolului XXI, configurațiile paralele și triunghiulare ale șuruburilor au obținut o acceptare globală largă. O analiză meta recentă realizată de Lim a arătat că, în fixarea cu mai multe șuruburi canulate pentru fracturile colului femural, aranjamentul paralel al șuruburilor nu a fost corelat cu lipsa consolidării sau cu apariția necrozei avasculare postoperatorii a capului femural (ONFH). Mai multe studii au utilizat proiectarea asistată de calculator (CAD) pentru a explora traiectoriile optime ale șuruburilor. În 2011, Filipov a propus tehnica de plasare a șuruburilor cu dublă susținere biplanară pentru a obține un sprijin cortical suplimentar. Clinic, se utilizează în mod curent o configurație inversă triunghiulară cu trei șuruburi: primul șurub este plasat în vecinătatea calcarului, al doilea în apropierea cortexului posterior, iar al treilea în apropierea cortexului anterior. Comparativ cu sistemul DHS, șuruburile canulate sunt mai puțin traumatice și provoacă o sângerare intraoperatorie redusă; în unele cazuri, procedura poate fi complet percutanee, fără nicio incizie, ceea ce reduce disecția țesuturilor moi, scurtând durata spitalizării și reducând costul tratamentului. Totuși, în cazul fracturilor deplasate ale colului femural, utilizarea acestei proceduri necesită o selecție strictă a pacienților și o atenție deosebită acordată calității reducției. Kim et al. au efectuat un studiu privind pacienții cu fractură de col femural sub 60 de ani: toate cele 52 de cazuri au fost tratate cu fixare prin mai multe șuruburi canulate, iar toate erau fracturi instabile de tip Garden III sau IV; incidența complicațiilor postoperatorii, cum ar fi necroza capului femural și lipsa consolidării, a fost de 51,5 %; în cazurile cu complicații, înclinarea posterioară a fracturii observată pe radiografiile laterale a fost semnificativ mai mare (16,9° vs. 10,3°, P = 0,026).

2.3 Sistem pentru gâtul femural (FNS)

Sistemul pentru gâtul femural (FNS) este un dispozitiv recent dezvoltat, în ultimii ani, care integrează cele două avantaje mecanice ale compresiei și ale rezistenței la rotație. FNS utilizează o structură compozită șurub-placă pentru a asigura o fixare de mare rezistență; lamela, împreună cu designul șurubului antirotațional, îmbunătățește simultan stabilitatea axială și capacitatea de rezistență la rotație. Comparativ cu DHS, FNS necesită o disecție mai redusă a țesuturilor moi și prezintă un risc mai scăzut de sângerare intraoperatorie; este un sistem de fixare minim invaziv care combină avantajele atât ale DHS, cât și ale șuruburilor canulate multiple. Mai multe studii biomecanice au confirmat că stabilitatea axială și cea rotacională ale FNS sunt comparabile cu cele ale DHS convențional și superioare celor ale șuruburilor canulate multiple. Stoffel et al. au arătat că, în cazul fracturilor instabile intracapsulare ale gâtului femural (în special tip Pauwels III), stabilitatea biomecanică a FNS este echivalentă cu cea a DHS și semnificativ superioară celei a MCS; Moon et al., într-un studiu in vitro privind fracturile deplasate basicervicale ale gâtului femural, au confirmat că, chiar și în cazul fracturilor extracapsulare, performanța de fixare a FNS nu este inferioară celei a DHS. Studiile clinice susțin, de asemenea, avantajele FNS în tratamentul fracturilor gâtului femural la adulți. Patel et al. au inclus 8 studii într-o revizuire sistematică și analiză meta: comparativ cu șuruburile canulate multiple tradiționale, FNS s-a asociat cu rate mai scăzute de complicații postoperatorii și cu o scurtare mai redusă a gâtului femural, precum și cu rate mai bune de consolidare a fracturii și scoruri funcționale superioare ale membrului afectat (toate p < 0,001). Deși rezultatele actuale obținute în teste in vitro și în urmărirea clinică pe termen scurt sunt favorabile, FNS este prezent pe piață de relativ puțin timp și nu dispune de date privind urmărirea pe termen lung; în plus, costul dispozitivului este relativ ridicat, iar eficiența costurilor este insuficientă. Sunt necesare încă mai multe studii pentru a evalua complicațiile potențiale apărute în timpul îndepărtării implantului. Yoon et al. au analizat 43 de cazuri chirurgicale cu FNS, dintre care 5 au implicat îndepărtarea implantului; la 3 pacienți s-a constatat deteriorarea filetului șuruburilor distale de blocare, cu o incidență de 60%.

Figura 3. O femeie de 60 de ani cu o fractură stabilă a colului femural tratată prin fixare internă cu sistemul Femoral Neck System (FNS). Radiografiile preoperatorii în proiecție anteroposterioară și laterală ale șoldului sunt prezentate în (A), respectiv (B); la controlul postoperator la 1 an, radiografiile în proiecție (C) anteroposterioară și (D) laterală nu evidențiază complicații.

2.4 Opțiuni extinse: proceduri modificate de fixare internă și tehnici adjuvante de fixare

Osteotomie valgus intertrohanteriană combinată cu fixare internă

Această procedură este un tratament modificat pentru fracturile instabile ale colului femural, și anume osteotomia valgus intertrohanteriană într-o singură etapă combinată cu fixarea internă a fracturii; este utilizată în principal pentru fracturile instabile de tip Garden III și IV, cu linii de fractură orientate vertical. În timpul aceleiași intervenții chirurgicale ca și inserția implantului, se efectuează osteotomia valgus intertrohanteriană pentru a modifica direcția forțelor mecanice care acționează asupra suprafeței verticale de fractură, reducând astfel riscul complicațiilor frecvente în acest tip de fractură.

Fixare cu placă de sprijin anteromedială

Un alt tip de tehnică adițională de fixare este placa de sprijin anteromedială, care utilizează, în general, o placă de reconstrucție pentru a oferi sprijin medial colului femural. În plus față de fixarea laterală convențională, această procedură adaugă sprijin cu placă la nivelul calcarului, îmbunătățind în mod semnificativ stabilitatea generală; este utilizată, în principal, la pacienții tineri cu rezervă osoasă adecvată. Deși există studii biomecanice și clinice legate de această strategie, aceasta nu este utilizată pe scară largă în practica clinică.

Concluzie

În tratamentul fracturilor colului femural, fixarea internă reprezintă o modalitate terapeutică esențială; deciziile clinice necesită o evaluare atentă și constituie baza întregii strategii terapeutice pentru fracturile colului femural. Procedurile actuale de fixare internă, larg utilizate în practică, includ șuruburile canulate multiple (MCS), șurubul dinamic de șold (DHS) și Sistemul pentru colul femural (FNS). Pe baza testelor biomecanice existente și a dovezilor provenite din cercetarea clinică: la efectuarea fixării interne pentru fracturile instabile ale colului femural, utilizarea șuruburilor canulate multiple necesită o mare prudență, deoarece rezistența la fixare este ușor inferioară celei oferite de șurubul dinamic de șold și de Sistemul pentru colul femural. Ca dispozitiv de fixare de ultimă generație, Sistemul pentru colul femural oferă o rezistență la fixare comparabilă cu cea a șurubului dinamic de șold, dar beneficiază, în același timp, de avantajele minim invazive ale șuruburilor canulate multiple; totuși, trebuie recunoscut obiectiv faptul că datele privind urmărirea pe termen lung pentru acest dispozitiv sunt încă insuficiente.

Referințe:

1.Kim CH, Kim JW. O actualizare recentă privind tehnicile de fixare pentru fracturile colului femural: o revizuire narativă. J Clin Orthop Trauma. 2024 iul. 17;54:102497. doi: 10.1016/j.jcot.2024.102497. Corecție în: J Clin Orthop Trauma. 2026 ian. 08;73:103343. doi: 10.1016/j.jcot.2026.103343. PMID: 39157173; PMCID: PMC11326900.

2.Pearce JCH, Mitchell CJ. Fracturile de șold la adulții tineri. Surgery. 2023;41:200–206.

3.Handoll HH, Parker MJ. Tratament conservator versus tratament operator pentru fracturile de șold la adulți. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000337.